Generalidades. Definición, Diagnóstico y tratamiento.

1. INFECTOLOGÍA
Dr. Carlos Javier Sanchez
Salinas Bustamante Tania
QUINOLONAS Y CASO CLÍNICO

3. 
 Clase de antibióticos que actúan interrumpiendo la replicación de las
moléculas de ADN en la bacteria.
 Estructura común: la 4-oxo-1,4-dihidroquinoleina, de la cual derivan las
quinolonas fluoradas y no fluoradas.
 Núcleo central: 7-pipiperazino-4-quinolona, al que incorporándole uno, dos o
tres átomos de flúor en su molécula, da lugar a las llamadas 4-fluorquinolonas.
GENERALIDADES

4. Las topo-isomerasas son enzimas escenciales en la reproducción
de la célula bacteriana
Topoisomerasa II Mantiene la conformación
(A.D.N. Girasa) helicoidal del A.D.N. Con
giros a la izquierda
Topoisomerasa IV Separa las cadenas de
cromosomas “hijas” de
A.D.N.

5. 
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
 1962: ácido nalidíxico
 1970: comienzan las modificaciones del núcleo de la 4-quinolona
5

6. 
 1978: 2ª generación, fluoroquinolonas (mayor penetración en el interior de
la célula bacteriana y mayor afinidad por la DNA girasa)
 1997: 3ª generación (mayor actividad anti-estafilocócica y más potencia
frente a grampositivos)
Grupos cíclicos
animados en C7Levofloxacino
Norfloxacino
Átomo de
flúor
6

7. 
 1998-1999: 4ª generación (mayor potencia frente a grampositivos y
actividad frente a anaerobios)
Moxifloxacino
Doble anillo derivado
del pirrolidínico en C7
Grupo metoxi
7

8. 
Clasificación
 Por época de aparición y espectro antimicrobiano
 4 generaciones
PRIMERA
GENERACIÓN
Ácido nalidíxico
Ácido oxolónico
Cinoxacino
Rosoxacino
Ácido pipemídico
Ácido piromídico
SEGUNDA
GENERACIÓN
Norfloxacino
Ciprofloxacino
Pefloxacino
Fleroxacino
Ofloxacino
Lomefloxacino
Enoxacino
TERCERA
GENERACIÓN
Tosufloxacino
Levofloxacino
Sparfloxacino
CUARTA
GENERACIÓN
Trovafloxacino
Grepafloxacino
Gatifloxacino
Moxifloxacino
Balofloxacino
Gemifloxacino
Pazufloxacino
8

9. 
 El ácido nalidíxico y la cinoxacina son germicidas de casi
todas las bacterias gramnegativas comunes que causan
infecciones de vías urinarias.
P. aeruginosa es resistente.
 Fluoroquinolonas, son mucho más potentes contra:
E.coli y varias especies de Salmonella, Shigella, Enterobacter,
Campylobacter y Neisseria. [] menor de 0.2 μg/ml.
ESPECTRO ANTIBACTÉRICO

10. 
 Ciprofloxacina (cipro) es más activa que la norfloxacina
(noroxin) contra Pseudomonas aeruginosa, enterococos y
neumococos.
 Estafilococos : ciprofloxacina, ofloxacina (floxin), pefloxacina y
la esparfloxacina, tienen actividad satisfactoria.
 Las fluoroquinolonas inhiben la acción de algunas bacterias
intracelulares.
Comprenden especies de Chlamydia, Mycoplasma, Legionella,
Brucella y Mycobacterium.

11. 
 Quinolonas de tercera generación; se expanden a bacterias
Gram positivas. Estrepctococo, neumococo.
 Quinolonas de cuarta: se expande a bacterias anaerobias
(clostridium y bacteroides).

12.  Las Quinolonas de primera generación tienen una baja difusión
tisular de ahí estén indicadas sólo en urinarias y gastrointestinales.
 A partir de la segunda generación la difusión se concentra en:
Mucosa nasal, epitelio bronquial, aparato digestivo, vesícula biliar,
próstata, hueso, piel, hígado, corazón, pulmones y de forma
significativa en riñón.
 La difusión LCR en dependencia de la lipofília, yendo desde 5-
25% para Ciprofloxacino hasta 90% de la Sparfloxacino.
 Amplia biodisponibilidad VO, yendo desde 70% el Ciprofloxacino
hasta casi un 100% con Ofloxacino, Lomefloxacino, Fleroxacino y
Pefloxacino.
Farmacocinética

