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Aines tgi
El documento resume las complicaciones gastrointestinales de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), incluyendo úlceras, sangrado y perforaciones. Explica cómo los AINES inhiben la ciclooxigenasa y dañan la mucosa gástrica e intestinal. También describe factores que aumentan el riesgo, como la edad avanzada, enfermedades concomitantes y el uso de múltiples medicamentos. Finalmente, discute estrategias para prevenir complicaciones, como el uso de protectores gástricos, AINES selectivos de COX-2 y agent
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- 3. Aguilar-Olivos N etal. Management of Antithrombotic Agents in Patients Undergoing Endoscopic Procedures. Rev. Elsevier 2015/ Farreras P, Rozman C. Enfermedades del Aparato Digestivo. Editorial Elsevier 2014/ Yun Jeong Lim et al. Non-Steroidal Anti- Inflammatory Drug-Induced Enteropathy Clin Endosc 2012. / Sostres et al. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013 HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR 60% • 70% de los pacientes con enfermedad cardiovascular (ASA) • 25% AINES-Crónica: Dispepsia – Epigastrálgia • 10-30% EDS úlceras pépticas – 4 a 8 % Sintomáticas • 6-12 meses – 1-2 % Complicaciones. • Riesgo de Sangrado digestivo multiplica 4-5 veces Capsula Endoscópica/ Enteroscopia 55-75% Lesiones Intestinales > 30 millones AINES/Día
- 4. INHIBICION DE CICLOOXIGENASA (COX) COX1 constitutiva COX 2 inducida Todos los tejidos Citoprotector gástrointestinal Respuesta a estímulos /Dolor – inflamación. Noble Lugo A. Lesión gastrointestinal por AINE/COXIB y su tratamiento. Rev Gastroenterol Mex, 2010,
- 5. Gastroduodenopatía Tópico /local Inhibición de la COX Reducción de secreción de HCO3 - MOCO Lesión - barrera mucosa gástrica Disminución de fosfolípidos y proliferación celular Alteración de la microcirculación Noble Lugo A. Lesión gastrointestinal por AINE/COXIB y su tratamiento. Rev Gastroenterol Mex, 2010, Iones de Hidrogenión e inhibición de la fosforilación oxidativa mitocondrial - Inhibición de la proliferación del epitelio gástrico. - Citotoxicidad por unión a los fosfolípidos de la membrana celular. - Reclutamiento de neutrófilos y monocitos.
- 6. ENTEROPATIA Solubilización de lípidos/ daño mitocondrial Agotamiento energía intracelular Eflujo de calcio / inducción de radicales libres Disrupción uniones intercelular/ aumento de permeabilidad Barrera de la mucosa debilitada Daño intestinal Yun Jeong Lim et al. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Enteropathy Clin Endosc 2012 / Sostres et al. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013. - Aumento de la permeabilidad intestinal 44-70% - Inflamación intestinal 60-70% - Pérdida de sangre y anemia 30% - Mala-absorción 40-70% - Ulceración de la Mucosa 30-40% Acidos Biliares, Enzimas proteolíticas, Bacterias
- 7. Jong Min Parket al. Omega-3 polyunsaturated fatty acids as an angelus custos to rescue patients from NSAID-induced gastroduodenal damage. J Gastroenterol (2015) 50:614–625 COXIBS (COX2) Rofecoxib (Vioxx) Valdecoxib (Bextra) Parecoxib Celecoxib (Celebrex) Etoricoxib (Arcoxia) Lumiracoxib (Prexige)
- 8. Síntomas Dispépticos Gastro-Duodenal: - Petequias/LesionesHemorrágicas Subepiteliales - Erosiones - Úlceras: • Hemorragia. • Perforación • Obstrucción Intestino Delgado: - Úlceras. - Estenosis (Estenosis Anular Múltiple) - Enteropatía. Manifestar: • Sangrado de origen oscuro. • Anemia Ferropénica. • Malabsorción intestinal o enteropatía perdedora de proteínas. Colon-recto: -Úlceras. - Estenosis. - Colitis microscópica. • Perforación, • Sangrado (recurrente) - Enfermedad diverticular - Enfermedad inflamatoria intestinal. Yun Jeong Lim et al. Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Enteropathy Clin Endosc 2012 / Roberto Cirocchi et al. New Trends in Acute Management of Colonic Diverticular Bleeding A Systematic Review. Rev. Medicine 2015/ Sostres et al. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013 50 % Sintomáticos / sin lesiones 50% Complicaciones / Asintomáticos
- 9. RIESGO RELATIVO PARADESARROLLO DE COMPLICACIONES CELECOXIB R.R. 1,0 ACECLOFENACO R.R. 2,6 DICLOFENACO R.R. 3,1 IBUPROFENO R.R. 4,1 NAPROXENO R.R. 7,3 PIROXICAM R.R 12,6 AZAPROPAZONA R.R 18.5 KETOROLACO R.R 19.4 Farreras P, Rozman C. Enfermedades del Aparato Digestivo. Editorial Elsevier 2014/Sostres et al. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013 / Yun Jeong Lim et al. Non- Steroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Enteropathy Clin Endosc 2012. Glucocorticoides R.R. 10.6 /Anticoagulantes R.R. 6.4.
