La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante al menos 3 meses en una mujer con ciclos menstruales previamente regulares o durante al menos 6 meses en una mujer con ciclos irregulares previamente. Puede deberse a causas obstétricas, uterinas, ováricas, hipotalámicas, hipofisarias o sistémicas. El diagnóstico incluye pruebas de laboratorio como hCG, prolactina, hormonas tiroideas, FSH y estrógenos, y el tratamiento depende de la eti
Parte del curso de Endocrinología de la Reproducción - UNMSM. Se presentan las situaciones clínicas más frecuentes donde el endocrinólogo experto en reproducción participa en el manejo diagnóstico y terapéutico de la pareja infertil, así mismo se presentan propuestas de guías de manejo.
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En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
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3. Ausencia de menstruación durante 3 meses
en una mujer con ciclos menstruales
previamente regulares.
Ausencia de menstruación durante 6
meses en una mujer con ciclos menstruales
irregulares previos.
Ausencia de menstruaciones durante 3 ciclos
(para mujeres con ciclos más largos).
5. Normalmente, el hipotálamo genera
pulsos de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH).
La GnRH estimula a la hipófisis para
producir gonadotropinas (hormona
foliculoestimulante [FSH] y hormona
luteinizante [LH], las cuales son liberadas
en la circulación sanguínea.
La gonadotropinas estimulan a los ovarios
para que
produzcan estrógenos (principalmente, es
tradiol), andrógenos
(principalmente, testosterona)
y progesterona.
Estas hormonas tienen las siguientes acciones:
La hormona foliculoestimulante activa a la aromatasa
en las células de la granulosa que rodean a los ovocitos
en desarrollo para convertir los andrógenos en estradiol.
Los estrógenos estimulan el endometrio y hacen que
prolifere.
La hormona luteinizante, cuando comienza a aumentar
durante el ciclo menstrual, promueve la maduración del
ovocito dominante, la liberación del ovocito, y la formación
del cuerpo lúteo, que produce progesterona.
La progesterona transforma el endometrio en una
estructura secretora y lo prepara para la implantación del
huevo (decidualización endometrial).
Cambios cíclicos idealizados en las gonadotropinas
hipofisarias, el estradiol (E2), la progesterona (P) y el
endometrio uterino durante un ciclo menstrual normal
6. • Si se produce un embarazo, la producción de estrógenos y progesterona disminuye,
y el endometrio se necrosa y se esfacela durante la menstruación.
La menstruación se produce 14 días después de la ovulación en ciclos típicos.
• Cuando parte de este sistema funciona mal, se produce una disfunción ovulatoria; el
ciclo de la producción de estrógenos estimulados por la gonadotropina y los
cambios endometriales está alterado, produciendo una amenorrea anovulatoria, y el
flujo menstrual podría no ocurrir. La mayoría de las amenorreas, especialmente las
secundarias, son anovulatorias.
• Sin embargo, la amenorrea puede ocurrir con una ovulación normal, como en las
anomalías anatómicas genitales (p. ej., anomalías congénitas que producen
obstrucción del flujo, adherencias intrauterinas [síndrome de Asherman]), en las
cuales el flujo menstrual está impedido a pesar de una estimulación hormonal
normal.
10. Una mujer en edad reproductiva con ausencia de menstruación por:
3 meses con antecedentes de ciclos menstruales previamente regulares.
6 meses con antecedentes de ciclos menstruales irregulares previos.
3 longitudes de ciclo (para mujeres con longitudes de ciclo más largas).
• Fatiga, náuseas, agrandamiento del útero.
Signos de embarazo
• Bajo peso o pérdida de peso reciente, antecedente
de trastorno alimentario, atleta femenina o
antecedentes de ejercicio excesivo, fractura
osteoporótica.
Signos de amenorrea
hipotalámica
funcional
• Galactorrea, congestión mamaria.
Signos de
hiperprolactinemia
11. • Fatiga, estreñimiento, adelgazamiento del cabello, la piel o las uñas, sensación
frío.
Signos de hipotiroidismo
• Considerar SOP, hiperplasia adrenal congénita y tumores secretores de
andrógenos.
• Hirsutismo (crecimiento de vello facial y corporal), acné, pérdida de cabello de
patrón masculino, virilización (ocurre solo cuando los andrógenos son ↑↑).
Signos de
hiperandrogenismo
• Sofocos, sudoración nocturna, cambios de humor, sequedad vaginal,
disminución de la libido.
