Anafilaxia
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1. El documento habla sobre la anafilaxia, una reacción de hipersensibilidad sistémica grave que compromete varios órganos y amenaza la vida. 2. Define la anafilaxia, discute su incidencia, causas, diagnóstico, evaluación de gravedad y tratamiento. 3. El tratamiento principal es la adrenalina intramuscular, también se recomiendan corticoides, antihistamínicos, broncodilatadores y fluidos intravenosos.
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- 1. ANAFILAXIA Ana María Angel Isaza R2 Medicina de Emergencias Universidad ICESI
- 2. Consenso español sobre actuación en anafilaxia.
- 3. DEFINICIÓN Reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica, grave que compromete varios órganos de rápido inicio y progresión (minutos a horas), tras la exposición a un desencadenante (aunque a veces no existe desencadenante reconocible) y que amenaza la vida Sampson HA, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. Ann Emerg Med. 2006 Johansson SGO, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004
- 4. Caso del HUV cortesía del Dr Trino Sanchez R ORL
- 5. SHOCK ANAFILÁCTICO Cuando existe afectación cardiovascular con hipotensión se habla de choque (shock) anafiláctico Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 6. ¿QUÉ TAN FRECUENTE ES? • Incidencia de 50 a 112 episodios por 100.000 personas-año. • Niños: 0 a 4 años es tres veces mayor que en el resto de los grupos • Recurrencia: 26.5% - 54% • Shock anafiláctico: 3,2 – 10 x 100.000 personas-año • Mortalidad x shock anafiláctico: 6.5% Tejedor Alonso MA, Moro Moro M, Múgica García MV. Epidemiology of anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2015 Decker WW, et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Immunol. 2008 Peng MM, Jick H. A population-based study of the incidence, cause, and severity of anaphylaxis in the United Kingdom. Arch Intern Med. Currie M, et al. Crisis management during anaesthesia: anaphylaxis and allergy. Qual Saf Health Care. 2005
- 7. CAUSAS Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 8. DIAGNÓSTICO • Criterios clínicos • Sospecha clínica • Evaluación de la gravedad • Diagnóstico diferencial • Pruebas de lab Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 9. SOSPECHA CLINICA • Cuando aparece de manera aguda (en minutos o pocas horas) un síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel o las mucosas, o a ambas, y que se acompaña de compromiso respiratorio o circulatorio • Los pacientes pueden desarrollar un cuadro de urticaria y/o angiodema con dificultad respiratoria y/o dolor abdominal tipo cólico y/o vomito y/o diarrea profusa. Sin embargo en ciertas situaciones, la anafilaxia pueden manifestarse solo por shock de etiología no clara, o angioedema , o asma severa aguda Sampson HA, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report - Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. Ann Emerg Med. 2006
- 10. SOSPECHA CLINICA Para el dx deben existir 2 o mas órganos comprometidos • 80% cursan con sx cutáneos • 20% sin manifestaciones cutáneas • Manifestaciones digestivas se asocian con una mayor gravedad de la anafilaxia • Concurrencia de una exposición a un alérgeno potencial o conocido para el paciente apoya el diagnóstico Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2004
- 11. CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes: 1. Inicio agudo (min a horas) de un síndrome que afecta la piel o las mucosas (Ej. Urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing o sofoco, edema de labios, úvula o lengua), junto con al menos uno de los siguientes: a) Compromiso respiratorio (ej disnea, sibilancias, estridor, disminución del flujo espiratorio pico, hipoxemia) b) Descenso de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica (Ej. Hipotonía, síncope, incontinencia) 2. Aparición rápida (min a algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial para ese paciente: a) Afectación de piel o mucosas b) Compromiso respiratorio c) Descenso de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica d) Síntomas gastrointestinales persistentes (ej dolor abdominal cólico, vómito) 3.Descenso de l presión arterial en minutos a algunas horas tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente: a) Lactantes y niños: presión arterial baja o descenso superior al 30% de la sistólica b) Adultos: presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o descenso superior al 30% respecto a la basal. Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 12. Urticaria 17 años post ingesta de camarón TA: 110/70 FR 80 FR 21 Sat 96% Refiere prurito. ¿Es anafiláxia?
