Revisión completa sobre el diagnóstico y manejo actualizado de la Anafilaxia. Imagenes tomadas a través del buscador de imagenes de Google.

1. Anafilaxia Manejo Urgente Mayo / 2011

2. Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

3. Anafilaxia – Manejo Urgente Historia Faraón Menes(3050 – 3010 AC) Murió por la picadura de una avispa Richard III of England (1452-1485) Alegóquesuenemigo Lord William Hastings (1431-1483) le habíasembrado un maleficio y fueasesinadoporello

4. Anafilaxia – Manejo Urgente FranςöiseMagendie(1783 - 1855) 1839: muerte repentina de perros por repetidas inyecciones de clara de huevo. Emil Adolf von Behring (1854 – 1917) 1893: los conejillos de indias reaccionaban a la segunda inyección de toxinas después de transcurrir un tiempo de la primera Rogido GM. Cien años de anafilaxia. AlergolInmunolClin 2001; 16: 364 - 368. Elements of the history of our present concepts of anaphylaxis, hay fever and asthma - ClinExperimen Allergy - 1999 , 29: 875 - 895,

5. Anafilaxia – Manejo Urgente SimonFlexner (1863 - 1946) Charles Robert Richet (1890 - 1950) La segunda aplicación de un suero extraño desencadenaba una reacción violenta no vista con la primera. Nicolas Maurice Arthus (1862 – 1945) Reacción inflamatoria desarrollada en un mismo lugar de la piel después de repetidas inyecciones de suero en la piel de conejos Rogido GM. Cien años de anafilaxia. AlergolInmunolClin 2001; 16: 364 - 368.

6. Anafilaxia – Manejo Urgente Alberto I de Mónaco

7. Anafilaxia – Manejo Urgente

8. Anafilaxia – Manejo Urgente Paul Portier Charles Robert Richet(1890 - 1950)

9. Anafilaxia – Manejo Urgente PhysaliaPhysalis

10. Anafilaxia – Manejo Urgente Anémonasulcata (ortiga de mar) De l’action anaphylactique de certains venins. Compte Rendu Societé Biologie 54; 170-2, 1902

11. Anafilaxia – Manejo Urgente De l’action anaphylactique de certains venins. Compte Rendu Societé Biologie 54; 170-2, 1902 Llamamos Anafilaxia (lo contrario de filaxia) a la propiedad que tiene un veneno de disminuir la inmunidad en lugar de reforzarla, cuando es inyectado en dosis no mortales. Es probable que la mayor parte de los venenos entren en esa categoría; pero, como se ha atendido sobre todo a su acción profiláctica o vacunante, muy poco se ha investigado metódicamente, hasta ahora, desde ese punto de vista. Tomado textualmente de: Rogido GM. Cien años de anafilaxia. “Traducción del Trabajo Original”. AlergolInmunolClin 2001; 16: 364 - 368.

12. Anafilaxia – Manejo Urgente El veneno extraído de los tentáculos de las Actinis nos da un magnífico ejemplo del efecto anafiláctico. No describiremos aquí el envenenamiento por actinotoxina (…) Pero si, en lugar de inyectar animales normales, se inyectan perros que hayan recibido 2 ó 3 semanas antes una dosis no mortal, entonces las dosis de 0,08 cm3 a 0,25 cm3 conducen rápidamente a la muerte, lo que demuestra el efecto anafiláctico de la primera inyección (…) Nuestras experiencias muestran un hecho no previsto; que el efecto anafiláctico tarda en producirse (…) Varias hipótesis pueden darse para explicar estos hechos, que sorprenden en un principio. Hay experiencias en curso para resolverlas. Tomado textualmente de: Rogido GM. Cien años de anafilaxia. “Traducción del Trabajo Original”. AlergolInmunolClin 2001; 16: 364 - 368.