- 10. Castellsague J. DrugSat, 2012.
- 11. EDAD ≥ 70años EventoGI (ulcera – sangrado - perforación) FACTORES DEL PACIENTE Enfermedad concomitante grave: Cardiovascular Renal Reumática Hepática Noble Lugo A. Lesión gastrointestinal por AINE/COXIB y su tratamiento. Rev Gastroenterol Mex, 2010/ Farreras P, Rozman C. Enfermedades del Aparato Digestivo. Editorial Elsevier 2014/ Sostres et al. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013 . Infección por H.Pylori
- 13. Iijima K,et al.Geographic differences in low-dose aspirin-associatedgastroduodenal mucosal injury. World J Gastroenterol 2015.
- 14. Uso de antiagregantesplaquetarios Uso de glucocorticoidesUso de anticoagulantes FACTORES DEL FÁRMACO Tipo de AINE Uso prolongado / dosis altas Combinación de 1 o mas AINE Uso de inhibidores de la recaptación de serotonina Noble Lugo A. Lesión gastrointestinal por AINE/COXIB y su tratamiento. Rev Gastroenterol Mex, 2010/ Sostres et al. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013.
- 15. Sostres et al.Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Research & Therapy 2013
- 16. Magnus Halland etal. Irritable bowel syndrome: new and emerging treatments. BMJ 2015;350/Camilleri M, et al. Irritable bowel syndrome: methods, mechanisms, and pathophysiology. Genetic epidemiology and pharmacogenetics in irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012 . PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Misoprostol COXIBS 2 IBP/anti-h2 AINES-NO2 AINES – SULFURO DE HIDROGENO Rebamipida AINES- OMEGA 3 AINES - FOSFATIDILCOLINA
- 17. Meta-análisis: 1169/ 255/69 artículos RESULTADOS: En comparación con los AINE no selectivos, COX-2 produjeron significativamente menos úlceras gastroduodenales (R.R: 0,26) y clínicamente menos complicaciones por úlcera (R.R: 0,39), así como un menor número de abandono de tratamiento causados por síntomas gastrointestinales. CONCLUSIONES: COX-2 parecen ofrecer una mayor seguridad gastrointestinal superior y se toleran mejor que AINE no selectivos. La co-administración de ácido acetilsalicílico podría reducir la ventaja de la seguridad de la COX-2 respecto a la de los AINE no selectivos
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- 22. 6-meses, doble ciego,aleatorizado / 196 centros en 32 países 4484 pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento (2238 celecoxib; 2246 diclofenaco más omeprazol) CONCLUSIÓN: Riesgo efectos adversos clínicos a lo largo del tracto gastrointestinal fue menor en los pacientes tratados con AINE COX-2 selectivos que en los que recibieron un AINE no selectivo más un IBP. Estos hallazgos deberían estimular revisión de los enfoques para reducir el riesgo del tratamiento con AINE.
