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OPIODES INTRATECALES.pptx

1) El documento describe la historia y uso de los opioides intratecales para la anestesia y analgesia. 2) Explica la fisiopatología de la analgesia mediada por los receptores opioides en la médula espinal y el sistema nervioso central. 3) Detalla las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de varios opioides comúnmente usados como la morfina, fentanilo y sufentanilo cuando se administran intratecalmente.

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OPIODES INTRATECALES
R1 ANESTESIOLOGIA ZUHLY RODRIGUEZ BOBADILLA
HISTORIA
La primera reseña publicada
de uso de opioides en una
anestesia raquídea se debe
a un cirujano rumano,
Racoviceanu-Pitesti que
presentó su experiencia en
París en 1901.
Behar y cols. publicaron el
primer artículo de uso de
morfina epidural para
tratamiento del dolor en “The
Lancet” en 1979.
En particular, en 1979, Wang
describió el uso exitoso de la
morfina intratecal en una
cohorte de ocho pacientes
con malignidades
genitourinarias .
Ha pasado casi un siglo
hasta conseguir la utilización
rutinaria de opioides vía
espinal como tratamiento
analgésico intra y
postoperatorio, del trabajo
del parto y del dolor crónico.
GENERALIDADES
La anestesia espinal es cuando el anestésico local se
inyecta por vía intratecal (es decir, en el líquido
cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo) para
establecer un bloqueo espinal y facilitar un procedimiento
quirúrgico.
Igualmente, los opioides se pueden inyectar por vía
intratecal ya sea como agentes únicos (por ejemplo,
cirugía abdominal principal bajo anestesia general) o
como un complemento al anestésico local, produciendo
un bloqueo de mejor calidad y una analgesia prolongada
después de la operación.
FISIOPATOLOGIA
La analgesia opioide se produce a través de la activación de
receptores específicos en la médula espinal (vías ascendentes
y descendentes), estructuras encefálicas y sistema límbico.
El resultado de la activación de un receptor opioide resulta en la
hiperpolarización de la neurona. Esta acción inhibitoria ocurre a
través del mecanismo de inhibición de la adenilciclasa
intracelular, con aumento de la conductancia al K+ e inactivación
de los canales de Ca++
A nivel encefálico la acción más
significativa de los agonistas de
receptores opioides ocurre en los
sitios que se relacionan con las
vías descendentes de modulación
de la nocicepción
Esto ocurre principalmente en el
asta dorsal medular lo que
significa que el efecto de la acción
opioide a nivel encefálico o
supraespinal ocurre finalmente en
el asta dorsal medular.
La mayor concentración de
receptores opioides y agonistas
endógenos a nivel supraespinal se
ubica en relación a la sustancia
gris periacueductal, formación
reticular y núcleo rafe magno.
La activación de los receptores
opioides a ese nivel, ya sea por
opioides endógenos o aportados
exógenamente, va a resultar en la
inhibición de las neuronas que
inhiben a la vía descendente;
el efecto final es la liberación de la
vía inhibitoria descendente con
disminución de la conducción
nociceptiva y desarrollo de
analgesia.
Por lo tanto, los opioides reducen
esencialmente la liberación de los
transmisores excitadores (por
ejemplo, glutamato y sustancia P)
y crean condiciones en las que la
célula nerviosa es menos probable
que se despolarice y, por lo tanto,
transmita la señal nociceptiva
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OPIODES INTRATECALES.pptx

  • 1. OPIODES INTRATECALES R1 ANESTESIOLOGIA ZUHLY RODRIGUEZ BOBADILLA
  • 2. HISTORIA La primera reseña publicada de uso de opioides en una anestesia raquídea se debe a un cirujano rumano, Racoviceanu-Pitesti que presentó su experiencia en París en 1901. Behar y cols. publicaron el primer artículo de uso de morfina epidural para tratamiento del dolor en “The Lancet” en 1979. En particular, en 1979, Wang describió el uso exitoso de la morfina intratecal en una cohorte de ocho pacientes con malignidades genitourinarias . Ha pasado casi un siglo hasta conseguir la utilización rutinaria de opioides vía espinal como tratamiento analgésico intra y postoperatorio, del trabajo del parto y del dolor crónico.
  • 3. GENERALIDADES La anestesia espinal es cuando el anestésico local se inyecta por vía intratecal (es decir, en el líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo) para establecer un bloqueo espinal y facilitar un procedimiento quirúrgico. Igualmente, los opioides se pueden inyectar por vía intratecal ya sea como agentes únicos (por ejemplo, cirugía abdominal principal bajo anestesia general) o como un complemento al anestésico local, produciendo un bloqueo de mejor calidad y una analgesia prolongada después de la operación.
