Este documento describe los objetivos y beneficios del tratamiento antirretroviral (TAR), incluyendo la supresión de la carga viral, la prevención de transmisión y la restauración de la función inmune. Explica los diferentes tipos de medicamentos antirretrovirales como inhibidores de la fusión, de la transcriptasa inversa, de la proteasa e integrase. También discute los efectos adversos a corto y largo plazo como lipodistrofia y toxicidad mitocondrial, así como las pautas para el monitoreo del tratamiento.

1. Tratamiento Antiretroviral
Dr. Christian Wilhelm
HGSJDD
MI

2. Objetivos
• Describir los objetivos del tratamiento
antiretroviral.
• Conocer los factores a considerar en la
terapéutica en el tratamiento a largo plazo
con ARV.
• Conocer los beneficios del tratamiento ARV.
• Conocer las complicaciones a largo plazo del
Tratamiento Antiretroviral.

3. Introducción
• Datos históricos:
– Primer caso conocido 1959 Muestra sanguínea
congelada de un paciente Congoleño.
– Junio de 1981 se declara epidemia por la CDC
reportando casos de Neumonia por Pneumocystis
Jiroveci (antes Pneumocystis Carini).
– Publicación casi simultanea de casos de Sarcoma
de Kaposi.

4. Introducción
• Erroneamente se adjudico la enfermedad como
limitada a la comunidad homosexual.
• 1982 se define por primera vez el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
• Definición de los modos de transmisión.
• En enero de 1983 se realiza el primer reporte de
transmisión en pacientes no homosexuales.

5. Introducción
• 1987 la OMS establece el programa especial
sobre el Sida que evoluciona a Programa
Mundial del Sida.
• En EEUU se autoriza el uso de la Zidovudina
(AZT), la primera terapia utilizada contra la
enfermedad.
• 1991 Se aprueba el segundo medicamento
ARV: Didanosida (DDI)

6. Freddie Mercury
(5 de Septiembre de 1946-
24 Noviembre de 1991)

7. Introducción
• Actualidad
– Desde 1981 han fallecido 25 millones de Seres
Humanos a causa de cuadros relacionados al VIH.
– Es en la actualidad uno de los principales
problemas de salud publica a escala MUNDIAL.

8. TARGA
• Tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA)(HAART)
– Se utiliza desde mediados de los 90.
Enfermedad Progresiva y FATAL
Enfermedad Crónica y Manejable

9. TARGA
• Incluye al menos 3 diferentes fármacos con
actividad antiretroviral administrados en
combinación.
Adherencia!!

10. Objetivos del tratamiento ARV
• Mejorar la calidad de vida a través de:
– Supresión de la carga viral
• Máxima y durable
• Dependiente de adherencia y resistencia
– Prevención de la transmisión
– Restablecer o preservar la función inmune
– Reducir la morbi-mortalidad por VIH

11. Objetivos del Tratamiento ARV
• Apoyar los objetivos farmacológicos a través
de:
– Selección adecuada del tratamiento ARV
– Pruebas de resistencia pre-tratamiento
– Maximizar la adherencia
– Monitoreo del paciente y respuesta al tratamiento

12. Recordar…

14. Tipos de ARV
• Inhibidores de la Fusión
– Enfuvirtide
– Reservados para tratamientos en virus que
desarrollan farmacoresistencia importante.
• Inhibidores de la Transcriptasa inversa
– Inhibidores análogos de los Nucleótidos
– Inhibidores no análogos de los Nucleótidos
• Inhibidores de la Integrasa
• Inhibidores de la Proteasa

15. Inhibidores de la Fusión
• Evita el cambio conformacional en CCR5
evitando la unión y la posterior fusión.
• Es preciso realizar prueba de tropismo viral
para preescribir.
• Altamente efectivo en pacientes con cepas
resistentes a otros grupos de medicamentos.

16. Inhibidores de la Fusión
• Antagonistas CCR5
– Enfuvirtide (Fuzeon, aprobado en 2003)
• 90 mg Via SC c/24 hrs
– Bloquea la entrada viral mediada por GP-41 y
CCR5.
– Maraviroc

17. Inhibidores de la Transcriptasa Inversa
• Inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de los nucleótidos.
– Actúan como «falsos sustratos» de la transcriptasa
inversa
– Inhibición competitiva de los nucleótidos
verdaderos o fisiológicos virales.

18. Inhibidores de la Transcriptasa Inversa
Zidovudina
(AZT), Estavudina (d4T)
– Análogos de TIMIDINA
Emtricitabina (FTC)
Lamivudina (3TC)
– Análogos de la CITIDINA
Didanosina (ddI)
– Análogo de la INOSINA
Avacavir
– Análogo de GUANOSINA

20. Inhibidores de la transcriptasa inversa
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogos de los nucleótidos
– Unión no competitiva al sitio activo de unión de la
transcriptasa reversa a los nucleótidos
– No requiere de activación intracelular
– Altamente efectivos al combinarles con análogos
de los nucleótidos.
– Mutación K103N confiere resistencia al grupo
entero.

