problema del sodio en la salud

1. DISNATRE
MIAS
¿ El problema es el sodio
o el agua ?
RAWDY REALES ROIS
MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
DOCENTE UNIVERSITARIO
FELLOWSHIP ENDOCRINOLOGIA
ENAMORADO DE VENEZUELA VERGAXION
Un enfoque terapéutico
SEGUIDOR DE LOS LEONES Y LOS MAGALLANES

2. "Miles de personas han sobrevivido
sin amor; ninguna sin agua".
W.H.Auden
“Las células humanas habitan en
agua salada”

3. 7% MINERALES
15% GRASA
60% AGUA
18% PROTEINAS
1. Guyton A.C., Hall J.E. Los compartimientos del liquido corporal: líquidos extracelular e intracelular; liquido intersticial y edema. Guyton y Hall, tratado de
fisiología médica, 13 era edición; 2016; capítulo 25: 291-306.
50 %
80%
60 %

4. OSMOLARIDAD OSMOLALIDAD
Es el numero de osmoles por kilogramo de
solvente
VOLUMEN TEMPERATURA
SE VE AFECTADA POR
Número total de partículas disueltas en una
solución, expresado en Osmoles/Litro.
Los valores normales oscilan entre 285-308
mOsm/L
Osmoles Idiogenicos
Osmolaridad = 2 x [Na]+[K]+[Glucosa]/18 + [BUN]/2,8 + [Etanol]/4,6 (mOsm/L)
Osmoles Inefectivos
Osmoles efectivos
1. Guyton A.C., Hall J.E. Los compartimientos del liquido corporal: líquidos extracelular e intracelular; liquido intersticial y edema. Guyton y Hall, tratado de
fisiología médica, 13 era edición; 2016; capítulo 25: 291-306.
PRINCIPIOS FÌSICOS QUE RIGEN EL DESPLAZAMIENTO DEL AGUA
CONCEPTOS

5. Osmoles
efectivos
GL
NA
+
1. Guyton A.C., Hall J.E. Los compartimientos del liquido corporal: líquidos extracelular e
intracelular; liquido intersticial y edema. Guyton y Hall, tratado de fisiología médica, 13 era
edición; 2016; capítulo 25: 291-306.

6. Osmoles Inefectivos
Metanol
urea
Etanol
1. Guyton A.C., Hall J.E. Los compartimientos del liquido corporal: líquidos extracelular e
intracelular; liquido intersticial y edema. Guyton y Hall, tratado de fisiología médica, 13 era
edición; 2016; capítulo 25: 291-306.

7. Osmoles Idiogenicos
glicina
Taurina
Sorbitol
Inositol
1. Guyton A.C., Hall J.E. Los compartimientos del liquido corporal: líquidos extracelular e
intracelular; liquido intersticial y edema. Guyton y Hall, tratado de fisiología médica, 13 era
edición; 2016; capítulo 25: 291-306.
Taurina
Sorbitol
Inositol
Na+ 150 meq/L Na+ 147 meq/L

8. Control de la
Osmolaridad
Plasmática
Osmorreceptores
Modulan liberación de ADH.
Desencadenan reflejo de la sed.
Barorreceptores
Efecto TA Y FC
Estimula liberación de ADH
HORMONA ADH
Osmolaridad
plasmática
permeabilidad al agua
Control del
volumen
Eje R-A.A
Volurreceptores
PNA
CONTROL
FISIOLOGICO

9. HIPONATRE
MIA E
HIPERNATR
EMIA
< 135 mEq/L
> 145 mEq/L

10. SODIO Y
CEREBRO
HIPONATREMIA
125 mEq/L
AGUA SODIO

11. HIPERNATREMIA
150 mosm/L
AGUA
SODIO
SODIO Y
CEREBRO

13. TIPOS DE SOLUCIONES

14. HIPONATREM
IA
Na+ < 135 mEq/L
AGUA SODIO
Aguda – crónica
LEVE - MODERADA – SEVERA

15. HIPONATREMIAS –
Clasificación
HIPONATREMIA Na< 135 mosm/L
Osmolalidad plasmática – tonicidad. Normal - Aumentada
Disminuida
HIPOVOLEMICA EUVOLEMICA HIPERVOLEMICA
PSEUDOHIPONATREMIA
LIC Y LEC DISMINUIDO
VCE DISMINUIDO
LIC Y LEC AUMENTADO
NO HAY EDEMAS
VCE DISMINUIDO
LIC Y LEC AUMENTADO
HAY EDEMAS
VCE DISMINUIDO
RENALES EXTRARENALES
- DIURETICOS
- CPS
- I. SUPRARENAL
- ATR
- DIARREA
- VOMITO
- PANCREATITIS
- QUEMADURAS
Na (U) < 20 meq/L
Edemas
- ICC
- CIRROSIS
HEPATICA
- SX NEFROTICO
- HIPOTIROIDISMO
- I. SUPRARENAL
- SIHAD
Na (U) > 20 meq/L
PostQuirurgica
Por cada 886 mg / dl que aumentan los triglicéridos reduce 1 mEq/l de sodio.
Por cada 1g/dl que aumentan las proteínas en suero, se reduce 0.7 mEq/l/l el sodio.

