Este documento describe la técnica de aloinjerto de paratiroides para tratar el hipoparatiroidismo. Se presentan dos casos exitosos de aloinjerto de paratiroides, uno de padre a hijo y otro entre hermanos. Sin embargo, también se reportan casos de rechazo del injerto. El aloinjerto de paratiroides requiere inmunosupresión a largo plazo y no siempre logra una función endocrina duradera del injerto.

1. Aloinjerto de
paratiroides
Gaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL y CCC

2. • El hipoparatiroidismo es una de las complicaciones más frecuentes de la
cirugía de cuello
• Tipo de enfermedad o la técnica quirúrgica realizada, así como con la experiencia del
cirujano.
• Se estima que un 10% de los pacientes sometidos a cirugía por carcinoma de
tiroides desarrollará hipoparatiroidismo.

3. • En la actualidad el único tratamiento establecido para el hipoparatiroidismo
son los suplementos de calcio y los complementos de vitamina D.
• Hipo o hipercalcemia
• Se han intentado diversas técnicas quirúrgicas como el autotrasplante de
fragmentos de tejido paratiroideo
• En muchas ocasiones no es posible tener tejido paratiroideo para este procedimiento.

4. • En 1971, Wells et al. realizaron un alotrasplante de donante vivo
• De padre a hijo, el cual previamente recibió un trasplante renal.
• Después de un seguimiento de 30 meses se encontró función endocrina en dicho
injerto

5. • Se han reportado alotrasplantes de paratiroides con diversos resultados
• Este procedimiento requiere de inmunosupresión, con los efectos
secundarios que esto conlleva.

6. • Uno de los principales problemas del alotrasplante es el rechazo del injerto
• La supervivencia y funcionalidad del trasplante solo es posible cuando el tejido está des-
provisto de células presentadoras de antígeno que expresan fuertemente HLA clase II.
• Las células paratiroideas expresan débilmente antígenos del HLA clase I
• No tienen relevancia en el rechazo

7. Selección de pacientes
• Pacientes con hipoparatiroidismo
• Calcio total, ionizado, albúmina, fósforo, magnesio, creatinina, niveles de PTH y 25 OH
vitamina D.
• Gamagrama paratiroideo

8. Indicaciones

9. • Ingesta de carbonato de calcio mayor a 2.5 g/día, ingesta de calcitriol mayor
a 1 mcg/día, intolerancia gástrica severa al calcio y/o la vitamina D.

10. Selección de donante
• Pacientes sanos de 10 a 65 años
• Hiperparatiroidismo
• Se debe de tomar al donante serologías
• Virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana
• Anticuerpos IgG e IgM para citomegalovirus, Epstein-Barr

11. • Se debe buscar compatibilidad en HLA
• Sobre todo del tipo II
• Grupo sanguíneo y Rh
• No antecedentes de neoplasias

12. Obtención y conservación del tejido
• Existen varias modalidades de localizacion preoperatoria no invasiva:
• Gammagrafia con sestamibi y tecnecio,
• Ecografia, tomografia computada, Resonancia magnetica
• Gammagrafia con sustraccion por cloruro de talio
• Mas recientemente se ha utilizado con éxito la TC tetradimensional y los
estudios de fusion con TC-tomografia con emision de positrones (PET)

13. Técnica quirúrgica
• Se coloca al paciente en posicion supina con rosiere bajo los hombros
• La incision se realiza 1.5 a 2 traveses de dedo por encima de la horquilla
esternal

14. • El tamaño de la incision varia con la preferencia del cirujano pero
generalmente no debe ser mayor de 4-6 cm
• La incision se continua hasta debajo del musculo platisma

15. • Debajo de este musculo existe un plano avascular que puede disecarse con
facilidad con ayuda de electrocauterio y ligadura de vasos sangrantes
• Si se identifican venas pequeñas deben ser aislados en forma individual,
ligados y cortados

16. • Una vez que se ha identificado el istmo tiroideo se diseca el lóbulo tiroideo
del lado a explorar con disección roma ejerciendo tracción medial continua
• la vena tiroidea media debe ser ligada

17. • Se identifica el nervio laringeo recurrente
• Cerca del 85% de las glándulas se encuentran a 1 cm de la unión de la arteria
tiroidea inferior y los laringeos recurrentes
• Las glándulas superiores casi siempre están por arriba de esta union y en
situación dorsal respecto del nervio

18. • Una vez extraído el tejido se coloca en medios para transporte (Celsior,
Custodio).
• Se han intentado varias métodos para reducir la inmunogenicidad
• Digestión por colágenasas
• Filtrados en malla de nylon
• Reducir el numero de macrófagos, células detríticas que son ricas en HLA tipo I y II

19. • Existen métodos de criopreservación
• Poca disponibilidad
• Perdida de tejido durante el proceso
• Preservado en medios para congelamiento por nitrógeno
• A -190°C

20. • Se cortan los tejidos en fragmentos de 2 a 3 mm
• Se debe enviar uno a patología para descartar malignidad

21. Técnica de trasplante
• Bajo anestesia local con Xylocaína al 1% se realiza una incisión de
aproximadamente 3 cm en el antebrazo no dominante, o
esternocleidomastoideo.
• Se diseca hasta incidir la fascia, se fabrican bolsillos en el musculo
• Se debe de tener cuidado de no provocar hemorragia

22. • La glándula destinada para autotransplante se desmenuza en trozos pequeños
de 1mm, se entierran un total de 12 a 18 fragmentos marcados con un punto
o un clip metalico
• Se pueden colocar de 3 a 4 fragmentos en grupos de 4 de tejido paratiroideo.
• Se cierra herida por planos.

