Este documento proporciona recomendaciones actualizadas para el tratamiento antirretroviral de adultos infectados por el VIH. Resume los principios generales del tratamiento antirretroviral, los parámetros para guiar el tratamiento como la carga viral, el recuento de CD4 y la respuesta clínica del paciente, e indica cuándo iniciar el tratamiento dependiendo del recuento de CD4 y la presencia de comorbilidades. Además, discute los diferentes componentes del tratamiento antirretroviral como los inhibidores de la transcriptasa inversa

1. VIH parte II:VIH parte II:
TratamientoTratamiento

2. Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al
tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana
(Actualización enero 2010)
Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la infecc
, realizadas por el grupo de expertos de la
Sociedad Internacional del Sida,

3. Principios generales del TARVPrincipios generales del TARV
1. Se basa en combinaciones de 3 fármacos -3 fármacos -RRetrasa la progresión
clínica (morbilidad e ingresos hospitalarios), reduce los costes y aumenta
la supervivencia.
3. La situación clínica, CD4 y la CVPsituación clínica, CD4 y la CVP  elementos básicos para
establecer decisiones terapéuticas y monitorizar la efectividad
2. Objetivo: reducir la CVPreducir la CVP por debajo de los límites de detección (<50
copias/mL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible.
4. Actualmente es posible la restauración del sistema inmunerestauración del sistema inmune
cuanti/cualitativa mente (indep. de la inmunodepresión inicial.)

4. PARAMETROS PARA GUIAR ELPARAMETROS PARA GUIAR EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALTRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Carga viral (respuesta virológica)Carga viral (respuesta virológica)
Número de linfocitos CD4+ (respuesta inmunológica)Número de linfocitos CD4+ (respuesta inmunológica)
Respuesta clínica del pacienteRespuesta clínica del paciente

5. Carga viral (respuesta virológica):Carga viral (respuesta virológica):
• Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
• A las 4 sem de inicio TARV determinación de CVP :
•comprobar que existe respuesta virológica
•medida indirecta de la adherencia.
Posteriormente cada 3-6 meses.
• Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son :
• Respuesta virológica completaRespuesta virológica completa:: CVP < 50/20 copias/mL a las 16-24 sem.
• Fracaso virológicoFracaso virológico::
- CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV.
-Tras alcanzar una CVP indetectable (< 50 copias/mL), VUELVE a ser detectable
en 2 determinaciones consecutivas
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

6. Número de linfocitos CD4+Número de linfocitos CD4+
(respuesta inmunológica):(respuesta inmunológica):
 Parámetro más importante para decidir el inicioinicio del TARV
 Factor pronóstico de progresión clínica, mortalidad y beneficio del TARV
más importante que la CVP. (medir en la 1ª visita)
 Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomáticos.
Siempre 2ª det. antes de tomar decisiones terapéuticas.
Respuesta inmunológica adecuada: En general se admite que durante el 1ª
año debería existir un aumento como mínimo de 50-100 linfocitos CD4/µl.
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

7. Respuesta clínica del paciente:Respuesta clínica del paciente:
• Control clínico a las 4 semanas de iniciar el TARV y posteriormente
cada 3 meses.
• No existen estudios que det la periodicidad necesaria. La mayoría de
clínicos realizan controles en pacientes estables cada 3-6 meses
• Los controles biológicos (CVP, linfocitos CD4) se efectuarán con la
misma periodicidad que los controles clínicos.
PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

8. Exploraciones complementarias en la valoración yExploraciones complementarias en la valoración y
seguimiento de los pacientes con infección por el VIHseguimiento de los pacientes con infección por el VIH

9. Situaciones clínicas específicasSituaciones clínicas específicas Grado deGrado de
recomendaciónrecomendación
infección SINTOMATICA (eventos b o c)infección SINTOMATICA (eventos b o c) AIa
Embarazadas AIa
VIH-1 ARN> 100.000 copias/mL (carga viral) AIIa
Rápido descenso del recuento celular,
CD4> 100/µL por año
AIIa
Coinfección hepatitis B o C activa BIIa, AIIa
Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa
HIV asociado a nefropatía BIIa
Infección primaria HIV sintomática BIIa
Riesgo de transmisión secundaria alto BIIa
CUANDO INICIAR TARV??CUANDO INICIAR TARV??
Debe basarse en: los síntomas,los síntomas, CD4CD4 y la CVP.y la CVP.
Se recomienda el TARV independientemente de CD4:SOLO