13. Anafilaxia – Manejo Urgente Clemens Peter Freiherrvon Pirquet (1874 –1929) 1906: acuña los términos "alergia", "alérgico" y "alergenos“ (Gr: allos: Otra y ergon: reacción) Rogido GM. Cien años de anafilaxia. AlergolInmunolClin 2001; 16: 364 - 368.

14. Anafilaxia – Manejo Urgente Definición Ana (ἀνά) en contra Phylaxis(φύλαξις) protección “En contravía de lo protector”

16. 57 % de los pacientes con anafilaxias por alimentos no se registranClark S, Gaeta TJ, Kamarthi GS, Camargo CA. ICD-9-CM coding of emergencydepartment visits for food and insect sting allergy. Ann Epidemiol 2006;16:696-700 Gaeta TJ, Clark S, Pelletier AJ, Camargo CA. National study of US emergency department visits for acute allergic reactions, 1993 to 2004. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98:360-5. Simons FER. Anaphylaxis. J AllergyClinImmunol 2010;125:S161-81

18. Anafilaxia – Manejo Urgente La Incidencia por todas las causas va en aumento (700 %) * 2 veces mas común en países industrializados * Mejores condiciones socioeconómicas* Menores de 20 años 1 de cada 1.333 ingleses en la vida (UK: 1993 - 1994) Demain JG, Minaei AA, Tracy JM. Anaphylaxis and insectallergy. CurrOpAllergyClinImmunol 2010

19. Anafilaxia – Manejo Urgente Prevalencia: 0,05 – 2 % durante toda la vida 30 – 950 / 100.000 personas-años 5 por cada 1.000 visitas a urgencias 2 por cada 10.000 visitas 8,4 a 21 por 100.000 pacientes-años Stewart AG, Ewan PW: The incidence, aetiology and management of anaphylaxis presenting to an accident and emergency department. Q J Med 89:859, 1996. Lieberman P, Camargo CA Jr, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, et al. Epidemiologyof anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy AsthmaImmunol 2006;97:596-602. Simons FER. Anaphylaxis. J AllergyClinImmunol 2010;125:S161-81

20. Anafilaxia – Manejo Urgente Incidencia de anafilaxis por picaduras de insectos en occidente: * 8 a 50/1000.000 personas-años * El cambio climático y los desastres naturales aumentan su incidencia Demain JG, Minaei AA, Tracy JM. Anaphylaxis and insectallergy. CurrOpAllergyClinImmunol 2010

21. Anafilaxia – Manejo Urgente Niños (Aus): 1 de cada 170 niños en la etapa escolar ha sufrido al menos 1 episodio de anafilaxia Boros CA, Kay D, Gold MS. Parent reported allergy and anaphylaxis in 4173 South Australian children. J Paediatr Child Health 2000; 36: 36-40. EEUU: 34.000 casos/año de anafilaxia idiopática

22. Anafilaxia – Manejo Urgente Mortalidad: Subregistro EEUU (2004): 0,5 – 1 % Antibióticos: 400 a 800 muertes/año Alimentos: 150 muertes/año Picaduras de insectos: 50 muertes/año Tierney, LM, McPhee, SJ, Papadakis, MA: Current Medical Diagnosis & Treatment, 45th Edition McGraw-Hill 2006

23. Anafilaxia – Manejo Urgente Causas Manivannan V, Campbell RL, Bellolio MF, et al. Factorsassociatedwithrepeated use of epinephrine for the treatment of anaphylaxis. Ann Allergy AsthmaImmunol 2009; 103:395–400. * Varía por regiones, desde 1,5% hasta 48% en Alaska

24. Anafilaxia – Manejo Urgente Insectos mas comunes: Hymenoptera Formicidae Aracnidae Lepidopterae Demain JG, Minaei AA, Tracy JM. Anaphylaxis and insectallergy. CurrOpAllergyClinImmunol 2010

25. Anafilaxia – Manejo Urgente Simons FER. Anaphylaxis. J AllergyClinImmunol 2010;125:S161-81

26. Anafilaxia – Manejo Urgente Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WorldAllergyOrganizationJournal; 2 (3): 13 – 36, 2011.