- 13. SIGNOS Y SINTOMAS ASCIA Guidelines: Acute Management of Anaphylaxis 2016
- 14. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA REACCIÓN GRAVE: • Presencia de cianosis • Saturación de O2 ≤92% • Hipotensión • Hipotonia • Incontinencia • Confusión, pérdida de consciencia Las manifestaciones cutáneas (eritema, urticaria, angioedema) no se consideran criterios de gravedad. Brown SG. J Allergy Clin Immunol. 2004 Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 16. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA REACCIÓN MODERADAS Signos o síntomas que sugieren afectación respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal • Disnea • Estridor • Sibilancias • Náuseas • Vómito, mareo, • Sudoración • Opresión torácica • Sensación de garganta ocupada • Dolor abdominal. Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 17. 1. Comienzo brusco y rápida progresión de los síntomas. 2. Dificultad respiratoria alta (A) o baja (B) o problemas circulatorios (C). 3. Desorientación o inquietud o gran malestar o mareo (D) 4. Concomitancia con signos en la piel o las mucosas (E) (eritema, prurito, edema, máculas). Nolana JP, et al. Guías para la resucitación 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC). European Resuscitation Council. 2010.
- 18. Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 19. PRUEBAS DE LABORATORIO Concentraciones plasmáticas de histamina y de triptasa total En las primeras 3 a 6 horas de inicio del evento. 3 muestras: -Tras la instauración del tratamiento. -Alrededor de 2 horas desde el comienzo de la crisis. -A partir de las 24 horas para tener un nivel basal del paciente, Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016 Una elevación de al menos dos veces el valor basal es indicativa de anafilaxia, incluso sin superar el valor de 13,5 ng/ml
- 21. POSICION DEL PACIENTE • Retirada del alérgeno • Suspender la administración de fármacos • Retirar el aguijón tras la picadura de una abeja. • No intentar provocar el vómito • Retirar restos alimentarios de la boca. ASCIA Guidelines: Acute Management of Anaphylaxis 2016
- 22. ADRENALINA IM Ampolla x 1 mg dosis 0.5mg en adultos, puede repetir dosis 5 a 10 min hasta mejoría o efectos indeseables The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2005
- 23. • Puede prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. • Debe administrarse de forma precoz • Mejora la supervivencia • Presenta un inicio de acción rápida y tiene una vida media corta, Simons FER, et al. International consensus on (ICON) anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2014
- 24. NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA EL USO DE ADRENALINA Y ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN SITUACIÓN DE ANAFILAXIA Brown SGA. Cardiovascular aspects of anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5:359–64. 69. Simons FER. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837–44.
- 25. En el tercio medio del muslo a nivel del vasto lateral Cara anterolateral del muslo
- 26. ¿POR QUÉ IM? • Se obtienen concentraciones plasmáticas más rápidas y altas que por vía SC y presenta un mayor margen de seguridad que la administración IV • La adrenalina SC o inhalada no están indicadas Burgert J. et al. AANA J. 2012. Simons FE, et al. Pediatrics. 2000 • La excepción es la presencia de estridor por edema laríngeo, situación en que podría ser útil la adrenalina nebulizada junto a la adrenalina IM. Muraro A, et al. Allergy. 2014;69:1026–45. Muraro A, et al. Allergy. 2007;62:857–71
- 27. ¿CUÁNDO USAR ADRENALINA IV? • Únicamente estará indicada la vía IV en caso de paro cardiaco o en pacientes hipotensos que no responden a la reposición de volumen intravenoso y múltiples dosis IM de adrenalina. • Diluir 1 ampolla de 1mg/ml en 100 cc de ssn 0.9% • Comenzar con 0,5-1 ml/kg/h (30-100 ml/h en adultos) • Dosis max: 6 ml/kg/h • La aparición de taquicardia, temblor o palidez con presión arterial normal o aumentada es signo de toxicidad; reducir o suspender la infusión. Simons FERet al. World Allergy Organ J. 2011;4:13–37.