16. Fundamentalmente
neurológicos, depende de la
gravedad y de la velocidad de
instauración de la hiponatremia

17. HIPONATREMIA – TRATAMIENTO
-Principios generales
• Normovolemica - Hipervolemica -
Restricción hídrica y sodio
• Hipovolemia –
Líquidos isotónico - sodio.
• Hiponatremia aguda / crónica
(< 48h - > 48h)
• Agudo – Urgencia : Emergencia
• Crónico – Estudio
¿Que pasa si no se corrige?
¿Que pasa si se corrige muy rápida ?

18. Síndrome de
Desmielinización
Osmótica
• Cuadro bifásico
1. Recuperación
2. 5 a 7 días – síntomas
 (Convulsiones, Anomalías comportamiento, Trastornos en el movimiento )
• “ENCERRADOS“ no se mueven , no hablan , no tragan.
• Diagnostico: clínico y imágenes

19. HIPONATREMIA - TRATAMIENTO
Metas de corrección. RANGO DE SEGURIDAD (120 meq/L)
NEJM / UptoDate
4 -6 meq/L .

20. HIPONATREMIA - TRATAMIENTO
• TERPIA INICIAL (PRIMERAS 6 HORAS)
• TERAPIA POSTERIOR (DIAS)
• Tasa de corrección: 4 a 6 meq/L.
• Máximo 8 meq/L en 24H.
• Paciente agudo – síntomas graves
(Se puede lograr este objetivo en 6H)
Datos:
Seguridad de 4 a 6 meq/L
Riesgo de SMO - 12 meq/L en 24 H o 18
meq/L en 48:

21. HIPONATREMIA-
CORRECCION EXCESIVA AGUDA Y
CRONICA
• La corrección excesiva de la hiponatremia:
10 meq / L en 24 horas.
18 meq / L en 48 horas.
20 meq / L en 72 horas.
• Metas sugeridas
4 a 6 meq / L en 24 horas.
12 a 14 meq / L en 48 horas.
14 a 16 meq / L en 72 horas.

22. ¿QUE HACEMOS PRIMERO EN EL
CONTEXTO AGUDO?
• ¿ADMINISTRAR CLORURO DE
SODIO 3% ?
• ¿CALCULAR EL SODIO QUE SE
DEBE CORREGIR?

23. HIPONATREMIA - NEJM / UpToDate –
Manejo
1. Cloruro de sodio 3% Bolo 100cc en 10 minutos.
2. Repetir hasta 3 bolos (300 CC) (Niños: 2 ml por kg)
4 a 6 meq/L
¿Cuándo suspender CLNA 3%?
1. Mejoría de los síntomas
2. Na+ mayor 120
3. Mas de 18 meq en 24 horas

24. HIPONATREMIA -
TRATAMIENTO.
NA+
Objetivos
terapéuticos
Evitar una
mayor
disminución del
sodio sérico :
Prevenir la
hernia
cerebral
Aliviar los
síntomas de la
hiponatremia
Evite la sobre
corrección.
- METAS

25. HIPONATREMIA - TERAPIA
• Margen de seguridad del sodio 120 meq/L – ESTO NO EXISTE.
• Elevación de 4 a 6 meq/L - diario
• Monitoreo:
1. Fase inicial cada hora.
2. Posteriormente cada 6 horas
3. Luego diario o a necesidad

26. NEJM 2000, 342 (21); 1581-89
513 - 110
17,9 = 1 LITRO DE SS 3% AUMENTA 17,9 meq
558cc para 24 horas me corrigen 10 meq/L
45 X 0,5 +1
-------------------------- ------
403
22,5
17,9 meq
1l NaCl 3%--------17,9meq
X ------------------- 10 meq
558 cc
RANGO DE SEGURIDAD (120 meq/L)
Decido llevar a 120 ----- Aumentar 10 meq
FÓRMULA DE ADROGUÉ
ACT = 0,6*X peso en kg
*Mujer 0.5, *Ancianos 0.5
558cc / 24h = 23.cc por hora.
Femenino 45 kg
Na+ sérico: 110 mEq/l