10. CUANDO INICIAR TARV??CUANDO INICIAR TARV??
Si la infección es asintomáticainfección es asintomática el inicio del TARV se basa en el número
de CD4, la CVP o en det comorbilidades del paciente:
􀂃 Si CD4 <350 células/μLSi CD4 <350 células/μL  INICIAR el TARV (nivel B)
􀂃 Si CD4 entre 350 y 500 células/μLSi CD4 entre 350 y 500 células/μL  INICIAR TARV en los
pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepática, VHC, VHB con indicación de
tratamiento, CVP >105 copias/mL, proporción de CD4 <14%, edad >55 años, riesgo
ECV y nefropatía VIH) (nivel B).
􀂃 Si CD4> 500 células/μLSi CD4> 500 células/μL DIFERIR TARV en general. Sin embargo
debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores.

11. Indicaciones de tratamiento antirretroviral en
pacientes asintomáticos
Linfocitos CD4
Nivel
evidencia
< 200 Recomendar siempre A
200 - 350 Recomendar en la mayoría de ocasiones * B
350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones ** C
> 500 Diferir en términos generales B
*Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo más próximas a 350 células/µL. En los
pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 células/µL se podría diferir si los linfocitos CD4 se
mantienen de manera estable en una cifra próxima a 350 células/µL y la CVP es baja (inferior a
20.000 copias/mL)
**CVP > 100000 copias/ml; proporción de CD4 < 14%; cirrosis hepática, hepatitis B con indicación
de tratamiento; hepatitis C crónica
¿Iniciar o diferir?¿Iniciar o diferir?

12. La recomendación de NO iniciar cuando CD4>350 se debe:
• temor a los efectos 2ºs,
• dificultades de adherencia
• riesgo de desarrollo de resistencias.
• imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta
inmunoespecífica.
CUANDO INICIAR TARV??CUANDO INICIAR TARV??
ha reabierto el debateha reabierto el debate recomendaciones menosrecomendaciones menos
restrictivas para iniciar el tratamiento.restrictivas para iniciar el tratamiento.
la mejoría gradual de las pautas de inicio (tolerancia y simplicidad)la mejoría gradual de las pautas de inicio (tolerancia y simplicidad)
la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la salud,la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la salud,
Mayores opciones de rescate tras un fracaso virológicoMayores opciones de rescate tras un fracaso virológico
Sin embargo…Sin embargo…

13. existe una relación progresiva entre la
inmunodeficiencia y el riesgo de muerte
y/o progresión a sida.
La evidencia más reciente : el riesgo de muerte y/o progresión a sida podría
ser MENOR en los pacientes que empiezan TARV>350 CD4/μL.
La evidencia más reciente : el riesgo de muerte y/o progresión a sida podría
ser MENOR en los pacientes que empiezan TARV>350 CD4/μL.
A pesar de las consideraciones previas…
• Valorar el inicio del TARV siempre individualmente.
• Confirmar la cifra de CD4 y de CVP.
• Preparar al paciente, ofertar las distintas opciones, adaptar el esquema
terapéutico al estilo de vida, comorbilidades,
posibles interacciones
• Valorar el riesgo de mala adherencia.
estudios de cohorte

14. En caso de infección aguda…
En general, no se recomienda iniciarno se recomienda iniciar TARV.
Solamente con manifestaciones clínicas graves o duración prolongada de los
síntomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
las pautas recomendadas son las mismas que en la infecciónlas pautas recomendadas son las mismas que en la infección
crónica.crónica.
• Prueba de resistencias al diagnóstico de la infección aguda (se vaya a iniciar
TARV o no).
• Si no se dispone del estudio de resistencias, comenzar con una pauta
basada en un IP/r.
En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios de TARVEn los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios de TARV
a partir de los 6 meses, cuando ya la infección es crónicaa partir de los 6 meses, cuando ya la infección es crónica