- 28. Los corticoides y los antihistamínicos NO reemplazan la ADRENALINA Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 29. ALGORITMO DE ACTUACIÓN Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 30. Todo paciente con anafilaxia debe hospitalizarse por 24 horas de forma preventiva, el 30% de ellos desarrollan reacción tardía Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 31. BRONCODILATADORES • Los broncodilatadores adrenérgicos beta deben utilizarse siempre que el paciente presente broncoespasmo durante una anafilaxia. • En el tratamiento del broncoespasmo refractario a adrenalina - Salbutamol inh 4-6 puff cada 10 minutos, o MNB 2,5-5 mg diluidos en 3 ml de solución salina fisiológico. Puede repetirse a los 30- 60 min si hace falta. • La asociación con bromuro de ipratropio (0,5 mg) puede ser útil en pacientes con broncoespasmo. Rainbow J, Browne GJ. Fatal asthma or anaphylaxis? Emerg Med J. 2002Kemp AM, Kemp SF. Pharmacotherapy in refractory anaphylaxis: when intramuscular epinephrine fails. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Campbell RL, et al. Emergency department diagnosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014
- 32. GLUCAGÓN • Los pacientes que reciben bloqueantes beta pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. • En estos casos, el glucagón está indicado debido a que su acción inotrópica y cronotrópica no está mediada por los receptores beta adrenérgicos; la adenil ciclasa es activada directamente, pudiendo revertir la hipotensión refractaria y el broncoespasmo asociado a la anafilaxia. • Dosis de 1-2 mg (max de 5 mg) en los adultos, por vía IV o IM, que puede repetirse en 5 minutos o seguida de una infusión a un ritmo de 5-15 µg/min. . Campbell RL, et al. Emergency department diagnosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014
- 33. ATROPINA Y FÁRMACOS VASOPRESORES • La atropina está indicada en caso de bradicardia prolongada. • DOSIS: 0,5-1 mg IV en bolo, que puede repetirse hasta alcanzar una dosis de 3 mg. • En pacientes con hipotensión refractaria a pesar de la administración de adrenalina IM y la reposición de volumen, estaría indicada la infusión de vasopresores como la dopamina Simons FER, Ardusso LRF, Bilò MB, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011;4:13–37
- 34. REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS • Debido al incremento de la permeabilidad vascular y la gran extravasación de plasma al espacio intersticial, los pacientes con anafilaxia requieren la administración de fluidos de forma precoz. • Ante la persistencia de la hipotensión tras la administración de adrenalina se asumirá que existe una depleción intravascular.. • En los adultos normotensos se administrará solución salina fisiológica a razón de 125 ml/h. Si existe hipotensión, ortostatismo o respuesta incompleta a la adrenalina, se administrará 1-2 litros en la primera hora. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 113:599–608
- 35. ANTIHISTAMÍNICOS (DESPUÉS DE LA RESUCITACIÓN INICIAL) • Los antihistamínicos constituyen la segunda línea de tratamiento de una reacción anafiláctica. • Su utilización aislada es insuficiente como tratamiento de una anafilaxia. Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 36. ESTEROIDES (DESPUÉS DE LA RESUCITACIÓN INICIAL) • Pueden ser útiles para prevenir o acortar reacciones prolongadas. • En caso de asma asociada, su inicio precoz es beneficioso • No hay evidencia • Metilprednisolona: IV 60–100 mg (1–2 mg/kg seguidos de 1–2 mg/kg en 24 horas distribuidos en tres o cuatro dosis/día) • En caso de instaurar un tratamiento de mantenimiento, la dosis será de 1–2 mg/kg al día, durante un periodo de 4 días • Hidrocortisona: una dosis de 20 mg de hidrocortisona equivale a 4 mg de metilprednisolona The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2005
- 37. ASCIA Guidelines: Acute Management of Anaphylaxis 2016
- 38. EDUCACIÓN AL PACIENTE • Brindar informaciónón al paciente • Tipo de alergia presentada • Medicamento o sustancia a la que presentó la reacción • Medidas realizadas • Prevención • Controles alergología • Educación: adrenalina IM Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016
- 40. PUNTOS PARA RECORDAR • La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal. • Suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas • La adrenalina IM es el tratamiento de elección y debe administrarse precozmente. • Todo paciente que haya sufrido una anafilaxia o tenga riesgo de sufrirla debería llevar consigo adrenalina autoinyectable. • Remitir al alergólogo para estudio.
