1. ANESTESICOS LOCALES

2. Tópicos
 Aspectos generales de los AL
 Generalidades electrofisiológicas
 Mecanismo de acción
 Farmacocinética
 Toxicidad
➢ Fisiopatología
➢ Cuadro clínico
➢ Prevención y tratamiento

3. Aspectos históricos
 1860 se aísla la Cocaína
 1884 se comienza a usar en oftalmología
 1888 se utiliza en anestesia espinal
 Se sintetizan la Benzocaína, Procaína y
Tetracaína, de la familia de los Esteres
 1943 se sintetiza la Lidocaína ( aminoamida)
 1952 se sintetiza la Clorprocaína (aminoester)

4. Estructura química
 Aminas terciarias
 Sistema aromático (anillo benzénico)
 Cadena alifática intermedia
➢ Enlace éster ( -C=O-O )
➢ Enlace amida ( -NCH=O- )

5. Estructura química

6. Clasificación
Aminoamidas Aminoésteres
Lidocaína Procaína
Mepivacaína Clorprocaína
Prilocaína Cocaína
Bupivacaína Tetracaína
Etidocaína
Ropivacaína

7. Generalidades electrofisiológicas
 Los AL inhiben la conducción del estímulo
nervioso
 La membrana del axón es fundamental en la
transmisión del impulso eléctrico

8. Membrana axonal

9. En reposo
 El potencial de reposo, está determinado por la
relación de los diferentes iones distribuidos
entre el extra y el intracelular
 Casi exclusivamente permeable al ión potasio
 Potencial de equilibrio del potasio es – 80 mv.

10. Fase activa
 Respuesta a un estímulo
 Se activa canal de sodio
 Potencial umbral – 40 mv.- masiva entrada de
sodio
 Potencial máximo + 40 mv.
 Paralelamente salida cargas positivas de
potasio ( repolarización )

11. Mecanismo de acción
Inhibe la permeabilidad al ión sodio

12. Mecanismo de acción
 Inhibición reversible
 Requiere activación previa del canal
 El acceso del AL es por el lado interno de la
membrana
 También a través de la membrana

13. Mecanismo de acción
 La forma no cargada es más lipofílica
 Aquellos agentes con menor pk tienen latencia
menor
 Dentro de la célula se produce la protonación
del AL

14. Características fisicoquímicas de
los anestésicos locales
 Hidrofobicidad: confiere potencia y duración a
la droga
 Grado de unión a proteínas: le confiere
duración
 Pk: Ph de la solución al cual el 50% de la
sustancia se encuentra disociada ( no
protonada y protonada o catiónica )

15. Características fisicoquímicas de
los anestésicos locales
 Constante de difusión ( latencia )
 Masa total
 Concentración
 Acción sobre la vasculatura

16. Tabla 14-2 miller

17. Farmacocinética
 Absorción
➢ Sitio de inyección
➢ Dosis
➢ Uso vasoconstrictor asociado
➢ Carbonatación
➢ Características intrínsecas de la droga
(capacidad vasodilatadora,hidrofobicidad,rápida
hidrolización de los aminoésteres )

18. Distribución
 Condicionado por ligamen a proteínas
 Fase alfa: tejidos ricamente vascularizados
(mayor riesgo de toxicidad )
 Fase beta: tejidos menos irrigados
 Fase gamma: bajo metabolismo

19. Metabolismo
 Ésteres
➢ Vía plasmática por las pseudocolinesterasas
➢ Vida media muy corta
➢ Formas atípicas de colinesterasas pueden
prolongar la vida media y los efectos tóxicos
➢ Metabolito más importante el ácido p-
aminobenzoico= alergias

20. Metabolismo
 Aminoamidas
➢ Sistema microsomal hepático
➢ Afectado por la falla de la perfusión hepática
 Excreción renal

21. Clasificación clínica de los
anestésicos locales
 Tipo acción corta intermedia larga
 Éster Procaína Cocaína Tetracaína
Clorprocaína
 Amida Lidocaína Etidocaína
Prilocaína Bupivacaína
Mepivacaína Ropivacaína

22. TOXICIDAD POR ANESTESICOS
LOCALES

23. Introducción
 Aumento de la práctica de la anestesia regional
 La prevención ha sido y sigue siendo la
principal forma de enfrentamiento
 La incorporación de solución lipídica al 20% ha
sido un real progreso

24. Incidencia
 Fue descrita por primera vez en 1928
 100 a 320 casos por 10.000 anestesias
epidurales en la década de los 80
 1.3 por 10.000 casos en los años 90
 Borgeat reportó 20 casos por 10.000 bloqueos
de plexo braquial interescalénico
 Auroy reportó 7.5 casos por 10.000 bloqueos
periféricos

25. Fisiopatología de la ISAL
 Supresión de las vías inhibitorias mediados por
receptores GABA
 Activación de las vías exitatorias mediadas por
receptores NMDA
 Posteriormente las vías exitatorias también se
inhiben
 La cardiotoxicidad se produce por bloqueo de
canales de Na, K y Ca