Signos de
menopausia/insuficiencia
ovárica prematura
13. Estudios de Laboratorio
Pruebas iniciales
Prueba de embarazo en orina positiva o hCG cualitativa → embarazada
↑ Prolactina → hiperprolactinemia
Pruebas de función tiroidea:
TSH ↓ o normal con ↓ tiroxina (T4) → hipotiroidismo central
↑ TSH con ↓ T4 → hipotiroidismo primario
↓ TSH con ↑T4 → hipertiroidismo
FSH y estrógenos:
↑ FSH y ↓ estradiol: insuficiencia ovárica prematura
↓ FSH y ↓ estradiol: hipogonadismo hipotalámico → amenorrea hipotalámica funcional,
enfermedad sistémica, enfermedad infiltrativa, tumores cerebrales
↓ FSH y ↑ estradiol: el estrógeno suprime la FSH → observe la testosterona
Testosterona:
↑ Testosterona y ↑ estradiol: SOP
↓ Testosterona y ↑ estradiol: tumor ovárico secretor de estrógenos
↑ Testosterona y ↓ estradiol: tumor de ovario secretor de testosterona
14. Estudios de Laboratorio
Si hay signos de ↑ andrógenos, pero la
testosterona es normal:
Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S):
Un andrógeno suprarrenal que puede causar irregularidades menstruales cuando ↑
Puede ser ↑ en tumores suprarrenales
17-hidroxiprogesterona:
El sustrato para la 21-hidroxilasa
↑ en hiperplasia suprarrenal adrenal congénita no clásica
SOP:
Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas
Panel de lípidos en ayunas
15. IMAGENOLOGÍA
Ultrasonido pélvico:
SOP: ovarios de apariencia poliquística y endometrio engrosado (debido a la
exposición al estrógeno sin progesterona posovulatoria).
Insuficiencia ovárica prematura: endometrio delgado (debido a la falta de exposición al
estrógeno).
Tumores ováricos secretores de hormonas: masa ovárica sólida.
RM cerebral:
Si se sospecha una causa hipotalámica (o hipofisaria) distinta de la amenorrea
hipotalámica funcional o enfermedad sistémica.
Hiperprolactinemia: probablemente secundaria a un adenoma hipofisario.
Enfermedades infiltrativas.
Masas o tumores.
Exploración de densidad ósea DEXA:
Evaluar la densidad mineral ósea en pacientes con hipogonadismo hipotalámico.
Especialmente importante en los trastornos alimentarios y en atletas con riesgo de la
tríada de la atleta femenina.
16. Los valores normales son
-DHEAS: 250–300 ng/dL (0,7-0,8 mcmol/L)
-FSH: 5-20 UI/L
-Cariotipo (mujer): 46 XX
-Prolactina: 50 ng/mL
-Testosterone: 20–80 ng/dL (0.7–2.8 nmol/L)
DHEAS = sulfato de dehidroepiandrosterona;
FSH = hormona foliculoestimulante; LH =
hormona luteinizante; SOP = síndrome de ovario
poliquístico; TSH = tirotrofina.
18. DEPENDE DE LA ETIOLOGÍA
Tratar otras
afecciones médicas:
-Atención obstétrica, si está
embarazada
-Tratamiento del hipotiroidismo o
hipertiroidismo
-Enfermedad sistémica
Gestión del estilo de
vida:
-Amenorrea hipotalámica
funcional: aumento de peso (hasta
un IMC > 19), ↓ Intensidad del
ejercicio, psicoterapia, tratamiento
del estrés.
-SOP: pérdida de peso, si tiene
sobrepeso
Tratamiento de
fertilidad, si lo desea:
-Inducción de la ovulación
-Fertilización in vitro
Tratamiento
quirúrgico:
-Corregir obstrucciones
anatómicas.
-Tumores especiales.
19. Tratamiento médico
Asegúrese de que la paciente tenga exposición al estrógeno y la progesterona a través de:
Reanudación de la ovulación normal
Píldoras anticonceptivas orales
Terapia de reemplazo hormonal
Hiperprolactinemia:
Agonistas de la dopamina → ↓ prolactina → restaurar la función eje hipotalámico-pituitario-ovárico
Opciones: cabergolina, bromocriptina
Hiperandrogenismo/SOP:
Píldoras anticonceptivas orales
Espironolactona
Agentes sensibilizantes a la insulina (metformina)