21. Inhibidores de la transcriptasa inversa
• Por su efecto en el Citocromo p450 es
necesario ajustar las dosis
– Efavirenz
– Nevirapina
– Delavirdina

23. Inhibidores de la Proteasa
• Inhiben la escisión por la proteasa de la
poliproteina gag-pol a sus subunidades
funcionales.
• Componenetes escenciales de la TARGA
• Pueden combinarse en preparados
potenciados.

24. Inhibidores de la Proteasa
• Atazanavir
• Darunavir
• Lopinavir
• Indinavir
• Saquinavir
• Fosamprenavir
• Tripanavir

25. Inhibidores de la Integrasa
• Inhibe la integración del ADN pro viral al
genoma de la célula huésped.
• Se reserva para pacientes con virus resistentes
a dos o tres grupos de fármacos distintos.
– Ratelgavir
– Evitegravir (en desarollo)

26. Efectos adversos secundario al
tratamiento ARV
• Alteraciones metabólicas
– Efectos a largo plazo mas importantes.
• Se describen por primera vez a finales de 1997
por un síndrome caracterizado por
lipodistrofia, hiperlipidemia y resistencia a la
insulina.

27. Efectos adversos secundario al
tratamiento ARV
• Toxicidad farmacológica:
– Necesidad de tratamiento de por vida
– Gran número de fármacos disponibles
– Mayor supervivencia de los pacientes
• Aparición de toxicidad
– Precoces: dentro de los primeros tres meses
(hipersensibilidad.
– Tardíos: Posterior a los tres meses (lipodistrofia)

28. Efectos adversos secundario al
tratamiento ARV
PRECOCES TARDIOS
• Gastrointestinales • Daño mitocondrial
• Hipersensibilidad • Metabólicos
• Neuropsiquicos • Lipodistrofia
• Hepatitis • Hepatitis
• Nefrolitiasis e insuficiencia
* No análogos de los renal
nucleótidos, Inhibidores de la • Osteopenia
fusión. • Necrosis Ósea

29. Efectos adversos secundario al
tratamiento ARV
• ITIAN • Factores de Riesgo
– ESTAVUDINA
– ZIDOVUDINA
asociados a toxicidad
• ACIDOCIS LÁCTICA mitocondrial
– Edad
– HIPERLIPIDEMIA
• IRRUPCIÓN DE LA BETA – Sexo femenino
OXIDACIÓN – IMC elevado
– DISFUCIÓN CELULAR POR
DECREMENTO DE – Embarazo
PRODUCCIÓN DE ATP – CD4 < 200 cel/ml
– ZIDOVUDINA+LAMIVUINA+EFA – Síndrome metabólico
VIRENZ
• MEJOR PERFIL – Uso conjunto con Interferón.

30. Efectos adversos secundario al
tratamiento ARV
Inhibidores de la Proteasa Perfil Lipídico
• Dislipidemias • Hipertrigliceridemia
– Ritonavir • Colesterol HDL puede
– Lopinavir permanecer estable o
• Atazanavir aumentar
– Mejor perfil lipídico • Frecuente aumento del
colesterol total , LDL y VLDL
ITINN
• Inducen elevación en la
concentración de HDL
– Nevirapina
– Efavirenz

31. Efectos adversos secundario al
tratamiento ARV
LIPODISTROFIA Factores de Riesgo
• Asocia con uso de IP y ITIAN • Pacientes de mayor edad
• No se conoce con exactitud la • Infección Avanzada
etiopatogenia
• Individuos delgados • Mejor respuesta al
desarrollan lipoatrofia tratamiento
• Individuos obesos • Raza Blanca
Lipohipertrofia.
• Correlacionada a Resistencia a
la Insulina
– AZT D4T (zidovudina
estavudina)

33. Inicio de Tratamiento ARV
• Individualizar
• Considerar previo a Inicio:
– Factores metabólicos
– Predisposición a alergia
• HLA-B*5701 (no tratar con ABC)
– Genotipo viral
– Tropismo de Correceptor
• Inhibidores de Fusión
– Niveles de CD4 y CV

34. Inicio de Tratamiento ARV
• Terapia ARV usualmente no es una
emergencia
• Niveles de CD4 < 350 cel/ ml
• *Considerar en niveles de CD4> 500 cel/ ml
– Confección con Hepatitis B
– Nefropatía Asociada a VIH
– Carga Viral Alta
– Embarazo (nevirapina Zidovudina)
– Disminución rápida de CD4

35. Esquemas de TARGA (HAART)
utilizados
• Esquemas iniciales pueden incluir
– 1 ITINN + 2 ITIAN
– 1 IP + 2 ITIAN
– 3 ITIAN
• Esquemas de segunda linea pueden incluir
– Didanosida
– Abacavir
– IP potenciado

36. • Tercera linea
– 3 IP
– Inhibidores de la Integrasa
– Inhibidores de CCR5

37. Monitoreo y Metas
• Disminución de la Carga viral a niveles
indetectables.
– <40 copias/ml
• Aumento de CD4
– Disminución de morbilidad causada por el virus y
complicaciones asociadas.
• Monitoreo del perfil metabólico

38. Monitoreo y Metas
• Monitoreo de CD4
– Control Basal
– Al menos cada 3 a 6 meses
– CD4 aumentan 50-150 Cel/ml/año
• Monitoreo de CV
– Control Basal
– 2-8 semanas despues del inicio de ARV
– Cada 3-6 meses

39. Gracias