27. NEJM 2000, 342 (21); 1581-89
513 - 115
9,2 = 1 LITRO DE SS 3% AUMENTA 9,2 meq
542cc para 24 horas me corrigen 5 meq/L
70 X 0,6 +1
-------------------------- ------
398
43
9,2 meq
1l NaCl 3%--------9,3meq
X ------------------- 5 meq
542 cc
RANGO DE SEGURIDAD (120 meq/L)
Decido llevar a 120 ----- Aumentar 5 meq
FÓRMULA DE ADROGUÉ
ACT = 0,6*X peso en kg
*Mujer 0.5, *Ancianos 0.5
542cc / 24h = 22cc por hora.
Femenino 70 kg
Na+ sérico: 115 mEq/l

28. Mohmand et al.

29. Recomendación de la infusión.
•15 a 30 cc SS 3%
en infusión
continua.

30. Caso clínico #1
• Masculino de 45 años con hipertensión
arterial en manejo con metoprolol y
amlodipino.
• Consulta por descontrol tensional
agregan hidroclorotiazida 25 mg cada
24 horas, 2 días posterior al inicio de la
HCT inicio náuseas, vómitos y mareos
ortostáticos
• Niega otro antecedentes
• Ingesta de agua en la ultima semana
NORMAL.

31. Caso clínico #1 - Desarrollo
• Peso: 70 kg
• Presión arterial era de
172/104 mm Hg , FC: 63
latidos / min. Sin edema
periférico.
• Cardiopulmonar normal.
• SNC normal.
• Laboratorios:
Na+ 113 mEq/L
K+ 4.1 mEq/L
Cl- 80 mEq/L
BUN 10 mg /dl
Creatinina 0.4 mg/dl
TSH 1.50 Ui/ML NORMAL
Sodio en orina 134 mEq/L
Osmolaridad urinaria 654 mosm

32. Caso clínico #1 – Desarrollo
• Diagnostico: Hiponatremia severa hipotónica hipovolémica.
• Tratamiento: SS 3% a 27 cc hora – control en 6 horas.
NEJM 2000, 342 (21); 1581-89
513 - 113
9,3 = 1 LITRO DE SS 3% AUMENTA 9,9 MEQ
645 CC para 24 horas me corrigen 6 meq/L
70 X 0,6 +1
-------------------------- ------
400
43
9,3 meq
1l ClNa 3%--------9,3 meq
X -------------------6 meq
645 cc
Masculino 70 kg
Na+ sérico: 113 meq/L
RANGO DE SEGURIDAD (120 meq/L)
ESTO NO EXISTE
Corregir de 4 a 6 meq/L
ACT = 0,6*X peso en kg
*Mujer 0.5, *Ancianos 0.5
27 cc / H
Control de Na+ cada 4 horas.

33. Caso clínico #2
• Femenino de 62 años, con obesidad
grado I y DM tipo 2.
• Llega a urgencia con los familiares por
presentar una convulsión TC en casa.
• En el consultorio presenta un nuevo
episodio convulsivo.
- Pasan a sala de reanimación, colocan
diazepam, canalizan y solicitan
laboratorios.
Niega otro antecedentes.
• Un familiar manifiesta que ha estado
yendo muchas veces al baño.

34. Caso clínico #2 - Desarrollo
• Peso: 95 kg
• Presión arterial era de
95/72mmHg , FC: 106 lxm.
• Mucosas secas.
• Cardiopulmonar taquicardia
resto normal.
• SNC post-ictal.
• Laboratorios:
Na+ 122 meq/L
K+ 3.1 meq/L
Cl- 95 meq/L
BUN 58 mg /dl
Creatinina 1.0 mg/dl
TSH normal
Sodio en orina 18 meq/l
Osmolaridad urinaria Normal

35. Caso clínico #2 – desarrollo
• Diagnostico: Hiponatremia moderada hipotónica hipovolémica.
• Tratamiento: SS 3% bolo 100 CC. (máximo 300 cc)
• Las siguientes 24 horas (Sodio control 130 meq/L) - SS 3% - 15- 30cc/h
femenino 95 kg
Na+ sérico: 130 meq/L
RANGO DE SEGURIDAD
(120 meq/L) en paciente AGUDO.
Corregir 4 mEq/L
ACT = 0,6*X peso en kg
*Mujer 0.5, *Ancianos 0.5
513 - 130
8 = 1 LITRO DE SS 3% AUMENTA 8 MEQ
500 CC para 24 horas me corrigen 6 meq/L
95 x 0.5 +1
-------------------------- ------
383
48.5
8 meq
1l ClNa 3%--------8 meq
X -------------------4 meq
500 cc
20 cc / H
Control de Na+ cada 4 horas.