27. Anafilaxia – Manejo Urgente Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WorldAllergyOrganizationJournal; 2 (3): 13 – 36, 2011.

28. Anafilaxia – Manejo Urgente Factores de Riesgo

29. Anafilaxia – Manejo Urgente No cargar el autoinyector de adrenalina Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WorldAllergyOrganizationJournal; 2 (3): 13 – 36, 2011.

30. Anafilaxia – Manejo Urgente Predictores de Severidad Asma pobremente controlada Rinitis alergica severa Dermatitis atópica severa Otra enfermedad pulmonar pobremente controlada Enfermedad cardiovascular

31. Anafilaxia – Manejo Urgente Predictores de Severidad Uso de β-bloqueadores o iECA’s Mastocitosis o trastornos clonales de mastocitos Defectos en la via de degradacion de mediadores Depresion Enfermedad tiroidea

33. Estrés

34. Menstruación

35. Infección respiratoria alta

36. Apicultor

37. Hiperhistaminemia

38. Hipertriptasinemia (> 5 mg/L)

40. CIanosis (P = 0.001)

41. Hipotension y shock (P = 0.03)

42. Estridor y edema laringeo (P = 0.007)

43. Nauseas y vomito (P = 0.04)

44. Arritmias (P < 0.01)

45. Tos (P = 0.04)

46. Menoscomún: urticaria (P = 0.049)Manivannan V, Campbell RL, Bellolio MF, et al. Factorsassociatedwithrepeated use of epinephrine for the treatment of anaphylaxis. Ann Allergy AsthmaImmunol 2009; 103:395–400.

47. Anafilaxia – Manejo Urgente Riesgo de recurrencia En general: 1 de cada 12 pacientes / año Por insectos: * Menores de 16 años: < 10% y cuando sucede la severidad es menor * Adultos: hasta el 14% * Si la reacción local fue “Grande” el riesgo se reduce al 5 a 10%* Si hubo sensibilización asintomática el riesgo es del 17% Soar J et al. EmergencyTreatment of AnaphylacticReactions. GuidelinesforHealthCareProviders. Resuscitation 77, 157 – 169, 2008 Demain JG, Minaei AA, Tracy JM. Anaphylaxis and insectallergy. CurrOpAllergyClinImmunol 2010

48. Anafilaxia – Manejo Urgente Paro cardiaco Soar J et al. EmergencyTreatment of AnaphylacticReactions. GuidelinesforHealthCareProviders. Resuscitation 77, 157 – 169, 2008

49. Anafilaxia – Manejo Urgente Fisiopatología Mecanismos de hipersensibilidad: Tipo 1: Unión de 2 moléculas de IgE al antígeno (Ag) y posteriormente a la superficie de un mastocito o basófilo. Tipo 2: Reacción de IgG o IgM sobre células inmunes y activación de citotoxicidad Tipo 3: formación de complejos Antígeno-Anticuerpo que activan el sistema del complemento Tipo 4: Activación de linfocitos T

50. Anafilaxia – Manejo Urgente

51. Anafilaxia – Manejo Urgente

52. Anafilaxia – Manejo Urgente

53. Anafilaxia – Manejo Urgente Fisiopatología del Shock Anafiláctico Causas más comunes: * Iatrogénico (Medicamentos)* Venenos Efectos observados: Disminución del retorno venosoDisminución del retorno al VI Cardiodepresión Isquemia miocárdica

54. Anafilaxia – Manejo Urgente Manifestaciones clínicas

55. Anafilaxia – Manejo Urgente

56. Anafilaxia – Manejo Urgente Simons FER. Anaphylaxis. J AllergyClinImmunol 2010;125:S161-81

57. Anafilaxia – Manejo Urgente Lieberman P: Anaphylaxis. MedClin N Am 90, 2006

58. Anafilaxia – Manejo Urgente Criterios Diagnósticos 1. Iniciosúbito de enfermedad(minutos a horas) con compromiso de PIEL, MUCOSAS o AMBOS(pruritogeneralizado, rash o edema de labios-lengua-úvula) Y AL MENOS 1de los siguientes: A. Compromiso Respiratorio (Disnea, Sibilancias, Estridor, Hipoxemia o FEV reducido) B. Hipotensión o Síntomas de bajo gasto(Hipotonía, Síncope, Incontinencia) Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy ClinImmunol2006;117:391-7.