- 41. GRACIAS
Notas del editor
- GALAXIA 2016 es la actualización de la guía consensuada española sobre actuación en anafilaxia.En esta guía se ha realizado un consenso actualizado en el diagnóstico y tratamiento de las reacciones anafilácticas. En su contenido destacan las recomendaciones prácticas sencillas de aprender y fáciles de aplicar en la mayoría de los casos de anafilaxia, contemplando además las peculiaridades en la edad pediátrica de las reacciones anafilácticas
- No existe una definición de anafilaxia universalmente admitida, ni tampoco criterios claros para su diagnóstico, lo que conduce con frecuencia a confusión en el diagnóstico y en el tratamiento9 . La EAACI define la anafilaxia como una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica, grave y que amenaza la vida10 (D). Conceptualmente, y dado el objetivo en especial práctico de esta guía, consideraremos que la anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal9 (D). Desde el punto de vista clínico, se trata de un síndrome complejo, desencadenado por mecanismos inmunitarios o no, con aparición de síntomas y signos sugestivos de una liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos, tanto en la piel (eritema, prurito generalizado, urticaria, angioedema) como en otros órganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular). Para algunos autores resulta discutible el diagnóstico de anafilaxia en pacientes con urticaria y síntomas de afectación de otros órganos si no se asocia hipotensión ni obstrucción de la vía aérea (alta o baja)11. La afectación cutánea es la más frecuente y orientativa para el diagnóstico, pero puede estar ausente hasta en un 20% de los casos9 .
- Los estudios publicados en los últimos 5 años revelan una incidencia de 50 a 112 episodios por 100.000 personas-año12. Si se analiza por grupos de edad, en los niños de 0 a 4 años es tres veces mayor que en el resto de los grupos, y la mayor incidencia se observa en los dos primeros años de vida. La prevalencia se estima entre el 0,3%13 y el 5,1%14. En los últimos 10-15 años se ha producido un incremento de cinco a siete veces en la admisión por anafilaxia en los hospitales, aunque la mortalidad ha permanecido estable, más elevada en los grupos de mayor edad, probablemente por la presencia de comorbilidad que aumenta la probabilidad de sufrir complicaciones de la anafilaxia (hipotensión, hipoxia, arritmias)12,13.
- Referencias 12,23,24,27,28 En los adultos: frutas, frutos secos, marisco y pescado. En los niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco. Los fármacos más a menudo implicados en reacciones anafilácticas son los antiinflamatorios no esteroideos, los antibióticos betalactámicos, otros agentes antiinfecciosos no betalactámicos y los medios de contraste radiológicos El látex constituye una causa a considerar en el medio hospitalario
- Debe sospecharse una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos o pocas horas) un síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel o las mucosas, o a ambas, y que se acompaña de compromiso respiratorio o circulatorio (Tabla 2, criterio 1) (D)9 . Como la mayoría de las anafilaxias cursan con síntomas cutáneos (>80%)31,32, con este criterio serían identificadas al menos un 80% de las anafilaxias. Sin embargo, existen presentaciones menos típicas que no quedarían incluidas, como son las anafilaxias que cursan sin afectación cutánea (hasta un 20%) y las que producen exclusivamente hipotensión La dificultad en el diagnostico de la anafilaxia estriba en que no hay un conjunto de signos o síntomas patognomónicos; lo que sí es típico es que se produzca una rápida progresión de la gravedad o de la intensidad de los síntomas, y esta característica es válida para niños y adultos. Hay síntomas o signos de alta sospecha, como el prurito palmo-plantar o genital. Los niños son menos proclives a manifestar compromiso circulatorio, y en cambio los síntomas respiratorios y los digestivos son predominantes en un porcentaje similar y también son los que más se asocian entre sí33, En ocasiones, el diagnóstico de anafilaxia en los niños puede pasar desapercibido debido a las limitaciones en la comunicación; si el paciente presenta urticaria y angioedema el diagnóstico es claro, pero si los síntomas principales son dolor abdominal, vómitos o dificultad respiratoria puede ser complicado y retrasar el tratamiento35. En la sospecha clínica hay que tener en cuenta que la alergia alimentaria es la causa más frecuente de anafilaxia en pediatría36 y que la atopia aumenta el riesgo de anafilaxia37. Los cofactores aumentan el riesgo de que ocurra una reacción alérgica o de que su gravedad sea mayor. Estos cofactores incluyen el ejercicio, la fiebre, la infección aguda, el estado premenstrual y el estrés emocional. Los antiinflamatorios y el alcohol también parecen au-