36. HIPERNATREMIA Na+ > 145 mEq/L
AGUA
SODIO
Aguda – crónica

37. HIPERNATREM
IA – SÍNTOMAS
Letargo
Irritabilidad
Convulsiones
Coma
Muerte

38. HIPERNATREMIA – TRATAMIENTO
-Principios generales
•Hipernatremia aguda / crónica
(< 48 H - > 48 H)
•Agudo – Urgencia : Emergencia
•Crónico – Estudio
¿Que pasa si no se corrige?
¿Que pasa si se corrige muy rápida ?

39. HIPERNATREMIA - TRATAMIENTO
Metas de corrección. RANGO DE SEGURIDAD (145 meq/L)
NEJM / UptoDate
DAD 5% 1.35 CC/K/H.
NEJM / UptoDate
DAD 5% 3 CC/K/H.

40. Los pacientes con hipernatremia
crónica – TRATAMIENTO. ( +
FRECUENTE )
• Evaluar el nivel de consciencia.
• Alerta: LIQUIDOS ORALES, SONDA ETC.
• Somnoliento: DAD 5% a 1.35 ml/Kg /H
Ejemplo: Paciente de 70 Kg = 70 X 1.35 Ml = 94 cc hora.
Si EXISTE hipovolemia - SOLUCIONES ISOTONICAS.
Control de sodio cada 6 horas.
Esto reduce 1 meq/L/H.
OBJETICO: Reducir 10 a 12 meq/L en 24 H.

41. Los pacientes con hipernatremia
crónica – TRATAMIENTO. ( +
FRECUENTE )
DAD 5% a 1.35 ml/Kg /H
• Tasa de corrección 1 meq/L /H
Ejemplo: Na+ inicial 160 meq/L
Control de Na+ en 2 horas 158 meq/L
Corrección lenta: menos de 0.25 meq/L
Na+ inicial 150 – control a las 5 horas 149 meq/L
Corrección rápida: mas de 2 meq/L
Na+ inicial 150 – control a las 2 horas 144 meq/L

42. Los pacientes con hipernatremia aguda
– TRATAMIENTO (POCO FRECUENTE )
1. DAD 5% a 3 cc/ kg / H
2. Toma de Na+ cada 2 horas
3. Llevar el sodio a 145 meq/L
4. Disminuir la infusión de DAD 5% a 1 cc/ kg /h hasta tener sodio de 140
meq/L.
5. Esto reduce 1 a 2 meq /L/h
6. DIC. - desmopresina.
7. Paciente con ERC. -oligurica – TRR
• Objetivo: Reducir el Na+ a lo normal en 24 H.

43. HIPERNATREMIA – PASOS PARA EL
TRATAMENTO
PERDIDAS INSENSIBLES (30 – 50 CC/HR)
PASO 1: CALCULAR DEFICIT DE AGUA:
PASO 2: CALCULAR LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO:
PASO 3: REPONER PERDIDAS INSENSIBLE :
FÓRMULA DE ADROGUÉ

44. PASO #1: Formulas de déficit de agua
• Déficit de H20 = 0.6* X peso (Kg) X ( Na actual / Na deseado) - 1
* Mujer 0.5, ancianos 0.5
• Déficit de H20 = 0.6* X peso (Kg) X ( Na actual / Na deseado) - 1
• Déficit de H20 = 0.6* X 70 X ( 157 / 145) - 1
Masculino 70 kg
Na+ sérico: 157 mEq/l
0.08
42 3,4 L
X
Administrar 50% en 6 horas – 1,68 L
Administrar 50% en 18 horas – 1,68 L
METAS
RANGO DE SEGURIDAD (145meq/L) – AGUDO
CRONICO 12 MEQ/L EN 24 H
1680cc / 6h / 70 Kg = 4 cc/Kg/h
1680cc / 18h / 70 Kg = 1.33cc/Kg/h

45. 0 - 157
-3,83 = 1 LITRO DE DAD 5% DISMINUYE 3,83 mEq
5,2 Lt para 24 horas me corrigen 12 mEq/L
PACIENTE AGUDO
Masculino 70 kg
Na+ sérico: 165 mEq/l
70 X 0,6 +1
------------------------ -----------
-170
43
-3,83 mEq
1l DAD 5%--------3,83 meq
X <---------------------- 20 X
5,2 LITROS
FÓRMULA DE ADROGUÉ
ACT = 0,6*X peso en kg
*Mujer 0.5, *Ancianos 0.5
METAS
RANGO DE SEGURIDAD (145meq/L) – AGUDO
CRONICO 12 MEQ/L EN 24 H
Dosis: 216 cc / h
5200cc / 24h / 70 Kg = 3,09 cc/Kg/h