59. Anafilaxia – Manejo Urgente Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WorldAllergyOrganizationJournal; 2 (3): 13 – 36, 2011.

60. Anafilaxia – Manejo Urgente 2. Dos (2) ó másde los siguientesrápidamentedespuésexposición a un posiblealergenoparaésepaciente (minutos a horas): A. Compromiso de Piel/MucosasB. Compromiso RespiratorioC. Hipotensión o síntomas de bajo gastoD. Síntomas Gastrointestinales persistentes (Cólicos, Vómito) Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy ClinImmunol2006;117:391-7.

61. Anafilaxia – Manejo Urgente Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WorldAllergyOrganizationJournal; 2 (3): 13 – 36, 2011.

62. Anafilaxia – Manejo Urgente 3. Hipotensióndespués de la exposición a un alergenoreconocidoparaésepaciente(minutos a horas) A. Lactantes & Niños: Hipotensiónsistólica (segúnpercetiles) o descenso > 30% en la TAS B. Adultos: Hipotensión con TAS < 90 mm Hg o descenso > 30% de la TAS basal (parapacientespreviamentehipertensos) Sampson HA et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy ClinImmunol2006;117:391-7.

63. Anafilaxia – Manejo Urgente Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WorldAllergyOrganizationJournal; 2 (3): 13 – 36, 2011.

64. Anafilaxia – Manejo Urgente Diagnóstico diferencial Crisis asmática Síncope Ataque de pánico OVACE Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WorldAllergyOrganizationJournal; 2 (3): 13 – 36, 2011.

65. Anafilaxia – Manejo Urgente Muchooo !!!

67. Bifásica

69. Anafilaxia – Manejo Urgente Anafilaxia bifásica Comportamientounifásicoseguido de periodoasintomático de 1 hora o más y reinicio de los síntomas sin re-exposición al alergeno Incidencia de 1 a 23 % / 1 a 72h después Mediada por la formación de cisteil-leucotrienos o reactantes lentos de la anafilaxia Brady WJ, Luber S, Carter T, et al: Multiphasic anaphylaxis: An uncommon event in the emergency department. AcadEmerg Med 4:193, 1997 Lieberman PL: Anaphylaxis. Med Clin N Am 90, 2006 77–95, 2006 Lieberman PL.Biphasic and protracted anaphylaxis. UpToDate reviews 2011

71. La segundafase no necesariamenteimita la primera

72. Usualmente los síntomastienden a ser menosseveros

73. La urticariatiende a ser común en la segundafase

75. Anafilaxia – Manejo Urgente Anafilaxia persistente Reacciónquedura de horas a días sin unaclaracompletaresolución de los síntomas, La frecuencia exacta esdesconocida, parecealgopococomún. En la literatura se encuentranalgunosreportes de casos y pequeñas series. Lieberman PL.Biphasic and protracted anaphylaxis. UpToDate reviews 2011

76. Anafilaxia – Manejo Urgente Manejo Urgente World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis 2011 Simons FER et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WAO Journal 2011; 4:13–37

