Este documento discute las alternativas de líquidos para el tratamiento del shock hipovolémico. Explica que la reposición del volumen es fundamental para tratar la hipovolémica absoluta o relativa. Analiza diferentes opciones como la sangre y derivados, sustitutos de plasma como cristaloides, albúmina y coloides sintéticos como dextrano, gelatinas y almidones. Concluye que el uso correcto de coloides como el hidroxietil almidón 130/0,4 puede ser más trascendental para la evolución de

1. ACTUALIZACION EN COLOIDES
ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
DR. GUILLERMO RUIZ RIPSTEIN F.A.C.A.
Jefe del servicio de Anestesiologia
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara.
Diplomado en seguridad integral del paciente U. de G.

2. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
LA REPOSICIÓN DEL VOLUMEN ES EL
FACTOR PRINCIPAL DEL TRATAMIENTO
DE LA HIPOVOLEMIA YA SEA ABSOLUTA O
RELATIVA.

3. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
LA HIPOVOLEMIA DESENCADENA LA
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RENINA-
ANGIOTENSINA CON EL OBJETO DE
MANTENER LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN
PERIFÉRICA.

4. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 ESTA RESPUESTA NEUROHORMONAL ES
BENEFICIOSA A SU INICIO PERO SI NO CORREGIMOS
DE INMEDIATO LA HIPOVOLEMIA TENDREMOS UNA
FALLA ORGÁNICA MULTIPLE DEBIDO A UNA
INADECUADA PERFUSIÓN TISULAR, DESCENSO EN
EL APORTE DE ÓXIGENO Y CATABOLISMO CELULAR.

5. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 EN EL ESTADO DE SHOCK EXISTE UNA PERFUSION
TISULAR INADECUADA CON UN METABOLISMO
CELULAR ANAEROBICO Y UNA ACIDOSIS LACTICA
LO CUAL PODEMOS COMPENSAR CON UN AUMENTO
DE LA VOLEMIA MEJORANDO LA DISTRIBUCION DEL
FLUJO SANGUINEO Y APROVECHANDO LA
ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO.

6. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 1.- EL TIPO DE SOLUCION DEBE DE DECIDIRSE.
 2.- LA CANTIDAD DE SOLUCION SE DEFINE.
 3.- SE CONSIDERAN LOS EFECTOS SECUNDARIOS.
 4.- LA IMPORTANCIA DEL COSTO.

7. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 SANGRE Y DERIVADOS
 1.- IMPORTANCIA DEL TRANSPORTE Y CONSUMO
DE OXIGENO.
 2.- EFICACIA DEL PAQUETE DE GLOBULOS
ROJOS.
 3.- CRIOPRECIPITADO.

8. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 SUSTITUTOS DE PLASMA
 1.- CRISTALOIDES
 2.- ALBUMINA
 3.- COLOIDES SINTETICOS.
 a) DEXTRANO
 b) GELATINAS
 c) ALMIDONES.

9. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 LA SOLUCIÓN A INFUNDIR HA SIDO MOTIVO DE
CONTROVERSIA, SIN EMBARGO LOS ÚLTIMOS
METANÁLISIS SUGIEREN QUE EL REEMPLAZO
BASADO EXCLUSIVAMENTE EN CRISTALOIDES NO
ES CAPAZ DE RESTAURAR LA ESTABILIDAD
HEMODINAMICA NI LA PERFUSIÓN A NIVEL DE LA
MICROCIRCULACIÓN.
Lang K Boldt J et. Al. Colloid versus Crystalloids and tissue oxygenation tension in patients
undergoing major abdominal surgery. Anaesth Analg 2001; 93;405-9

10. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 EXISTEN VARIOS COLOIDES MUY DIFERENTES EN
CUANTO A SUS CARACTERÍSTICAS
FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS. SU
USO CORRECTO PUEDE TENER MÁS
TRASCENDENCIA EN LA EVOLUCIÓN DE LOS
PACIENTES QUE UNA SIMPLE CONTROVERSIA EN
CUANTO AL TIPO DE SOLUCIÓN A INFUNDIR.

11. GELATINAS
(1915)
DEXTRANOS
(1947)
HEA (1974)
6% HEA 450 / 0.7
HEA (1978)
6% HEA 200 / 0.6
HEA (1980)
6% / %10 HEA 200 / 0.5
HEA (1999)
6% HEA 130 / 0.4

12. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 EN HUMANOS LA ALBÚMINA ES LA PROTEÍNA
PLASMÁTICA MÁS IMPORTANTE REPRESENTANDO
DEL 55% AL 60% DE LAS PROTEÍNAS SÉRICAS.
CONSISTE DE UNA SOLA CADENA DE POLIPÉPTIDOS
DE 585 AMINOÁCIDOS CON UN PESO MOLECULAR
DE 66 MIL 500 DALTONS
 ES MONODISPERSA

13. FIGURA 1.
Representación bidimencional de la
molécula de albúmina reflejando la
estructura en forma de corazón
Estructura elipsoide de la
FIGURA 2. albúmina en solución

14. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 LA SOLUCIÓN DE ALBÚMINA HUMANA AL 5% O AL
20% SE HA UTILIZADO EN EL TRATAMIENTO DE
PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS DURANTE
MÁS DE 50 AÑOS.
 SE CONSIDERA QUE LA ALBUMINA AL 5% NO TIENE
UN PAPEL ACTUAL EN LA SUSTITUCION DE
VOLUMEN Y POR LO TANTO ESTE USO SE
RESTRINGE A LAS SOLUCIONES AL 20 Y AL 25%.

15. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 EN SITUACIONES DE INFLAMACIÓN O ESTASIS
CIRCULATORIA, DONDE PUEDE AUMENTAR EL
TAMAÑO DE LOS POROS CAPILARES, LA ALBÚMINA
PODRÁ ESCAPAR FÁCILMENTE AL INTERSTICIO Y
FAVORECERÁ EL EDEMA INTERSTICIAL.
 ESTO GRACIAS A SU PESO MOLECULAR Y A SU
MONODISPERCIÓN.

16. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 1. DEPRESIÓN MIOCÁRDICA RELACIONADA CON LA
FIJACIÓN DE IONES DE CALCIO.
 2. REACCIONES ALÉRGICAS POR POLÍMEROS O
CONTAMINANTES QUE SE FORMAN DURANTE SU
ALMACENAMIENTO
 3. LA ALBÚMINA ES COSTOSA
 3 VECES MAS QUE LOS ALMIDONES
 30 VECES MAS QUE LOS CRISTALOIDES
Dowesko et al.
Use of albumin os a volumen expander; J, Enteral Nutr 1991; 15: 484-7

17. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 GELATINAS
 ALTO GRADO DE REACCIONES ALÉRGICAS 0.34%
 SE LES CONSIDERA CON UN RIESGO 2 PARA
TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES DE ORIGEN
BOVINO
 EN USA DESDE 1978 SE PROHIBIÓ SU USO.
Laxenaire MC et. al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13:3001-10

18. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
DEXTRANOS
 POLISACARIDOS OBTENIDOS DE LA SUCROSA
CONVERTIDOS A POLÍMEROS DE GLUCOSA
MEDIANTE UNA ENZIMA DE LA BACTERIA
LEUCONOSTOC MESENTEROIDES.
 40,000 Ó 70,000 DA.
 LA INCIDENCIA DE REACCIONES ALERGICAS Y LOS
DEMASIADOS EFECTOS SECUNDARIOS NO ES
ACONSEJABLE SU USO.

19. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
EFECTO DE VOLUMEN
 HIDROXIETIL ALMIDÓN 200,000/0.5 6% 100 %
 ISO-ONCOTICO AL PLASMA
 HIDROXIETIL ALMIDÓN 200,000/0.5 10% 145 %
 HIPER-ONCOTICO AL PLASMA
 HIDROXIETIL ALMIDÓN 130,000/0.4 6% 100 %
 ISO-ONCOTICO AL PLASMA

20. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
 LA HIDROXIETILACION SE MIDE POR DOS
PARAMETROS
 2.1 EL GRADO DE SUSTITUCIÓN:
 NUMERO DE MOLECULAS DE GLUCOSA
SUSTITUIDAS POR CADA 10 (4 A 7)
 2.2 LA PROPORCION DE SUSTITUCIONES ES EL
NUMERO DE HIDROXIETIL EN CADA
MOLECULA DE ALMIDON.
2 (C2-C6)
3 (C2-C3-C6)

21. HidroxiEtil Almidon 130/0.4
 Farmacología mejorada:
 Físico-química mejorada:  Efecto de volumen
 Menor peso molecular adecuado
 Menor grado de  Aumento de la
sustitución eliminación renal
 Distribución óptima del  Sin acumulación en
peso molecular plasma
 Almacenamiento tisular
reducido
 Pérfil de seguridad
mejorado

22. Farmacocinética – Dosis única (Waitzinger et al., 1998)
Peso molecular (PM) en plasma
Diseño del estudio PM en Dalton
 Infusión de 500 ml 200.000
HidroxiEtil Almidon 130/0.4 HEA 130/0.4 6% HEA 130/ 0.4
durante 30 min 150.000 HEA 200/ 0.5
 n = 12 voluntarios
100.000
50.000
Resultado del estudio
 Peso molecular In-vivo
Minutos después de la
= 60 000 – 70 000 Dalton aplicación
Langeroir O. Brit. J Anesth. 1999.

23. Farmacología de HEA 130/0.4 6%
FARMACOCINÉTICA:
FARMACODINAMIA:
Peso molecular in-vivo:
60 000 – 70 000 Dalton  Efecto de volumen: ~ 100% de la dosis
infundida
 Vida media: ~ 3 horas
 Efecto de meseta: ~ 4 horas
 Alta tasa de recuperación en la
 Efecto de volumen relevante: ~ 6
orina
horas
 Sin acumulación en plasma
 Almacenamiento tisular
significativamente reducido

24. ALTERNATIVAS DE LIQUIDOS
EN SHOCK HIPOVOLEMICO
REEMPLAZO DE VOLUMEN EN SITUACIONES
CLINICAS ESPECIFICAS.
 1.- TRAUMA
 2.- OBSTETRICIA.
 3.- CIRUGIA MAYOR
 4.- CUIDADOS CRITICOS.