13. 
Dosis Vía
Ofloxacina 200-400 mg c/12h Oral
Acido nalidixico 500mg – 1gr c/12h Oral
Norfloxacina 400 mg c/12h Oral
Pefloxacina 400 mg c/12h Oral / IV
Lomefloxacina 400 mg c/24h Monodosis oral
Ciprofloxacina 250-750 mg c/12 h Monodosis oral
Levofloxacina 250-500 mg c/24 h Monodosis oral
Gatifloxacina 400 mg c/24h Monodosis oral
Moxifloxacina 400 mg c/24h Monodosis oral/IV
QUINOLONAS DISPONIBLES

14. 
La excreción es fundamentalmente renal.
 La excreción por riñones predomina en el caso de
ofloxacina, lomefloxacina y cinoxacina.
 Pefloxacina y ácido nalidixico se eliminan por vías
extrarrenales.
METABOLISMO

15. 
 Suelen ser bien toleradas.
 Reacciones adversas más comunes: náusea, molestias
abdominales, cefalea y mareos.
 Infrecuencia: alucinaciones, delirio y convulsiones.
 En niños e ha descrito artralgias . No utilizar en niños o
embarazadas.
 La administración concomitante de un antiinflamatorio no
esteroideo puede potenciar los efectos estimulantes que las
quilonas tienen en el SNC.
Efectos adversos

16. 
 Enfermedades venéreas.
 Infecciones de tubo digestivo y abdomen.
 Infecciones respiratorias. Por su excelente penetración en las
secreciones bronquiales y su acción sobre bacterias Gram negativas.
Sinusitis, otitis.
 Fibrosis quística Neumonia Pseudonomona
 Infecciones de huesos, articulaciones y tejidos blandos.
Osteomielitis
 Infecciones biliares, de piel y tejidos blandos y gastrointestinales
(cólera, diarrea del viajero, fiebre tifoidea).
Aplicaciones terapeúticas

17. E. Coli resistencia < 10 %
Ampicilina
TMP-SMZ
Infecciones Urinarias
Infección Urinaria Aguda no Complicada
E. Coli resistencia > 20%
Ofloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina

18. Infecciones Urinarias
Infección Urinaria Aguda Complicada
Ofloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Aminoglucósidos
Cefalosporinas 3ª
90% - 98%
Curación
Bacteriológica

19. 
INTERACCIONES
 Reducción BD 25-90% por vía oral con medicamentos que contienen Al,
Mg o Ca, o sales de Fe o Zn,
 complejos catión-quinolona que se absorben escasamente .
 Antiácidos,suplementos nutricionales o minerales y
multivitamínicos.
 Deben distanciarse las tomas, o usar cimetidina y ranitidina.
 También reducen su absorción los productos lácteos o bebidas
reforzadas con minerales como leche, yogur, jugo de naranja, por lo tanto,
deben evitarse.
 Probenecid disminuye la aclaración renal de las quinolonas.
19

20. 
 Los AINEs pueden incidir en los efectos estimulantes de las
quinolonas sobre el SNC, llegando a producir crisis convulsivas.
 Admon con warfarina intensifica la acción del anticoagulante por lo
que se recomiendan controles frecuentes con INR.
 Pueden aumentar los niveles séricos de fenitoína y ciclosporina.
 Sinergismo con betalactámicos.
 Además, pueden provocar hipoglucemia y/o hiperglucemia al usarse
con antidiabéticos orales o con insulina.
 Las quinolonas y los análogos de la vitamina A como la tretinoína
 fototoxicidad incrementada.
20

21. 
Alertas y retiradas
 21 de febrero de 2008
 Moxifloxacino (Actira®, Proflox® y Octegra®): riesgo de alteraciones hepáticas y
reacciones cutáneas graves (SSJ y NET).
 17 de noviembre de 1999
 Grepafloxacino (Vaxar® y Grepax®): retirada del mercado por cardiotoxicidad
(prolongación del intervalo QT que puede producir arritmias en Torsade de Pointes).
 15 de junio de 1999
 TROVAN/TROVAN IV® & TURVEL/TURVEL IV®
(Trovafloxacin/Alatrofloxacin): Recommendation to suspend the Marketing
Authorisation in the European Union.
 25 de mayo de 1999
 TROVAN/TROVAN IV® & TURVEL/TURVEL IV®
(Trovafloxacin/Alatrofloxacin): Serious, Severe and Unpredictable Liver Injuries.
 1992
 Temafloxacino (Omniflox®) retirada del mercado americano a los 4 meses de su
comercialización por anemia hemolítica grave y toxicidad renal.
21

23. 
 Femenino que presenta, de forma brusca, dolor en epigastrio
con nauseas y vómitos, e intolerancia oral a la dieta.
 Acude inicialmente a hospital, donde se detecta ictericia,
hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total 3,4 mg/dL), amilasemia
de 3841 U/l, y afectación de la función renal.
 Se realiza ecografía abdominal, que muestra colelitiasis
múltiple sin dilatación de la vía biliar.
 TAC abdomino-pélvico que presenta páncreas edematoso,
con fisura de la grasa peripancreática, y colecciones en
espacios pararrenales anteriores.
 Trasladado a un hospital terciario, ingresa en el Servicio de
Medicina Intensiva.

