Mejorar la estratificación de riesgos. ( de la vigilancia activa a la intensificación de los tratamientos) Alta tecnología y decisiones compartidas.

1. Adenocarcinoma de Próstata
Riesgo intermedio
CASTALIA FERNÁNDEZ
GENESISCAREES TOLEDO

2. 1,4 millones hombres por año y 381.000 muertes

3. LA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO

4. 4
Tradicionalmente , cáncer de próstata (PCa) agrupación
de riesgo de tres niveles
1 Simplifica la complejidad y la heterogeneidad del Pca
2 Restringe la personalización del tratamiento

5. Tratado con dosis definitiva escalada (DE) EBRT
(≥ 81 GY) ± ADT 51% recibió terapia de privación
de andrógenos (ADT)
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1024 pacientes con
NCCN intermediate
risk (IR) PCa
European Urology
2013

6. Riesgo intermedio
favorable vs
desfavorable;
diferencias en
recidiva bioquímica,
recurrencia local,
MD y mortalidad
próstata específica.

7. DE LA GUÍA EAU 2018
DIFERENCIA CaP Riesgo
intermedio
Según ISUP grade 2014

8. AUA/ASTRO/SUO Guideline.

9. 9
Cohorte heterogénea
La historia natural del tratamiento (ADT) para FIR-Pca y UIR-Pca sigue
siendo desconocida.
Recomienda Estudio extensión diferentes y recomienda nomogramas
Recientemente, incluyen la
subclasificación IR-PCA

10. NOMOGRAMAS HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS
NECESARIAS PARA TRATAMIENTOS PERSONALIZADOS

11. Estudio de validación independiente multi-centrico de
una subclasificación del caP de riesgo intermedio en
todas las modalidades de la terapia radical en hombres
con IR-PCa que no recibieron ADT DE-RTE, PR, y BQ
2550 pacientes
JOURNAL UROLOGY 2018
#ASTRO18

12. Mayor metas a distancia en desfavorable RI

13. Mayor mortalidad específica en desfavorable RI

14. Muestra una tasa muy baja de DM después de la
monoterapia definitiva para el FIR apoya el uso de
RP, monoterapia BT o DE-EBRT sin el uso de ADT
Necesidad de otros biomarcadores para mejorar
aún más la estratificación del riesgo FIR que pueden
someterse a una vigilancia activa
UIR hombres que requieren intensificación del
tratamiento

15. INNOVACIÓN DIAGNÓSTICA JAMA 2017

16. Los datos obtenidos de las imágenes
mpMRI se integran cada vez más en la
estadificación de la PCa, la detección de
recurrencias y la gestión terapéutica.
J Clin Oncol. 2017
RM multiparamétrica

17. 1. La clasificación del grupo del riesgo cambió después de mpMRI
en 32,8% de casos después de considerar todos los factores
(PSA, Gleason y T-etapa) .
2. Además, en 43,8% de los casos (52,5% dependiendo de los
criterios utilizados para indicar o no ADT en pacientes de riesgo
intermedio) llevó a un cambio en algún aspecto del tratamiento
de radioterapia (volumen de tratamiento, dosis y ADT).
3. mpMRI fueron validados en el subgrupo de pacientes
quirúrgicos, mostrando una sensibilidad del 70,0% y una
especificidad del 93,8% para la ECE.

18. Avances tecnológicos, como PET/MRI combinados con
nuevos radiotrazadores como PSMA
RM corporal

19. El 6% de los hombres tienen mutaciones en el gen BRCA 1 o BRCA 2.
En CaP metastático casi el 12% de los hombres exhiben estas mutaciones
en la línea germinal (hereditarias).
A medida que el curso de la enfermedad avanza a través de varias terapias,
el número de mutaciones BRCA y similares a BRCA aumenta aún más y se
puede encontrar en hasta un 23% de los hombres. "
FUTURO
genómica,
mutaciones,
biopsia líquida.

20. TRATAMIENTO EN CaProstata Riesgo Intermedio
1- Técnicas Avanzadas
2 Combinación de Terapias en Riesgo intermedio
desfavorable
3 Decisiones Compartidas. Médico-Paciente
4 Supervivientes, apoyo.

21. JAMA REVIEW 2017 INNOVACIONES EN TRATAMIENTO
CÁNCER DE PRÓSTATA

22. AUA/ASTRO/SUO Guideline 2018

23. HIPOFRACCIONAMIENTO
ESCALADA DE DOSIS
COMBINACIÓN CON ADT
BRAQUITERAPIA con o sin
RTE
CIRUGÍA con o sin RTE

24. la monitorización de PSA, en comparación con el tratamiento
del cáncer de próstata temprano, conduce a un aumento de la
metástasis.
la vigilancia activa debe ser considerada sólo si la esperanza
de vida es de 10 años
Además, dado que no hay ninguna diferencia significativa en
la mortalidad por cáncer de próstata cirugía frente a la
radiación con hormonoterapia
PROTECT New England 2016

25. De los tres tratamientos, la prostatectomía tuvo el mayor efecto
negativo sobre la función sexual y la continencia urinaria, y
aunque hubo una cierta recuperación, estos resultados se
mantuvieron peor en el grupo de prostatectomía que en los
otros grupos durante todo el ensayo.