46. 0 - 157
-3,65 = 1 LITRO DE DAD 5% DISMINUYE 3,65 MEQ
3,28 Lt para 24 horas me corrigen 12 meq/L
70 X 0,6 +1
------------------------ -----------
-157
43
-3,65 meq
1l DAD 5%--------3,65mEq
X <---------------------- 12 mEq
3,3 LITROS
FÓRMULA DE ADROGUÉ
ACT = 0,6*X peso en kg
*Mujer 0.5, *Ancianos 0.5
PACIENTE CRONICO
Masculino 70 kg
Na+ sérico: 157 mEq/l
METAS
RANGO DE SEGURIDAD (145meq/L) – AGUDO
CRONICO 12 MEQ/L EN 24 H
Dosis: 136 cc / h
3280cc / 24h / 70 Kg = 1,95 cc/Kg/h

47. Paciente con hipernatremia - simplificado
• 70 kg
• Aguda Dosis. 3 ml /k/h
• 3cc x 70kg x 24h = 5.040 ml o 5 l
INFUSION: 210 CC / H
• Crónica Dosis 1.35 ml/k/h
• 1.35cc X 70kg X 24h = 2.268 ml 0 2.3 L
• INFUSION: 95 CC /H
CONTROL DE SODIO A LAS 4 – 6 HORAS.

48. PASO #1: Formulas de déficit de agua
• Déficit de H20 = 0.6* X peso (KG) X ( Na actual / Na deseado) - 1
* Mujer 0.5, ancianos 0.5
• Déficit de H20 = 0.5* X peso (KG) X ( Na actual / Na deseado) - 1
• Déficit de H20 = 0.5* X 60 X ( 160 / 140) - 1
Femenino 60 kg
Na+ sérico: 160 mEq/l
0,10
30 3,1 L
X
METAS
RANGO DE SEGURIDAD (145meq/L) – AGUDO
CRONICO 12 MEQ/L EN 24 H
Administrar 50% en 6 horas – 1,55 L
Administrar 50% en 18 horas – 1,55 L
1550cc / 6h / 60 Kg = 4,3 cc/Kg/h
1550cc / 18h / 60 Kg = 1,43cc/Kg/h

49. 0 - 160
-5,4 = 1 LITRO DE DAD 5% DISMINUYE 5,4 mEq
4,9 Lts para 24 horas me corrigen 25 meq/L
60 X 0,5 +1
-------------------------- ------
-160
31
- 5,4 meq
1l DAD5%--------5,1meq
X ------------------- 25
4,9 LITROS
ACT = 0,6*X peso en kg
*Mujer 0.5, *Ancianos 0.5
FÓRMULA DE ADROGUÉ
METAS
RANGO DE SEGURIDAD (145meq/L) – AGUDO
CRONICO 12 MEQ/L EN 24 H
PACIENTE AGUDO
Femenino 60 kg
Na+ sérico:170 mEq/l
Dosis: 204 cc / h
4900 cc / 24h / 60 Kg = 3,4 cc/Kg/h

50. 0 - 160
-5,1 = 1 LITRO DE DAD 5% DISMINUYE 5,1 MEQ
2,4 Lts para 24 horas me corrigen 12 meq/L
60 X 0,5 +1
-------------------------- ------
-160
31
- 5,1 meq
1l DAD5%--------5,1meq
X ------------------- 12
2.4 LITROS
ACT = 0,6*X peso en kg
*Mujer 0.5, *Ancianos 0.5
FÓRMULA DE ADROGUÉ
METAS
RANGO DE SEGURIDAD (145meq/L) – AGUDO
CRONICO 12 MEQ/L EN 24 H
PACIENTE CRONICO
Femenino 60 kg
Na+ sérico:160 mEq/l
Dosis: 98 cc / h
2400 cc / 24h / 60 Kg = 1,4 cc/Kg/h

51. Paciente con hipernatremia -
simplificado
• 60 kg
• Aguda Dosis: 3cc/k/h
• 3cc x 60kg x 24h = 4.320 ml o 4.3 l
INFUSION: 180 CC / H
• Crónica Dosis 1.35 ml/k/h
• 1.35cc X 60kg X 24h = 1.944 ml 0 1.9 L
INFUSION: 80 CC /H
CONTROL DE SODIO A LAS 6 HORAS.

52. Y Como dijo
mi Ex:
Terminamos…

53. LEAMO
S UN
POCO…
.