24. 
Ficha de identificación
 Sexo :Femenino
 Edad : 50 años.
 Estado Civil : casada
 Instrucción : Universidad incompleta
 Profesión : ninguna
 Ocupación : Ama de casa
 Lugar de Nacimiento : Querétaro
 Lugar de Residencia : D.F
 Religión : Católica
 Grupo Sanguíneo : O RH+

25. 
Antecedentes Heredo Familiares
No Refiere
Antecedentes Personales No Patológicos
Paciente vive en casa propia, junto a su esposo; la vivienda es de
materiales perdurables, Cuenta con 2 dormitorios, cocina, baño,
sala, comedor y todos los servicios básicos. Baño y cambio de ropa
diaria. Alimentación buena en calidad y cantidad.Hay presencia de
animales domésticos (un perro) en el interior de la casa.
Antecedentes Patológicos Personales
•Síndrome depresivo en tratamiento con lorazepam
Alcohol, Tabaco, Drogas, Alergias: Negadas

26. 
Antecedentes Gineco-Obstétricos
•Menarca: 13 años
•Ciclos menstruales: irregulares, duración de 4 -5
días. Menopausia: 44 años Vida sexual activa: no
•Estudios ginecológicos: Ninguno

28. 
Tensión arterial 140/70 mm Hg, FC 76 lpm, FR 24 rpm, Sat O2 97%.
Consciente, orientado, bien prefundido e hidratado, taquipnea superficial
sin signos de trabajo respiratorio. Ictericia en piel y mucosas.
CABEZA
 CRANEO: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen
normal. No se palpan prominencias, depresiones o puntos
dolorosos.
Pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color de color negro,
reflejo de acomodación y consensual presente.
 BOCA: MOH, ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amígdalas
rosadas, de tamaño normal, pared faríngea posterior normal.
Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto
Auditivo externo permeable.

29. 
CUELLO
 Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel
concuerda con la del resto del cuerpo, tráquea de ubicación y
forma normal, movimientos activos y pasivos conservados.
Tiroides OA.
TÓRAX.
 Aucultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Auscultación
pulmonar: hipoventilación basal bilateral.
 Abdomen: globuloso, distendido, sin peristaltismo audible.
EXTREMIDADES INFERIORES: sin edemas, pulsos pedios
palpables y simétricos.
 Exploración neurológica: sin hallazgos patológicos.
 No se realiza examen ginecológico ni rectal.

30. 
 ECG: Ritmo sinusal a 75 lpm. Sin hallazgos patológicos.
 Rx de tórax: Elevación de ambos hemidiafragmas.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Creatinina 2,42 mg/dL, urea 52 mg/dL, Na 142 meq/l, Cl 92 meq/l, K 3,5
meq/l, glucosa 195 mg/dL,
Bilirrubina total 7,6 mg/dL(0.31-1), bilirrubina directa 6,2 mg/dL (<0.4),
procalcitonina menor a 0,5 ngr/ml,
PCR 439 mg/L, proteínas totales 6 g/dL,
LDH 1166 U/L.
Hb 13,1 g/dL, Hto 37,6%, plaquetas 144.000/µL, leucocitos 16050/µL con
87% de neutrófilos, INR 1,1, APTT 28 seg.

31. 

32. 
 Se realiza cirugia detecta necrosis glandular masiva que se
extrae, ascitis pancreática con líquido de aspecto necrótico, y
placas de aspecto necrótico en epiplon y raíz de mesocolon.
 Colocación de dos tubos tipo “shump” lavadores en la
zona retropancreática, dejándose el abdomen abierto con
un vacuum.
El día 19 de evolución desarrolla fiebre, con aumento de la PIA
(> 25 cmH2O) y aparición de un síndrome compartimental
intraabdominal con deterioro de la función renal, por lo que se
realiza una cirugía urgente.