26. Ensayos fase III hipofraccionamiento caPróstata.

27. Ensayos fase III hipofraccionamiento caPróstata.
SUPERIORIDAD
NO INFERIORIDAD

28. El hipofraccionamiento ha demostrado eficacia y efectos
secundarios comparables al normofraccionamiento
( ensayos superioridad e inferioridad )
Sin embargo, el hipofraccionamiento requiere un mayor
cuidado por parte del oncólogo radioterápico:
IGRT
Hipofraccionamiento

29. 1. Marcas fiduiciales.
2. Cone Beam CT.
3. Radiotranspondedores ( Calypso ).
4. Márgenes más ajustados.
5. Restricciones de dosis más bajas para los órganos de riesgo.
6. Asegurar el llenado adecuado de la vejiga y la falta de distensión
rectal en cada tratamiento.
7. Fusionar RM con CT si es posible.
8. Tener aceleradores lineales muy rápidos (LINAC) para minimizar
el movimiento intrafraccional.
Hipofraccionamiento

30. EN FRACCIONAMIENTO
CONVENCIONAL
MEJOR CONTROL BQ; CLÍNICO Y
MENOR TOXICIDAD RECTAL
IGRT

31. Hypofractionated RT for
Localized Prostate Cancer:
An ASTRO, ASCO, and AUA
Evidence-Based Guideline
#ASTRO18

33. 854 pacientes with localized prostate
cancer moderately hypofractionated
IMRT (70 Gy in 28 fractions at 2.5
Gy/fraction) between 1998 and 2012.
The median follow-up was 11.3 years
(maximum: 19 years).
BRFS 88, 78, 71 and 42 percent of LR, FIR, UIR and HR patients
CLINICAL RFS 95, 91, 85 and 72 percent of LR, FIR, UIR and HR patients,
OS 69 percent.
(Ten-year mortality due to prostate cancer was 6.8 percent overall — 2, 5, 5 and
15 percent of LR, FIR, UIR and HR
Long-term genitourinary or gastrointestinal toxicity grade 3 or higher 2% y 1%
#ASTRO18

34. En 5 años, no diferencias de
molestias intestinales, molestias
urinarias
Mayor porcentaje de molestias
sexuales a los 5 años en ambos
brazos pero menos en
hipofraccionamiento
#ASTRO18 CHIIP trial

35. Mejor control bioquímico (
PSA), y control local y a
distancia
También menos terapias de
rescate.
Igual Supervivencia Global
y específica
Media de edad 71 años
La mayoría RI Favorable
ESCALADA de DOSIS
RTOG0126
JAMA ONCOLOGY 2018

36. #ASTRO18 #pcsm RTOG 9408
ADT a corto plazo combinada con RTE es el mejor método
para los pacientes de riesgo intermedio con cáncer de
próstata.

37. 37
Mejor SO. en los
10 primeros años
Menos mortalidad específica
y progresión local

39. RTOG 0232 Braquiterapia sola o con RTE #ASTRO18
Gleason 7 PSA
< 10 T1

42. HDR braquiterapia exclusiva
A.Gómez-Iturriaga, del hospital
de cruces, Baracaldo, España.
ESTRO
36 resultados alentadores (
toxicidad y calidad vida)
Ensayo de fase II (HDR),
entregado en una sola fracción
de 19Gy a 45 pacientes
CaP Riesgo bajo o intermedio.

43. Comparado con 78 GY EBRT, los hombres aleatorizados al boost
LDR-PB eran el doble de probables estar libres de
recidiva bioquímica a los 6,5 años. Y sin embargo mayor toxicidad
GU aguda y tardía
GUÍAS RECOMIENDAN PARA URI
ASCENDE-RT
DE RTE
RTE +Braqui
ADT 12meses

44. los sesgos favorecen la braquiterapia combinada, los ensayos aleatorios no han
demostrado Supervivencia sin mts ni SO mayor riesgo toxicidad de la adición de la
braquiterapia y los datos de varios ensayos demuestran que la braquiterapia de
rescate es eficaz y razonablemente segura.
¿Debe ofrecerse a todos los pacientes elegibles con riesgo desfavorable o alto
riesgo?
PROFECÍAS AUTOCUMPLIDAS (SESGOS METODOLÓGICOS)
Y COMBINACIÓN RTE CON BQT

45. No podemos decir que (SBRT) sea el estándar pero es
una opción estándar para el caP riesgo bajo y
intermedio. Seguridad y toxicidad #ASTRO18 abstract
1641 pacientes 7 años seguimiento.

46. ENSAYOS RANDOMIZADOS SBRT

47. 40 Gy la mejor dosis?
Hay estudios en mayor escalada de dosis

48. #Radonc
#pcsm
TECNOLOGÍA

50. 50
GRACIAS