- 23. 338 Artículos/15 RCTs/965 individuos CONCLUSIÓN: evidencias actuales muestran Rebamipide es efectivo y seguro para la defensa contra Gastropatía y Enteropatía por AINES sin embargo, más ensayos bien diseñados deben llevarse a cabo para confirmar plenamente el valor práctico de rebamipida. FDA ?
- 24.
- 25. PL2200; PLx PharmaInc PL1100; PLx Pharma Inc FASE II
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- 29. David A. Drewet al. Aspirin and colorectal cancer: the promise of precision chemoprevention. Nature Reviews. 2016 AINES EN TGI PROTECTORES?
Notas del editor
- #9 Si bien algunos pacientes aun se presentan con cuadro severo en la mayoria de los casos los sintomas son leves y escasos en el momento del diagnostico
- #28 Los mecanismos hipotéticos interrelacionados de la quimioprevención de la aspirina. La aspirina ejerce sus efectos anticancerosos a través de varios mecanismos interconectados: la síntesis de prostaglandinas (PG) y el catabolismo en las células epiteliales (panel inferior izquierdo); inhibición de la señalización de WNT-β-catenina (panel inferior derecho); e inactivación de plaquetas (panel superior derecho) y la respuesta inmune del huésped (panel superior izquierdo). Mediante la inhibición directa de la prostaglandina-endoperóxido sintasa 2 (PTGS2) a dosis más altas, la aspirina bloquea la conversión del ácido araquidónico en PGE Los efectos de la aspirina pueden mejorarse mediante la expresión de 15- hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (HPGD), un antagonista metabólico de PTGS2, a través del catabolismo de PGE 2 a PGE-M (el principal metabolito de PGE 2). PGE puede activar la señalización de WNT-β-catenina a través de la activación paracrina de EP2, su receptor de membrana plasmática. PGE también puede activar la señalización de cAMP y proteína quinasa A (PKA), estabilizando aún más la β-catenina citosólica. La aspirina puede inhibir adicionalmente la β-catenina a través de la inactivación de la proteína fosfatasa 2A (PP2A), la fosfatasa responsable de eliminar las modificaciones postraduccionales que se dirigen a la β-catenina para la ubiquitilación y posterior destrucción. En la tumorigénesis colorrectal, PTGS2 y β-catenina se regulan positivamente, lo que conduce a un aumento de la proliferación celular, el crecimiento y la supervivencia. Una vez en el núcleo, la β-catenina forma un complejo de activación transcripcional con factor de transcripción 7 like-2 (TCF7L2) y activa genes efectores con funciones en la tumorigénesis, como MYC y PPARD (que codifica el receptor activado por proliferador de peroxisoma-δ). La variación genética en el polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) rs6983267 puede alterar la unión del complejo β-catenina-TCF7L2 a estos objetivos transcripcionales. Los efectos antiplaquetarios asociados con las dosis bajas de aspirina son mediado por la inhibición de PTGS1. PTGS1 convierte el ácido araquidónico en tromboxano A2 (TXA), el principal metabolito que promueve el reclutamiento y la activación de las plaquetas. Las plaquetas y las células inflamatorias, especialmente los neutrófilos infiltrantes y los fibroblastos 2 reclutados en el epitelio colónico en respuesta a inflamación crónica o lesión de la mucosa, pueden actuar como activadores paracrinos de PTGS2 en el epitelio colónico. La combinación de antiplaquetarios y anti- los efectos inflamatorios de la aspirina pueden prevenir específicamente la tumorigénesis asociada a la inflamación, y la aspirina puede ser particularmente efectiva en individuos con niveles circulantes elevados de citoquinas inflamatorias. Los objetivos que se discuten como biomarcadores potenciales que pueden tener utilidad en la estratificación del riesgo para la quimioprevención de precisión se muestran en rojo. CXCL1, C-X-C motivo quemoquina 1; IFNγ, interferón-γ; IL, interleucina; MIC1, citoquina inhibidora de macrófagos 1; PGT, transportador de prostaglandinas; sTNFR2, receptor soluble de TNF 2; TNF, factor de necrosis tumoral.