33. 
 La función renal se normaliza con la administración de
sueroterapia.
 El dia 30 hay aumento progresivo de la
presión intraabdominal (PIA) hasta 22 cm de agua, ascitis,
persiste la fiebre pese a antibioticoterapia.
 En el postoperatorio inmediato el paciente desarrolla
un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, Fallece 6
hrs después.

34. 
PRE QUIRÚRGICO POST QUIRÚRGICO

35. 
 El cultivo del líquido peritoneal es positivo
para Escherichia Coli.
 Se habia realizado un hemocultivo y urocultivo un dia antes
que dio positivo a Candida albicans.
 En necropcia se detecta un absceso retroperitoneal, que se
cultiva resulta positivo a Klebsiella Oxytoca.

36. 
SEPSIS ABDOMINAL

37. 
 Es la respuesta sistémica a un proceso infeccioso
inicialmente localizado.
 Representa la respuesta inflamatoria peritoneal no específica
del huésped ante la invasión microbiana.
 Se refiere a un espectro de entidades que se conocen como
peritonitis primaria, secundaria y terciaria; también están
incluidos los abscesos intraabdominales.
Sepsis abdominal

38. 
 Infección del líquido peritoneal sin que haya ocurrido
perforación de una víscera.
 Causado por diseminación hematógena a partir de una
fuente extraabdominal o a través de un conducto (como
puede ocurrir con un catéter intraperitoneal), y casi siempre
es responsable un solo patógeno microbiano.
Peritonitis primaria

39. 
 La peritonitis secundaria resulta de la perforación de una
víscera intraabdominal.
 Puesto que el inóculo son los microorganismos presentes en
la luz visceral, casi siempre es una infección polimicrobiana,
con la presencia de microorganismos tanto aerobios como
anaerobios.
Peritonitis secundaria

40. 
 La peritonitis terciaria o persistente ocurre en personas que
sufren una peritonitis secundaria y que no son capaces de
aclarar la infección.
 Subsecuentemente desarrollan superinfección de toda la
cavidad peritoneal.
Peritonitis terciaria

41. 
 La sepsis no complicada, que es la que se presenta en casos
de “gripe” u otras infecciones virales, gastroenteritis, o
absceso dental, es muy frecuente y la sufren millones de
personas cada año.
 La mayoría de ellas no necesitan tratamiento hospitalario.
Tipos de sepsis
No complicada

42. 
 Se acompaña de problemas en uno o más órganos, como el
corazón, los riñones, los pulmones o el hígado.
 Debido a la presencia de problemas en los órganos vitales,
los pacientes con sepsis grave se encuentran generalmente
muy enfermos y es más probable que mueran (30%-35%)
que los enfermos con sepsis no complicada.
Sepsis: grave

43. 
 El shock séptico aparece cuando la sepsis se complica de
una disminución de la presión sanguínea que no responde al
tratamiento usual (administración de fluidos) y conduce a
problemas en uno o más órganos, como se ha descrito antes
 . En esta situación, el organismo no recibe suficiente
cantidad de oxígeno para funcionar apropiadamente
Shock septico

44. 
Monomicrobianas
• Mayor frecuencia en el árbol biliar, en la peritonitis
bacteriana espontánea y en las pancreatitis.
• Patógenos más comunes son bacterias coliformes,
primariamente Escherichia coli, y estreptococos.
Polimicrobianos.
• Peritonitis y los abscesos intraabdominales.
MICROBIOLOGIA
Flora gastrointestinal

46. 
 Fiebre, asociado frecuentemente con escalofríos,
especialmente en las fases más precoces.
 Hipotermia, especialmente si son muy pequeños o ancianos.
 Taquipnea
 Piel caliente, a veces asociada con un rash cutáneo.
 Taquicardia
 Debilidad generalizada.
Síntomas

47. 
 Leucocitosis.
 Dependiendo del organo originalmente afectado.
 Se pueden identificar, utilizando pruebas de laboratorio, la
presencia de bacterias u otros microorganismos en fluidos
biológicos, como la sangre, la orina, o esputo.
OTRAS ALTERACIONES BIOLÓGICAS

48. 
ULTRASONOGRAFÍA.
• Es de uso rutinario para detectar abscesos intraperitoneales, especialmente
pélvicos, retroperitoneales y del cuadrante superior derecho.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TAC).
• Tiene una sensibilidad de 85% a 100% y una especificidad superior a 98%.
• Es inferior a la ultrasonografía en la detección de abscesos pélvicos y en la
etapa temprana de una peritonitis generalizada o localizada.
Diagnostico

49. ANTIBIOTICOTERAPIA