15. Resistencia del VIH a fármacos antirretrovirales
genotípicas: cambios específicos en los genomas de las enz diana de fármacos
fenotípicas: la respuesta de la población viral mayoritaria a concentraciones
crecientes de los distintos fármacos.
Plataforma de Resistencias de la Red
Española de Investigación en Sida (RIS).
Recogida de información sobre mutaciones de resistencia en
pacientes en fracaso virológico atendidos en diferentes
centros hospitalarios españoles integrados.
Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca incluso en
presencia de concentraciones terapéuticas de fármacos

16. Indicaciones de las pruebas de resistencia en la
práctica clínica
• En el momento del diagnóstico de la infección por VIH
• Inicio del TARV
• Mujeres embarazadas
• En cada fracaso del TARV
• Profilaxis post exposición‐

17. Tratamiento Antirretroviral: TARVTratamiento Antirretroviral: TARV

18. Tratamiento Antiretroviral: TARVTratamiento Antiretroviral: TARV
ITIANITIAN
ITINANITINAN
I PROTEASAI PROTEASA
I INTEGRASAI INTEGRASA
I DE LA FUSIONI DE LA FUSION

19. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)

20. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN):
RecomendacionesRecomendaciones
pacientes con RCV elevado
(incrementa el riesgo de paceder IAM.)
pacientes con CVP elevadas
(>100.000 copias/mL)
excepto
Las combinaciones de ITIAN de elección para regímenes de inicio son:
• Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
• Abacavir+lamivudinaAbacavir+lamivudina
(o emtricitabina).(o emtricitabina).
- Tener en cuenta características del fármaco, situación clínica y
preferencias del paciente.
-Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia virológica e inmunológica
pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IP/r ó NN.

21. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NOINHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEÓSIDOS (ITINAN)NUCLEÓSIDOS (ITINAN)

22. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEÓSIDOS (ITINAN)
-eficaciaeficacia en pac con CVP >100000 cop/mL o muy inmunodeprimidos
(50 100CD4/μL)‐
-Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfáticotejido linfático de forma
≈ a regímenes con IP.
- Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad)
- Uso en coformulación con TDF+FTCTDF+FTC en un único
comprimido de admon c/24h.
EfavirenzEfavirenz número de estudios y experiencianúmero de estudios y experiencia

23. NEVIRAPINANEVIRAPINA precaución en pac con hepatopatía crónica y
transaminasas elevadas (Eventos hepáticos graves durante las primeras
semanas de tto)
Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento de
CD4 >250 células/μL y en varones con recuento de CD4 >400 células/μL
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO
NUCLEÓSIDOS (ITINAN)
MetadonaMetadona tanto EFV como NVP inducen su
metabolismo y producen Síndrome de abstinencia.
Cuidado!

24. INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA

25. INHIBIDORES DE LA PROTEASAINHIBIDORES DE LA PROTEASA

26. Se recomienda el uso habitual de IP/r como primer TARV.
INHIBIDORESINHIBIDORES DE LA PROTEASA:DE LA PROTEASA:
NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el
metabolismo del segundo IP mejorando su perfil fcocinético,
reduciendo el riesgo de resistencias.
Inconveniente  Potencial toxicidad.
DRV/r y ATV/r han demostrado eficacia y nº ef adversos
(nivel A).
IP potenciado: coadministración de un IP con dosis reducidas de
RTV. se reduce el número de comprimidos, la frecuencia de dosis y las
restricciones dietéticas lo que favorece la adherencia.
IP potenciado: coadministración de un IP con dosis reducidas de
RTV. se reduce el número de comprimidos, la frecuencia de dosis y las
restricciones dietéticas lo que favorece la adherencia.

27. INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Actúan alterando las moléculas de la integrasa viral y éstas ya no pueden
unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular.

28. INHIBIDORES DE LA INTEGRASAINHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Sólo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea
posible un tratamiento con NN o IP  ELEVADO PRECIOELEVADO PRECIO
Aprobado por la EMEA para su uso en el
tratamiento de pacientes con infección por
VIH, con o sin experiencia previa a ARV
y resistencia a otras familias

29. INHIBIDORES DE LA FUSIÓNINHIBIDORES DE LA FUSIÓN

30. Antagonistas del correceptor CCR5: MARAVIROC
Actúa bloqueando la entrada del VIH en la célula diana.
NO está aprobado por la EMEA para su uso en pacientes
sin tratamiento previo.
Sólo como tto de inicio en pacientes con virus R5 trópico ySólo como tto de inicio en pacientes con virus R5 trópico y
cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP.cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP.
estudio
MERIT.
Activos solamente si el
virus tiene tropismo R5.

31. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTOEFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL: recomendacionesANTIRRETROVIRAL: recomendaciones
•Monitorizar tolerancia y R.adv agudas en 2 4 semanas.‐
(espec. pacientes con comorbilidades)
•Evitar fármacos que puedan reagudizar o empeorar enfermedades
preexistentes
•Glucemia y lípidos plasm. (Col total, LDL y TGC) en cada visita de
control
•Calcular RCV en 1ªvisita, inicio del TARV y 1vez al año
•Evitar Tto con análogos de timidina siempre que sea posible,
particularmente ante la aparición de lipoatrofia

32. •Estudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o Cockroft‐
Gault) en 1ªvisita. Desp. c/6 o 12 meses según FR nefrotoxicidad
•En pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas las
revisiones en especial con TDF
•Si el FG<50 mL/min o hay proteinuria manifiesta:
no TDF (EXCEPTO otra opción disponible, ajustando la dosis) ni IDV
ajustar las dosis de AN excepto ABC
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTOEFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL: recomendacionesANTIRRETROVIRAL: recomendaciones

33. Familia Toxicidad Prevalencia Clínica
ITIAN
Toxicidad
mitocondrial
20-40%
Neuropatía periférica
Miopatía
Cardiomiopatía
Pancreatitis
Hepatomegalia
Esteatosis hepática
Hepatitis
Acidosis láctica
Mielotoxicidad
Alteración tubular proximal
renal
Lipoatrofia
Hiperlipemia
ITINAN Hipersensibilidad 15-30%
Exantema (variable en
extensión y gravedad)
Afectación multiorgánica
Fiebre
EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL:EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL:

34. Inhibidores deInhibidores de
la proteasala proteasa
Hiperlipemia
Resistencia a la
insulina
25-50%
Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus
Lipoacumulación
intraabdominal
Inhibidores deInhibidores de
la fusiónla fusión
Inflamación
dérmica local
60-70%
Dolor
Tumoración
Familia Toxicidad Prevalencia Clínica

35. ¿Qué combinación de
antirretrovirales debe utilizarse?
Se consideran ““pautas preferentespautas preferentes” combinaciones avaladas por el
mayor nº de EC con eficacia y durabilidad óptimas, tolerancias aceptables
y fáciles de usar.
““pautas alternativas”pautas alternativas” pautas que han demostrado eficacia,
pero con menor Nºpacientes, menor duración de los estudios,
mayor toxicidad o posología cja.
La elección del TARV dependerá de las preferencias del médico o
paciente, de los ef 2º, adherencia, ttos previos y resistencias
cruzadas, interacciones farmacológicas, disponibilidad y costes.

36. Combinaciones de tratamiento antirretroviral en
pacientes sin terapia previa
PautasPautas
preferentespreferentes
AA BB CC
Tenofovir (TDF)
Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)
Lamivudina (3TC)
Efavirenz
Lopinavir/r
Fosamprenavir/r
Saquinavir/r
PautasPautas
alternativasalternativas
Zidovudina (AZT)
Didanosina (ddI)
Estavudina (d4T)
Nevirapina
Atazanavir/r
Lopinavir/r
Fosamprenavir/r
Atazanavir
Fosamprenavir
Pautas en caso dePautas en caso de
no poder usar IP ono poder usar IP o
NNNN
ABC + 3TC + AZT c/s TDF
Maraviroc + 3TC + AZT
PautasPautas
contraindicadascontraindicadas
Pautas con algunas combinaciones de AN:
ABC + 3TC + TDF
ddI + 3TC + TDF
d4T + ddI + ABC

37. Consideraciones generales sobre las combinaciones de FARConsideraciones generales sobre las combinaciones de FAR
Las combinaciones de 2 AN con LPV/r o EFV son las más
experimentadas en caso de inmunodepresión avanzada (CD4 <100
células/μL)
Las pautas de 3 AN son menos eficaces que:
2 AN +1 NN ó
2 AN + 1 IP
El tratamiento con tres familias (AN, NN e IP) puede ser muy
potente, pero no se recomienda de inicio:
• complejidad,
• toxicidad
• limitación de futuras opciones terapéuticas en caso de
fracaso.

