Actualizacion y novedades en el tratamiento antirretroviral basado en guías GESIDA y ruta de eficiencia del SESCAM del año 2014

1. Actualización en el
Tratamiento
Antirretroviral
Sergio Plata Paniagua
Residente 4º Año
Gerencia de Área Integrada de Albacete
05 de Junio de 2014

2. iNDICE
! Epidemiología
! Aspectos virológicos y fisiopatología de la infección por VIH
! TAR de inicio
! Familias de fármacos
! Recomendaciones de GPC: GESIDA y Ruta de eficiencia SESCAM
! Estrategias en pacientes pretratados
! Optimización económica del TAR
! Nuevas estrategias y novedades en el TAR

3. EPIDEMIOLOGÍA

4. Epidemiología mundial
35,3 millones de personas infectadas
África subsahariana persiste como la región más afectada del mundo y, de hecho, el 69.5%
de las nuevas infecciones producidas en 2012 fue esta zona del mundo

5. 4000
3000
2000
1000
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Nuevos diagnósticos en España
Total
Hombres
Mujeres
Fuente: Ministerio de sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Junio 2013)

6. Epidemiología en España
! Tasa global nuevos diagnósticos similar a Europa
! Transmisión principalmente vía sexual (85%)
! Relaciones sexuales no protegidas HSH principal grupo (20-35 años) —> 51% vs.
31% heterosexual
! Inmigrantes suponen 1/3 de nuevos diagnósticos (descendiendo desde 2010)
! Prueba gratuita y confidencial pero…
• 50% diagnósticos tardíos. 30% de infectados desconocen que lo están
• 2007-2012 los diagnósticos tardíos no han disminuido en ninguna categoría de
transmisión

7. Inhibidores de la transcriptasa inversa
Inhibidores de la Integrasa
Inhibidores de la Proteasa
Inhibidores de la Entrada
VIH-1
VIH-2

8. Tratamiento
Antirretroviral

9. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
DE INICIO

10. OBJETIVO TERAPÉUTICO
CARGA VIRAL INDETECTABLE
50 copias/ml
500 CD4+
AUMENTO DEL Nº DE LINFOCITOS CD4

11. Cuándo iniciar TAR
TODOS LOS PACIENTES CON INFECCIÓN VIH*
! Enfermedades B ó C del
CDC (AI)
! Cifra de linfocitos CD4
• < 350 CD4+ (AI)
• 350-500 CD4+ (AII)
• >500 CD4+ (BIII)
! Comorbilidades (AII)
• Nefropatía, VHC, VHB, Edad>55
Guías GESIDA de Tratamiento Antirretroviral en adultos infectados por el VIH (2014)
años, Trastornos neurocognitivos,
neoplasias
! Riesgo de Transmisión
• Gestantes (AI)
• Trasmisión heterosexual (AI)
• Transmisión sexual entre varones
(AIII)

12. Cuándo iniciar TAR
TODOS LOS PACIENTES CON INFECCIÓN VIH*
! Enfermedades B ó C del
CDC (AI)
! Cifra de linfocitos CD4
• < 350 CD4+ (AI)
• 350-500 CD4+ (AII)
• >500 CD4+ (BIII)
! Comorbilidades (AII)
• Nefropatía, VHC, VHB, Edad>55
Guías GESIDA de Tratamiento Antirretroviral en adultos infectados por el VIH (2014)
años, Trastornos neurocognitivos,
neoplasias
! Riesgo de Transmisión
• Gestantes (AI)
• Trasmisión heterosexual (AI)
• Transmisión sexual entre varones
(AIII)

14. INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
! Emtricitabina
! Tenofovir
! Lamivudina
! Abacavir
! Zidovudina
! Estavudina
! Didanosina
! Efavirenz
! Rilpivirina
! Etravirina
! Nevirapina
Análogos de Nucleósidos
No Análogos de Nucleósidos

15. ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

17. ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
! HEAT: No inferioridad TDF/FTC vs. 3TC/ABC combinados con
LPV/r a las 48 y 96 semanas con CV>100000 cp/ml y CD4< 50
céls.
! ACTG5202: Mayor eficacia de TDF/FTC vs. 3TC/ABC + EFV ó
ATV/r en pacientes con CV >100000 cp/ml. No inferiores en
CV<100000 cp/ml.↑Excreción beta-2-microglobulina y RBP:
Precaución en IR
! ASSERT: Mayor eficacia de TDF/FTC vs. 3TC/ABC + EFV. 48
semanas 71% de pacientes con Truvada vs. 59% Kivexa
alcanzaron CV<50 cp/ml

19. RECOMENDACIONES: ITIAN
1. 3TC/ABC Ó FTC/TDF COFORMULADO (AI)
2. FTC/TDF: PRECAUCIÓN EN INSUFICIENCIA RENAL
3. ABC/3TC: PRECAUCIÓN >100000 cp/ml SI COMBINADO
CON ITINN Ó IP/r (Distinto de LPV/r)
4. ABC: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD.
FARMACOGENÉTICA HLA-B*5701

20. TERCER
FÁRMACO

22. NO ANÁLOGOS DE
NUCLEÓSIDOS: EVIDENCIA
ACTG5202: Actividad antiviral de
EFV y ATV/r, asociados a AN
(TDF/FTC ó ABC/3TC), es similar,
siendo más segura la utilización
T D F + F T C c omo a n á l o g o
preferente
ECHO y THRIVE: N o
inferioridad de RPV frente a
E F V < 1 0 0 0 0 0 c p / m l .
>100000 superioridad de EFV
ACTG5142: Eficacia y seguridad de LPV/r+2 AN ó
EFV+ 2 AN ó LPV/r+EFV. Superioridad de EFV+2
AN

23. RECOMENDACIONES ITINAN
! EFV/FTC/TDF OPCIÓN PREFERENTE (AI)
! RPV/FTC/TDF OPCIÓN PREFERENTE <100000 cp/ml
! NVP NO HA DEMOSTRADO NO INFERIORIDAD FRENTE EFV
• Evitar en ♀ >250 CD4 y en ♂ >400 CD4 (AII)
• Precaución exantema y hepatotoxicidad
! EFV+ 3TC/ABC DEBE EVITARSE >100000 cp/ml (BI)
! EFV ⛔️ 1º TRIMESTRE EMBARAZO

24. MAREOS
NERVIOSISMO
SUEÑOS VÍVIDOS
PESADILLAS
INSOMNIO
EFECTOS ADVERSOS NEUROPSIQUIÁTRICOS

25. Inhibidores de la Proteasa
! Principales problemas:
! Interacciones
! Efectos adversos metabolismo (hiperlipidemia, hiperbilirrubinemia, lipodistrofia)
! Pautas con mayor número de comprimidos
! ARTEMIS: NO-inferioridad de DRV/r vs. LPV/r ambos combinados con TDF/FTC 48
semanas. 96 semanas superioridad de DRV vs. LPV
! CASTLE: No-Inferioridad de ATV/r vs. LPV/r combinados con TDF/FTC (a las 48 y 96
semanas)
! Biterapia????

26. Inhibidores de la Proteasa
! Principales problemas:
! Interacciones
! Efectos adversos metabolismo (hiperlipidemia, hiperbilirrubinemia, lipodistrofia)
! Pautas con mayor número de comprimidos
! ARTEMIS: NO-inferioridad de DRV/r vs. LPV/r ambos combinados con TDF/FTC 48
semanas. 96 semanas superioridad de DRV vs. LPV
! CASTLE: No-Inferioridad de ATV/r vs. LPV/r combinados con TDF/FTC (a las 48 y 96
semanas)
! Biterapia????
At a z a n a v i r , Da r u n a v i r ,
Lopinavir, Fosamprenavir,
Saquinavir y Tipranavir.
Todos potenciados con
Ritonavir

27. Recomendaciones IP
! IP preferentes: ATV/r y DRV/r en pauta QD combinados con TDF/
FTC (AI)
! ABC/3TC también preferente <100000 cp/ml (AI)
! Regímenes alternativos:
! LPV/r BID + TDF/FTC ó ABC/3TC
! Biterapia: LPV/r+ 3TC ó LPV/r+RAL
! Estudios en pacientes con CV muy baja