- Debe sospecharse una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos o pocas horas) un síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel o las mucosas, o a ambas, y que se acompaña de compromiso respiratorio o circulatorio (Tabla 2, criterio 1) (D)9 . Como la mayoría de las anafilaxias cursan con síntomas cutáneos (>80%)31,32, con este criterio serían identificadas al menos un 80% de las anafilaxias. Sin embargo, existen presentaciones menos típicas que no quedarían incluidas, como son las anafilaxias que cursan sin afectación cutánea (hasta un 20%) y las que producen exclusivamente hipotensión La dificultad en el diagnostico de la anafilaxia estriba en que no hay un conjunto de signos o síntomas patognomónicos; lo que sí es típico es que se produzca una rápida progresión de la gravedad o de la intensidad de los síntomas, y esta característica es válida para niños y adultos. Hay síntomas o signos de alta sospecha, como el prurito palmo-plantar o genital. Los niños son menos proclives a manifestar compromiso circulatorio, y en cambio los síntomas respiratorios y los digestivos son predominantes en un porcentaje similar y también son los que más se asocian entre sí33, En ocasiones, el diagnóstico de anafilaxia en los niños puede pasar desapercibido debido a las limitaciones en la comunicación; si el paciente presenta urticaria y angioedema el diagnóstico es claro, pero si los síntomas principales son dolor abdominal, vómitos o dificultad respiratoria puede ser complicado y retrasar el tratamiento35. En la sospecha clínica hay que tener en cuenta que la alergia alimentaria es la causa más frecuente de anafilaxia en pediatría36 y que la atopia aumenta el riesgo de anafilaxia37. Los cofactores aumentan el riesgo de que ocurra una reacción alérgica o de que su gravedad sea mayor. Estos cofactores incluyen el ejercicio, la fiebre, la infección aguda, el estado premenstrual y el estrés emocional. Los antiinflamatorios y el alcohol también parecen au-
- *Presión arterial sistólica baja en la infancia: < 70 mmHg de 1 mes a 1 año de edad, [< 70 mmHg + (2 × edad)] de 1 a 10 años, y < 90 mmHg de 11 a 17 años (D). Adaptada de ref. 3.
- Signs and symptoms of allergic reactions Mild or moderate reactions Swelling of lips, face, eyes Hives or welts Tingling mouth Abdominal pain, vomiting (these are signs of anaphylaxis for insect allergy) Anaphylaxis Watch for any one of the following signs of anaphylaxis: Difficult/noisy breathing Swelling of tongue Swelling/tightness in throat Difficulty talking and/or hoarse voice Wheeze or persistent cough Persistent dizziness or collapse Pale and floppy (young children) Vomiting and/or abdominal pain for insect stings/bites
- La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresión de los síntomas, con el tipo de antígeno y su vía de entrada, y con los órganos afectados. Factores propios del paciente, como la edad avanzada, la presencia de patología respiratoria (especialmente asma) o cardiovascular, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con betabloqueantes, y la mastocitosis de base, se han asociado con reacciones graves y con mayor mortalidad9,31,32,40–44. Las anafilaxias más graves son las que presentan hipoxia, hipotensión y compromiso neurológico31. Por tanto, en la evaluación inmediata del paciente con anafilaxia es fundamental seguir los protocolos ABCDE45,46, que permiten evaluar la situación respiratoria y cardiovascular y el estado de consciencia del paciente.
- La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresión de los síntomas, con el tipo de antígeno y su vía de entrada, y con los órganos afectados. Factores propios del paciente, como la edad avanzada, la presencia de patología respiratoria (especialmente asma) o cardiovascular, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con betabloqueantes, y la mastocitosis de base, se han asociado con reacciones graves y con mayor mortalidad9,31,32,40–44. Las anafilaxias más graves son las que presentan hipoxia, hipotensión y compromiso neurológico31. Por tanto, en la evaluación inmediata del paciente con anafilaxia es fundamental seguir los protocolos ABCDE45,46, que permiten evaluar la situación respiratoria y cardiovascular y el estado de consciencia del paciente.