38. Consideraciones generales sobre las combinaciones de FAR
La combinación NN y un IP ha demostrado una eficacia similar al
tratamiento triple con IP, pero produce mayor dislipemia
Los inhibidores de la fusión NO en terapia de inicio (deben reservarse
para el fracaso).
El TARV de inicio con más de tres fármacos no mejora la pauta
estándar con tres

39. virológico, inmunológico
y clínico.

40. • Debe contener 3 ARVcontener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP
indetectable (<50 copias/mL)
• PRECOZ evitar acúmulo de mutaciones y facilitar la respuesta al
nuevo tto.
• Estudio de resistencias y prueba de tropismo  mientras el
paciente está recibiendo el tto fallido o lo más precoz tras la suspensión.
• Analizar causas de fracaso (adherencia, interacciones), historia
farmacológica, toxicidades y las mutaciones de resistencia previas
MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTOMODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL por fracaso virológicoANTIRRETROVIRAL por fracaso virológico

41. • Evitar análogos de timidina, (d4T), si existen otras alternativas en
cualquiera de las líneas del tratamiento de rescate (nivel C).
•TARV cómodo, bien tolerado y lo menos tóxico posible. Insistir en
la adherencia antes de rescate.
• No suspender TARV en situación de fracaso virológico y sin opciones
terapéuticas de rescate. Buscar tto que disminuya la cap replicativa
viral (p.e. 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante det. periódicas del
CD4 y CVP.
MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTOMODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL por fracaso virológicoANTIRRETROVIRAL por fracaso virológico

42. Simplificación del TARV.Simplificación del TARV.
“Cambio de un esquema terapéutico que ha conseguido la supresión
de la replicación viral por otro más sencillo que sigue manteniendo
dicha supresión.”.
Objetivos: - Mejorar la calidad de vida,
- Facilitar la adherencia
- Prevenir o revertir algunos efectos adversos.
Si no ha existido fracaso previo o si se utilizan
fármacos plenamente activos para mantener el
éxito virológico.
únicamente

43. En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDASE RECOMIENDA la simplificación a
ATV o ATV/r, NVP o RAL
En pacientes en su primera pauta terapéutica con IP y con CVP
indetectable se puede simplificar a una pauta QD como EFV+TDF+FTC (o
3TC), EFV+ddI+3TC (o FTC), o ATV/r (o ATV)+TDF+FTC (
Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por EFV,sustituir el IP por EFV,
NVP.NVP.
Simplificación a DRV/r o LPV/r enSimplificación a DRV/r o LPV/r en monoterapiamonoterapia:: Pacientes, sin
fracaso previo a IP, con CVP indetectable > 6meses y signos o síntomas de
toxicidad por los AN
Simplificación del TARV.Simplificación del TARV.

44. Adherencia. RecomendacionesAdherencia. Recomendaciones
Antes de iniciar el TARVAntes de iniciar el TARV  Preparar al paciente, identificar y
corregir causas que pueden limitar su adherencia.
Retrasar inicio si paciente no está preparado
Una vez iniciado el TARVUna vez iniciado el TARV 1ºcontrol a 2 4 semanas para corregir‐
factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan limitar la
adherencia.
Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales.
Si la adherencia es correcta, debe monitorizarse y reforzarse,
coincidiendo con las visitas clínicas

45. Causas deCausas de
adherenciaadherencia
incorrecta yincorrecta y
posiblesposibles
estrategias deestrategias de
intervenciónintervención
Control de la adherencia  Equipo multidisciplinar: médico , enfermería,
profesionales de apoyo psicológico y la farmacia hospitalaria
Control de la adherencia  Equipo multidisciplinar: médico , enfermería,
profesionales de apoyo psicológico y la farmacia hospitalaria

47. Coste mensual de los tratamientos preferentes