  • 4. FISIOPATOLOGIA La analgesia opioide se produce a través de la activación de receptores específicos en la médula espinal (vías ascendentes y descendentes), estructuras encefálicas y sistema límbico. El resultado de la activación de un receptor opioide resulta en la hiperpolarización de la neurona. Esta acción inhibitoria ocurre a través del mecanismo de inhibición de la adenilciclasa intracelular, con aumento de la conductancia al K+ e inactivación de los canales de Ca++
  • 5. A nivel encefálico la acción más significativa de los agonistas de receptores opioides ocurre en los sitios que se relacionan con las vías descendentes de modulación de la nocicepción Esto ocurre principalmente en el asta dorsal medular lo que significa que el efecto de la acción opioide a nivel encefálico o supraespinal ocurre finalmente en el asta dorsal medular. La mayor concentración de receptores opioides y agonistas endógenos a nivel supraespinal se ubica en relación a la sustancia gris periacueductal, formación reticular y núcleo rafe magno. La activación de los receptores opioides a ese nivel, ya sea por opioides endógenos o aportados exógenamente, va a resultar en la inhibición de las neuronas que inhiben a la vía descendente; el efecto final es la liberación de la vía inhibitoria descendente con disminución de la conducción nociceptiva y desarrollo de analgesia. Por lo tanto, los opioides reducen esencialmente la liberación de los transmisores excitadores (por ejemplo, glutamato y sustancia P) y crean condiciones en las que la célula nerviosa es menos probable que se despolarice y, por lo tanto, transmita la señal nociceptiva
  • 8. FARMACODINAMIA Una comprensión completa de las propiedades farmacodinámicas de los diversos opioides, y las diferencias entre ellos, nos informa de su eficacia y los efectos adversos más molestos. La propiedad más relevante desde el punto de vista clínico del fármaco es el grado de lipofilia
  • 9. FARMACOCINETICA OPIOIDE La farmacocinética de los opioides intratecales es compleja, sigue un modelo multicompartimental, y está determinada por las propiedades físico-químicas de los opioides y la dinámica del LCR. Los opioides también pueden acceder al tronco cerebral como consecuencia de su absorción en la arteria radicular posterior. Esto ha sido apoyado por estudios de autorradiografía en los primates con morfina radiomarcada (14C) que han demostrado amplia radiactividad en la médula espinal a los 15 minutos y en el centro respiratorio a los 60 minutos post-inyección en la región lumbar. OPIOIDES LIPOFILICOS Se ha demostrado que el fentanilo rápidamente se distribuye en los tejidos de la médula espinal (grasa epidural, mielina y sustancia blanca). Esto ha sido atribuido a su alto coeficiente de partición octanol:agua (860), resultando en un alto volumen de distribución en la médula espinal. A pesar de su alta solubilidad en lípidos, sólo el 8% de la molécula queda disponible para su difusión a los receptores en la sustancia gris del asta dorsal medular.
  • 10. OPIOIDES HIDROFILICOS La morfina es el opioide hidrofílico más utilizado y estudiado en la administración intratecal Es 1.737 veces más hidrofílico que el fentanilo con un bajo coeficiente octanol: agua, lo que da lugar a una lenta difusión al espacio epidural. Se une a receptores de alta afinidad en el asta dorsal y tiene una capacidad mucho menor para difundir a sitios como mielina y sustancia blanca de la médula espinal. Esto se traduce en un “volumen de distribución” muy pequeño dentro de la médula espinal y una concentración sostenidamente alta en el LCR. Esto explica su utilidad clínica para analgesia sostenida y la posibilidad de aparición tardía de depresión respiratoria.
  • 11. El fentanilo lipofílico se difunde rápidamente en los tejidos neuronales, uniéndose con alta afinidad a los receptores y produciendo un rápido inicio de acción. Este agente lipofílico, sin embargo, también se difunde rápidamente en tejidos no neuronales tales como mielina y grasa epidural, provocando que las concentraciones en LCR caigan rápidamente, acortando la duración y limitando la diseminación cefálica en el paciente. La morfina que, siendo hidrofílica, mantiene su concentración en el LCR durante más tiempo dando una duración de acción más larga y más propagación analgésica por encima del punto de inyección. Esta mayor extensión superior, puede ser un beneficio clínicamente ya que proporciona un área más amplia de cobertura analgésica. Sin embargo, el inicio más lento y la acción prolongada están potencialmente asociados con la depresión respiratoria tardía F E N T A N IL O M O R FI N A
  • 12. MORFINA B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1, Enero-Febrero 2005 “gold-standard” Liposolubilidad relativa dosis Inicio de acción (min) Pico (min) Duración (horas) Rango de infusión 1 2- 5 mg 15-30 min 60-90 min 4-24 hr 0.2-0.4 mg/hr Efecto secundario mas común: prurito Analgesia de mayor calidad
  • 13. Liposolubilid ad relativa dosis Inicio de acción (min) Pico (min) Duració n (horas) Rango de infusió n 30 25-75 mg 5-10 min 15-30 min 4-6 hr 5-20 mg/hr MEPERIDINA B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1, Enero-Febrero 2005
  • 14. B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1, Enero-Febrero 2005 Liposolubilid ad relativa dosis Inicio de acción (min) Pico (min) Duració n (horas) Rango de infusió n 600 50-100 mcg 5-10 min 10-20 min 1-3 hr 25-50 mcg/hr FENTANILO Ropivacaína 0,2% epidural asociada a fentanilo 2 µg.ml Administración en bolos producía una analgesia segmentaria medular Administración en infusión continua se conseguía analgesia vía sistémica.