- El sistema del European Resuscitation Council (ABCDE)46 es una forma racional para establecer una gradación eficaz de los síntomas, que permite evaluar fácilmente la gravedad y la rapidez de la evolución. Los criterios diagnósticos principales son: El sistema del European Resuscitation Council (ABCDE)46 es una forma racional para establecer una gradación eficaz de los síntomas, que permite evaluar fácilmente la gravedad y la rapidez de la evolución. Los criterios diagnósticos principales son: 1. Comienzo brusco y rápida progresión de los síntomas. 2. Dificultad respiratoria alta (A) o baja (B) o problemas circulatorios (C). 3. Desorientación o inquietud o gran malestar o mareo (D) 4. Concomitancia con signos en la piel o las mucosas (E) (eritema, prurito, edema, máculas). Otros signos acompañantes muy frecuentes son náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico e incontinencia.
- La prueba de laboratorio para apoyar el diagnóstico clínico de anafilaxia es la determinación de las concentraciones plasmáticas de histamina y de triptasa total. Incluso en las condiciones más óptimas, los valores de la histamina y de la triptasa pueden ser normales, lo cual no es infrecuente en la anafilaxia por alimentos. En este caso, parece que la implicación de los basófilos en la reacción es más importante que la de los mastocitos9,48. También pueden ser normales en ausencia de hipotensión y en pacientes pediátricos Los valores de histamina en sangre alcanzan un pico a los 5-10 minutos del comienzo de los síntomas de anafilaxia y disminuyen a los 60 minutos como consecuencia de su rápido metabolismo por las enzimas N-metiltransferasa y diaminooxidasa, lo que hace prácticamente imposible su utilización en la práctica clínica habitual. Unas cifras elevadas se correlacionan con la clínica de anafilaxia mejor que la triptasa sérica total. La medición del metabolito de la histamina en una muestra de orina de 24 horas puede ser de utilidad49. En la actualidad, la medición de la triptasa sérica es la prueba más útil para el diagnóstico de anafilaxia. Debe solicitarse sistemáticamente ante la sospecha clínica de anafilaxia, de forma similar a como se realiza
- Laying the patient flat will improve venous blood return to the heart. By contrast, placing the patient in an upright position can impair blood returning to the heart, resulting in insufficient blood for the heart to circulate and low blood pressure. The left lateral position is recommended for patients who are pregnant to reduce the risk of compression of the inferior vena cava by the pregnant uterus and thus impairing venous return to the heart. Fatality can occur within seconds if a patient stands or sits suddenly. For mainly respiratory reactions, the patient may prefer to sit and this may help support breathing and improve ventilation. BEWARE this may trigger hypotension. Monitor closely. Immediately lay the patient flat again, if there is any alteration in conscious state or drop in blood pressure. If vomiting, lay the patient on their side (recovery position). Patients must not be walked to/from the ambulance, even if they appear to have recovered Infographics are included in ASCIA Action Plans to reinforce correct positioning.
- Retirada del alérgeno La retirada del alérgeno no siempre es posible. Debe tenerse en cuenta: Suspender la administración de fármacos supuestamente causantes de la anafilaxia (por ejemplo, suspender la administración IV de un antibiótico o un analgésico). Retirar el aguijón tras la picadura de una abeja. En este caso prima la rapidez de la extracción sobre la forma de hacerlo60. No intentar provocar el vómito en una anafilaxia producida por alimentos, pero sí retirar restos alimentarios de la boca. La dosis recomendada para adultos (1 mg = 1 ml de adrenalina en solución acuosa 1 mg/ml, también etiquetada como 1/1.000) es de 0,3-0,5 mg en dosis única57. Este tratamiento puede repetirse cada 5-15 minutos según la gravedad de la anafilaxia y la tolerancia del paciente. En lactantes y niños, la dosis recomendada es de 0,01 mg por kilogramo, con un máximo de 0,5 mg6,66, y puede repetirse en 5-15 minutos si es necesario.