28. And the oscar goes to…

29. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
And the oscar goes to…

30. Inhibidores de la Integrasa
! STARMRK 1 y 2. NO-inferioridad de RAL BID vs. EFV combinado
con TDF/FTC A LOS 3 años pero SUPERIORIDAD a partir del 4º año
! Mayor rapidez en la supresión virológica
! GS-US-236-0102: EFV/TDF/FTC vs EVG/COBI/TDF/FTC. No
inferioridad.
! SINGLE: EFV/TDF/FTC vs DTG + ABC/3TC. SUPERIORIDAD de DTG
frente EFV.
! Interrupción debido a EA: 2% (DTG) vs 10% (EFV)

31. Inhibidores de la Integrasa
! STARMRK 1 y 2. NO-inferioridad de RAL BID vs. EFV combinado
con TDF/FTC A LOS 3 años pero SUPERIORIDAD a partir del 4º año
Raltegravir,
Elvitegravir/
! Mayor rapidez en la supresión virológica
COBI y
Dolutegravir
! GS-US-236-0102: EFV/TDF/FTC vs EVG/COBI/TDF/FTC. No
inferioridad.
! SINGLE: EFV/TDF/FTC vs DTG + ABC/3TC. SUPERIORIDAD de DTG
frente EFV.
! Interrupción debido a EA: 2% (DTG) vs 10% (EFV)

32. Recomendaciones InInt
! Raltegravir BID puede utilizarse en pacientes naïve
combinado con TRUVADA ó KIVEXA (AI)
! La combinación EVG/COBI/TDF/FTC es segura y eficaz en
pacientes naïve con un FG>70 ml/min y >200 CD4
! DTG+ KIVEXA ha demostrado SUPERIORIDAD frente a
ATRIPLA

34. ESTRATEGIAS DE CAMBIO DE TAR

35. Modificación del TAR:
Indicaciones
! Grave riesgo de presentar efecto adverso grave o irrecuperable
manteniendo el TAR (Lipodistrofia)
! Desarrollo de efectos secundarios graves (Toxicidad renal,
osteoporosis por TDF) ó que dificultan la toma de medicación o
empeoran calidad de vida (efectos SNC por EFV ó diarrea por IP)
! Manejo de interacciones
! Deseo gestacional
! Mejora de la adherencia: Simplificación

37. Estrategias de simplificación
recomendadas
1. Cambio de IP/r ➠ ATV ó NN ó RAL (garantizando actividad de los 2 AN)
• Prevenir o mejorar adherencia (simplificar)
• Mejorar anomalías metabólicas
2. Pauta compleja en pacientes experimentados
• Sustitución de fcos de dificil admón.
• Escasa actividad (Multirresistencia)
• Adición de fcos más activos
3. Cambio de AN BID a QD (evitar toxicidad)
4. Cambio a fármaco de la misma familia por RAM
5. Evitar cambio a fármacos de baja barrera genética si los 2 AN son comprometidos
6. Monoterapia

38. Estrategias de simplificación
NO recomendadas
1. Tratamiento intermitente, interrupciones de
tratamiento secuenciales o prolongadas
2. Simplificación con doble terapia (AN + NN,
AN+ IP, AN + RAL ó 2 AN)
3. Simplificación con triple terapia de AN

39. Optimización económica del TAR

40. Eficiencia de pautas de inicio
En pautas con igual eficacia ➠ Pauta de menor coste
! Se recomienda un NN antes que un IP antes que RAL
• Menor nº de comprimidos
• Menor coste
• Adecuada relación coste-eficacia y coste-efectividad
! CV > 100000 cp/ml ➠ EFV
• Excepto embarazo, ptes que realicen tareas peligrosas y problemas SNC
! En ptes con CV<100000 cp/ml ➠ ABC/3TC
• Si HLA-B5707 negativo y va acompañado de RAL, EFV ó ATV/r
! IP de elección ATV/r y DRV/r priorizando el de menor coste