23. • Se prefiere el antebrazo como el sitio de implante por ser un área con una
red vascular bien desarrollada
• Que va a proveer una cantidad suficiente de oxígeno y nutrientes al tejido injertado.
• La neovascularizacion tiene lugar en el plazo de varias semanas

24. • Además en esta área es fácil realizar ultrasonografías y gammagrafías de
control con una fácil identificación del tejido.

25. Control posoperatorio
• El esquema de inmunosupresión consiste en:
• Distintos esquemas que incluyen ciclosporina, prednisona, tacrolimus,
micofenolato mofetil.
• Por lo menos durante 3 a 6 meses

26. Monitorización del funcionamiento del
trasplante
• Antes del trasplante se deben tomar muestras de calcio y PTH sérica en todas
los pacientes.
• Tras el trasplante se deben tomar muestras del brazo injertado para ver las
concentraciones de calcio y PTH al mes, 3, 6, 9, 12 y 24 meses posteriores al
trasplante.

27. • Se considera el injerto funcional al presentar:
• 1) elevación de PTH en relación con un valor de la misma prequirúrgico
• 2) captación del injerto mediante un gammagrama con sestamibi paratiroideo
• 3) presencia del injerto y su vascularidad mediante una ultrasonografía
• 4) disminución de la ingesta de calcio oral, elevación de los niveles de Ca.

28. • 1) Niveles de PTH séricos indetectables
• 2) Presencia de síntomas clínicos de hipocalcemia
• 3) Datos de hipocalcemia que forzaran a incrementar la dosis de calcio oral.

30. Resultados
• Se incluyeron 5 pacientes con hipoparatiroidismo, todos del sexo femenino.
• Hipoparatiroidismo iatrogénico posterior a cirugía de tiroides
• Una de las pacientes con hipoparatiroidismo a pesar de haber recibido autoinjerto.
• Edad promedio de 49.8 años.

31. • Los donantes todos portadores de hiperparatiroidismo primario

32. • Las cifras promedio de los valores previos al transplante:
• PTH: 2.2 pg/ml
• Calcio 8.14 mg/dl
• Fósforo 5.08 mg/dl
• Calcio urinario146.60 mg/dl

33. • La PTH sérica en el primer trimestre no mostraron un aumento significativo
dela hormona
• Media de 2.82 pg/ml
• Al tercer trimestre se observó un incremento con una media de 7.65 pg/ml

34. • A los 24 meses continuo el incremento de las cifras, con un promedio de
19.07 pg/ml

35. • Los niveles de calcio sérico prequirúrgico tuvieron una media de 8.14 mg/dl
• Su incremento en el tercer trimestre fue mas notable
• Con un promedio de 9.26 mg/dl

36. • A los 2 años de seguimiento se encontraron cifras de calcio estables, con un
promedio de 8.51 mg/dl
• Con una reducción de la ingesta de carbonato de calcio
• De 8.4 mg/día a 6mg/día

37. • El fósforo se mantuvo con cifras elevadas
• Primer trimestre 4.6 mg/dl
• A los 12 meses la media era de 5.2 mg/dl
• A los 24 meses se obtuvieron las cifras de fósforo con una media de 5.6 mg/dl

38. • Las cifras de calcio urinario mostraron unos valores prequirúrgicos de 146.60
mg/dl y a los 24 meses, la media era de 134.54 mg/dl.

39. • El gammagrama sestamibi y el ultrasonido doppler a los24 meses en 4
pacientes reportó un injerto que capta el radiofármaco con flujo sanguíneo.
• En una de las pacientes no se encontró captación del injerto ni se identificó en el
ultrasonido

45. • Se realizaron 71 trasplantes
• 12 autoinjertos
• 2 aloinjertos

48. • De los pacientes con aloinjerto:
• 1 Se realizó paratiroidectomia total por osteodistrofia renal
• Recibió trasplante renal de su padre
• Pero no respondio a terapia de reemplazo con Vit D y Ca
• Se implantaron 2 glándulas paratiroides del padre

49. • El paciente continuo con adecuadas niveles de PTH, Ca, P y Mg hasta los 2
años y medio.
• Pero sufrió rechazo inmunológico a los 30 meses

50. • El paciente 2:
• Infante con Sx de DiGeorge
• Recibio transplante de timo de células cultivadas
• Alotransplante de paratiroides de un sujeto no relacionado
• Murió a los 7 días por acidosis e insuficiencia respiratoria

52. • Paciente de 36 años
• IR terminal
• Trasplante renal de su hermana (7años)
• Con rechazo del mismo
• Paratiroidectomia total por hiperparatiroidismo
• Se realizo retrasplante (1 año)
• 2 Semanas posteriores comenzó con síntomas de hipocalcemia

53. • Los estudios mostraron:
• Ca 2.6 mg/dL,
• Mg 1.8 mg/dL,
• P 2.5 mg/dL and albumin 4.1 gm/dL.
• PTH 5 pg/mL (normal range 10–60 pg/mL).

54. • Se inicio tratamiento con reemplazo con Ca y Vit D
• Sin resultados

55. • Donante:
• Paciente de 40 años, con IR terminal
• En quien se había realizado 3 ½ paratiroidectomia por hiperparatiroidismo terciario con
criopreservación (2 años antes)