- La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia (B)6,64–66. Puede prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia61,67,68. Presenta un inicio de acción rápida y tiene una vida media corta, con un estrecho margen terapéutico-tóxico
- Presentan mayor riesgo de efectos adversos los siguientes pacientes: Ancianos o personas con patologías asociadas (cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, hipertensión arte rial, hipertiroidismo, cirugía intracraneal reciente, aneurisma aórtico)81. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (bloquean el metabolismo de la adrenalina), antidepresivos tricíclicos (prolongan la vida media de la adrenalina), bloqueantes beta (respuesta parcial de la adrenalina), aminofilina, salbutamol IV u otros fármacos vasoconstrictores o arritmogénicos. Embarazadas. Intoxicación por cocaína, anfetaminas. En estos casos debe monitorizarse exhaustivamente al paciente y vigilar posibles signos de toxicidad, utilizando la mínima dosis eficaz
- El mejor sitio de administración es la cara anterolateral del muslo
- Muraro A, et al. Allergy. 2014;69:1026–45. Muraro A, et al. Allergy. 2007;62:857–71
- Infusión intravenosa de adrenalina en la anafilaxia. PREPARACIÓN Monitorizar las constantes previamente a la administración. Emplear una vía de grueso calibre. Diluir 1 mg de adrenalina en 100 ml de solución salina fisiológica = 0,01 mg/ml (1/100.000) 1 ml/kg/h equivale a 0,01 mg/kg/h (0,17 µg/kg/min) DOSIS DE INICIO Comenzar con 0,5-1 ml/kg/h (30-100 ml/h en adultos) en función de la gravedad del cuadro. Modificar la dosis según la respuesta con el objetivo de utilizar la mínima dosis eficaz. La aparición de taquicardia, temblor o palidez con presión arterial normal o aumentada es signo de toxicidad; en estos casos, reducir o suspender la infusión. La dosis máxima recomendada es de 6 ml/kg/h. SUSPENSIÓN DE LA INFUSIÓN El cese debe ser lo más pronto posible para evitar la toxicidad. Cuando se resuelva la reacción, disminuir la dosis a la mitad y observar la respuesta. A los 60 minutos de la resolución, disminuir progresivamente hasta suspender la infusión y observar la aparición de recurrencias.
- Los pacientes que reciben bloqueantes beta pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. En estos casos, el glucagón está indicado debido a que su acción inotrópica y cronotrópica no está mediada por los receptores beta adrenérgicos; la adenil ciclasa es activada directamente, pudiendo revertir la hipotensión refractaria y el broncoespasmo asociado a la anafilaxia (B)66,116,117. También puede plantearse su uso en pacientes cardiópatas en quienes la utilización de adrenalina pueda conllevar riesgo. Debe administrarse una dosis de 1-2 mg (hasta un máximo de 5 mg) en los adultos, y en los niños 20-30 µg/kg (hasta un máximo de 1 mg) por vía IV o IM, que puede repetirse en 5 minutos o seguida de una infusión a un ritmo de 5-15 µg/min. Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas y los vómitos, por lo que será importante la protección de la vía aérea64,74–76,113,118–121.
- Atropina y fármacos vasopresores La atropina está indicada en caso de bradicardia prolongada. Se administra en dosis de 0,5-1 mg IV en bolo, que puede repetirse hasta alcanzar una dosis de 3 mg. En los niños, la dosis es de 0,02 mg/kg122. En pacientes con hipotensión refractaria a pesar de la administración de adrenalina IM y la reposición de volumen, estaría indicada la infusión de vasopresores como la dopamina64,74–76,123,124
- Campbell RL, Li JTCC, Nicklas RA, Sadosty AT. Emergency department diagnosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 113:599–608
- The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2005 En casos extremos pueden utilizarse hasta 250-500 mg ( En caso de instaurar un tratamiento de mantenimiento, la dosis será de 1–2 mg/kg al día, durante un periodo de 4 días Hidrocortisona una dosis de 20 mg de hidrocortisona equivale a 4 mg de metilprednisolona
- La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal. Suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas, como el respiratorio, el cardiovascular o el digestivo. La adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección y debe administrarse precozmente. Todo paciente que haya sufrido una anafilaxia o tenga riesgo de sufrirla debería llevar consigo adrenalina autoinyectable. El paciente que haya sufrido una anafilaxia debe ser remitido al alergólogo para estudio.