41. Eficiencia de pautas de
rescate
! Cambios por toxicidad
• Valorar cambio a Nevirapina (Si hepatopatía ➠ Rilpivirina, etravirina ó IP/r)
! Simplificación: Nunca a costa de la eficacia
! Monoterapia: DRV/r (QD) ó LPV/r BID. No evidencia para recomendar cambio proactivo.
• Ausencia de hepatitis
• CV < 50 cp/ml durante al menos 6 meses
• Ausencia de mutaciones al gen de la protejas
• Buena adherencia al TAR
! Terapia de mantenimiento con ATV/r + 3TC en ptes con CV< 50 cp/ml
• Estudio SALT y De Luca A: A las 96 semanas los pacientes continúan con CV ind (40 pacientes)

42. Simplificación: QD vs BID
• Parienti et al.: Pautas QD mejoran adherencia respecto a pautas
BID
• Nachega et al: Metaanálisis con idéntica conclusión.
• No significación estadística si se enfrentan pautas QD con
diferente número de comprimidos

43. Que fue de….
! Maraviroc
! Etravirina
! Enfuvirtide

44. NOVEDADES EN EL TAR

46. 1800
900
450
0
1350
Nuevos diagnósticos por categoría de
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Transmisión
HSM
Heterosexual
UDI
Fuente: Ministerio de sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Junio 2013)

50. A5257: Efficacy and Tolerability of
Atazanavir, Raltegravir, or Darunavir
with FTC/TDF
! Estudio aleatorizado 1:1:1 estratificado > y <100000 cp/ml
a recibir RAL, ATV/r ó DRV/r combinados con TDF/FTC
! Objetivos primarios:
• Tiempo hasta la discontinuación por toxicidad
• Tiempo hasta el fallo virológico
! 1809 pacientes. Caracteristicas basales de los 3 brazos
similares

51. Incidencia acumulada de fallo virológico

52. Incidencia acumulada en fallo tolerabilidad

53. Incidencia acumulada de fallo virológico y tolerabilidadad

54. Proporción de pacientes con CV<50 cp/ml

55. Conclusiones A5257
! ATV/r, DRV/r y RAL + TDF/FTC son equivalentes en
cuanto a eficacia virológica
! ATV/r es peor tolerado que DRV/R y RAL
! RAL es superior a regímenes con IP/r
! DRV/r se asocia con menor incremento de CD4 (sin
significación estadística)

56. First-Line Raltegravir (RAL) + Darunavir/
Ritonavir (DRV/r) is Non-inferior to
Tenofovir/Emtricitabine (TDF/FTC) + DRV/r
! Objetivo primario: Tiempo hasta el fracaso virológico e inmunológico
! Objetivo secundario: Seguridad, cambios en CD4
! Conclusiones:
• RAL+DRV/r fue mejor tolerado que Truvada+ DRV/r en pacientes
naïve
• En el subgrupo de pacientes con CD4<200 RAL+DRV/r fue inferior
! RAL + DRV/r resulta una opción alternativa de inicio particularmente en
pacientes CD4>200

57. Simplification of PI + RTV + FTC/TDF to E/C/F/TDF
Maintains HIV Suppression and is Well-Tolerated
! 48 semanas de seguimiento
! Pacientes que reciben IP/r+ TDF/FTC se aleatorizan a recibir Stribild o continuar
con el esquema anterior
! Conclusiones:
• El cambio a Stribild fue no inferior en cuanto al mantenimiento de la supresión
virológica a la semana 48
• Stribild obtuvo mayores tasas de supresión virológica
• No se observaron resistencias
• Menor tasa de discontinuaciones por EA y mejor perfil lipídico

58. HIV transmission risk through condomless
sex if the HIV positive partner is on
suppressive ART: PARTNER study
! Estudio observacional de parejas serodiscordantes en las que el compañero
sexual con HIV+ está en supresión virológica con TAR
! Objetivo: Evaluar el riesgo de transmisión sexual entre parejas (HTS y HMS)
cuando utilizan sexo sin protección
! 1110 parejas estudiadas en 75 países europeos
! Conclusiones:
• De las 894 parejas estudiadas la tasa de infecciones después de practicar sexo
sin preservativo fue de 0%, a pesar de un significativo número de actos
sexuales
• Estudio continua hasta 2017 en el subgrupo de MSM

59. Any Questions?