26. Cuadro clínico
 Adormecimiento de la lengua y zona peribucal
 Mareos y sabor metálico
 Tinnitus y dificultad de enfocar
 Desorientación y alteración conductual
 Disartria y temblor muscular
 Estado convulsivo
 Pérdida de conciencia, coma, depresión
respiratoria y paro respiratorio

27. Determinantes de una ISAL
 Liposolubilidad
 Lugar de inyección
 Masa
 Características del paciente

28. Dosis máximas

29. Características del paciente
 Edad
 Embarazo
 Uremia
 Tirotoxicosis
 Insuficiencia renal y hepática

30. Nuevos anestésicos locales
 La quiralidad permite generar moléculas de AL
con ” imagen en espejo ”
 Enantiómeros Levógiros y Dextrógiros
 Los Levógiros son considerados menos
tóxicos, además con mayor éxito de
reanimación y menor mortalidad

31. Ropivacaína
Debido al menor tamaño del radical propilo, la
potencia del efecto de la Ropivacaína es
ligeramente menor que la Bupivacaína

32. Ropivacaína
 La recuperación del bloqueo del canal de Na
tras el potencial de acción cardiaco, es
considerablemente más rápido que la
Bupivacaína, lo que determina su menor
cardiotoxicidad
 La potencia inotrópica negativa es menor con la
Ropivacaína

33. Ropivacaína
 La Bupivacaína produce inhibición selectiva de
las corrientes de Calcio
 Mayor facilidad para revertir, mediante
maniobras de resucitación cardiaca, los efectos
tóxicos producidos en los perros, por la
inyección intencionada de Ropivacaína

34. Levobupivacaína
 También produce menos efectos cardiotóxicos
que la Bupivacaína racémica
 El empleo de dosis equipotentes de
Ropivacaína y Levobupivacaína en ovejas,
produce un número de fallecimientos por
arritmias ventriculares similares

35. Prevención
 Preparación
➢ Realizar bloqueos regionales en lugares que se
disponga de todo lo necesario para
reanimación
➢ Conocimiento adecuado de la técnica
➢ Drogas menos tóxicas, con la menor masa
posible y considerar ajuste de dosis

36. Prevención
 Sedación con Benzodiacepinas
 Dosis test de Epinefrina
 Inyección lenta y aspiración frecuente
 Vigilancia

37. Manejo ISAL
 Asegurar la oxigenación
 Permeabilidad de la vía aérea
 Tratamiento de las convulsiones ( Tiopental,
Propofol o Benzodiacepinas )
 Manejo hidroelectrolítico y ácidobase
 Circulación extracorpórea ( cardiotoxicidad
refractaria a tratamiento)
 Antiarrítmicos ( Amiodarona )
 Solución lipídica al 20 %

38. Soluciones lipídicas
Las recomendaciones para su uso se basan en
estudios en animales y en reporte de casos en
seres humanos

39. Soluciones lipídicas
Wienberg y cols. en 1998 reportó mayor
sobrevida en ratas pretratadas con SL y
sometidas a ISAL con Bupivacaína

40. Evidencia en seres humanos
 En el año 2006 Rosemblat y cols. reportaron
los 2 primeros casos en los cuales se revirtió
completamente el colapso cardiovascular por
ISAL luego de la administración de SL al 20%
 A partir de entonces se han reportado muchos
más casos en los cuales el uso de SL siempre
ha tenido éxito

41. Modo de administración
 Disponer de 1 litro de solución lipídica al 20%
 Solicitar ayuda
 Iniciar maniobras de reanimación
cardiopulmonar avanzada

42. Modo de administración
 Administración recomendada
➢ Bolo inicial 1.5 ml x kg en 1 minuto
➢ Infusión de mantención de 0.25 ml/ kg/ min
➢ Si no cede, repetir bolo c/ 3 a 5 minutos y subir
infusión a 0.5 ml/ kg/ min
➢ Si se recupera, bajarla nuevamente a 0.25 ml/
kg/ min

43. Mecanismo de acción
 No está absolutamente dilucidado
 Removería la Bupivacaína desde el miocardio y
plasma
 Teoría energética: los lípidos aportarían energía
al cardiomiocito
 Las SL revertirían la inhibición de la Carnitina
Translocasa, encargada de transportar ácidos
grasos hacia la mitocondria

44. Conclusiones
 La investigación en torno a la intoxicación por
AL ha estado enfocada en el desarrollo de AL
menos tóxicos y a la incorporación de nuevas
técnicas, dando resultados parciales pero
positivos ( Ropivacaína y Levobupivacaína )
 Si bien el uso de lípidos en la intoxicación por
AL no está del todo demostrada, la positiva
experiencia en su uso, los convierte en una
herramienta fundamental, para el manejo de
este cuadro

45. GRACIAS