77. Anafilaxia – Manejo Urgente Manejo PreHospitalario

78. Anafilaxia – Manejo Urgente MJA Practice Essentials - Allergy. Med J Allergy, Volume 185 (5), 2006

79. Anafilaxia – Manejo Urgente Manejo Hospitalario

80. Anafilaxia – Manejo Urgente Clasificar Triage I Acostar en cama monitorizada

81. Anafilaxia – Manejo Urgente Enfoque ABCD O₂ a necesidad Canalizar 2 venas

82. Anafilaxia – Manejo Urgente ADRENALINA IM !

83. Anafilaxia – Manejo Urgente A: B: C: D:

84. Anafilaxia – Manejo Urgente Determine desencadenante Retire medicamentos Retire aguijones No inducir vómito

86. Moderada: afección respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal (disnea, sibilancias, estridor, nauseas, emesis, amreo, diaforesis, opresión torácica, cuerpo extraño en orofaringe o dolor abdominal)Cardona V et al. GALAXIA: Guia de Actuación en Anafilaxia. 2009

87. Anafilaxia – Manejo Urgente Medicamentos … ?

88. Anafilaxia – Manejo Urgente Adrenalina

89. Anafilaxia – Manejo Urgente Efectos adversos Frecuentes y Transitorios: Ansiedad Miedo Inquietud Mareos Cefalea Palpitaciones Palidez Temblor Raros: Arritmias ACV Isquemia miocardica Crisis HTA Edema pulmonar

91. No se recomienda la vía subcutánea (SC)Dosis en adultos: 0,01 mg/Kg máx 0,5 mg Dosis en niños de 0,01 mg/Kg máx 0,3 mg Tercio medio del vasto lateral Repetir cada 5 a 15 minutos

92. Anafilaxia – Manejo Urgente Shock o hipotensión y No hay respuesta con Adrenalina IM ? Infusión Diluir 1 ampolla 1:1000 (1 cc) hasta 100 cc de SSN (0,01 mg/cc ó 1:100.000) Dosis inicial: 0,5 – 1 cc/Kg/h (0,17 mcg/Kg/min) Dosis máxima: 6 cc/Kg/h

93. Anafilaxia – Manejo Urgente Líquidos endovenosos Catéter corto Nº 14 ó 16 Cristaloides a dosis es bolo de 20 cc/Kg Si toma regularmente β-bloqueadores, puede requerir dosis mucho mayores

94. Anafilaxia – Manejo Urgente Bronco-espasmo alérgico β2-estimulantes inhalados o nebulizados: Salbutamol: 4 a 6 puff o 15 gotas en 3 cc de SSN cada 10 minutos Ipratropio: 4 puff o 10 gotas Sulfato de Mg ?

95. Anafilaxia – Manejo Urgente Tratamiento desegunda línea

96. Anafilaxia – Manejo Urgente Antihistamínicos (Recom Clase C) Difenhidramina: 1 a 2 mg/Kg o 25 a 50 mg IM/IV cada 4 a 6 h Cetirizina 10 mg Anti-H2 ?

97. Anafilaxia – Manejo Urgente Esteroides “Prevenir la incidencia y severidad de las reacciones bifásicas” No influyen en la respuesta aguda al tratamiento Metilprednisolona: 1 - 2 mg/Kg hasta máximo 125 Hidrocortisona: 1 – 2 mg/Kg hasta máximo 200 Después de la dosis inicial IV de esteroides y antihistamínicos, pueden continuarse por vía oral

98. Anafilaxia – Manejo Urgente Shock refractario

99. Anafilaxia – Manejo Urgente Glucagón Dosis inicial: 1 a 5 mg IV Infusión de 5 a 15 mg/min.

100. Anafilaxia – Manejo Urgente Laboratorio Determinar complicaciones Para diagnóstico de anafilaxia: Niveles de Histamina Niveles de Triptasa: Tomar 3 muestras (Ingreso, 1 a 3 horas y 24 horas)

103. Anafilaxia – Manejo Urgente Plan al Alta

104. Anafilaxia – Manejo Urgente Cargar Adrenalina ? Idiopática Alimentos Venenos Medicamentos ?

105. Anafilaxia – Manejo Urgente

106. Anafilaxia – Manejo Urgente Muchas Graciaspor su atención !