  • 15. B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1, Enero-Febrero 2005 Liposolubilid ad relativa dosis Inicio de acción (min) Pico (min) Duració n (horas) Rango de infusió n 1200 20-50 mcg 5-15 min 20-30 min 2-6 hr 10-25 mcg/hr SUFENTANILO Produce un efecto analgésico mediado por recaptación vascular y posterior redistribución cerebral.
  • 16. B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1, Enero-Febrero 2017 MORFINA Dosis de 100-200 µg, produce una analgesia que puede durar hasta 24 h Alta incidencia de efectos secundarios de duración prolongada, como la retención urina. Progresión Rostral
  • 17. SUFENTANILO • Los opioides lipofílicos se comportan con menor potencia relativa que la morfina, respecto a su administración intravenosa. • Dosis de 12,5, 25, o 50 µg. • Depresión respiratoria.
  • 18. FENTANILO INTRADURAL Opiode mas usado especialmente asociado a anestésicos locales. La adición de fentanilo prolongó la duración del bloqueo sensorial sin afectar el motor. No afecta la puntuación Apgar del neonato. 50 µg de fentanilo a 12,5 mg de bupivacaína hiperbarica Prolonga el efecto 6 horas. B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1, Enero-Febrero 2005
  • 19. B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1, Enero-Febrero 2005
  • 20. USO CLINICO DE LOS OPIODES INTRATECALES Cirugía ambulatoria El opioide intratecal más comúnmente utilizado en este caso es el fentanilo, que tiene un efecto sinérgico con agentes anestésicos locales, y se ha demostrado que mejora la calidad del bloqueo y tiene algunos efectos analgésicos postoperatorios. No prolonga la duración del bloqueo y no hay asociación con depresión respiratoria tardía. La morfina intratecal está contraindicada en la cirugía ambulatoria debido al riesgo de depresión respiratoria de inicio tardío
  • 21. PRACTICA OBSTETRICA El uso de morfina intratecal y fentanilo es muy común en pacientes con cesárea. En general, la dosis utilizada es de 100 mcg de morfina como dosis única añadida al anestésico local en la anestesia espinal. Las dosis más altas que esto han dado lugar a una mayor incidencia de efectos secundarios con un beneficio mínimo en términos de calidad de la analgesia. Algunos centros utilizan fentanilo como coadjuvante. Se ha demostrado que el fentanilo disminuye la dosis de anestésico local requerida y mejora la calidad del bloqueo.
  • 22. REEMPLAZO ARTICULAR Se ha demostrado que la morfina intratecal (MIT) es segura y eficaz cuando se utiliza como complemento del anestésico local en la anestesia espinal para el reemplazo de la articulación de los miembros inferiores. Los estudios han demostrado que dosis de 100-200 mcg mejoran la satisfacción del paciente y disminuyen el uso de analgesia controlada por el paciente (ACP) de morfina en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera (RTC
  • 23. UROLOGIA En la cirugía urológica, se ha demostrado que la MIT es eficaz a dosis de 50-300mcg, dependiendo del procedimiento. En pacientes sometidos a resección transuretral de próstata (RTUP), tan poco como 50mcg de MIT añadida a la anestesia local para la anestesia espinal se ha demostrado ser eficaz en la disminución del espasmo del músculo detrusor después de la cirugía. Múltiples estudios han demostrado una disminución en los requerimientos de analgésicos suplementarios en las primeras 24 horas post operatorias en pacientes sometidos a prostatectomía retropúbica radical. En la nefrectomía, se ha demostrado que dosis de 300-500 mcg de morfina intratecal proporcionan una analgesia eficaz. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, el perfil de efectos secundarios a dosis> 300mcg debe ser considerado. Estos estudios también han mostrado un mayor tiempo para el primer uso de analgesia suplementaria.
  • 25. COMPLICACIONES DE LOS OPIOIDES INTRATECALES DEPRESION RESPIRATORIA PRURITO NAUSEAS Y VOMITOS RETENCION URINARIA
  • 26. DEPRESION RESPIRATORIA La verdadera incidencia de la depresión respiratoria es desconocida; grandes estudios retrospectivos citan una incidencia de 0,03-7% Los factores de riesgo para el desarrollo de la “depresión respiratoria” incluyen la edad avanzada, el uso concomitante de sedantes de acción prolongada, ventilación conpresión positiva y la coexistencia de enfermedades respiratorias Los factores de riesgo para la depresión respiratoria incluyen el aumento de la edad (> 65 años), el uso de dosis de MIT superior a 300mcg y el uso concomitante de opioides a través de otra vía. Las guías de la ASA para la detección y tratamiento de la depresión respiratoria debido al opioide neuraxial recomiendan la monitorización horaria durante 12 horas después de la administración de MIT y 2 horas para las siguientes 12 horas. Después de las primeras 24 horas, la duración y la frecuencia del monitoreo deben ser dictadas por la condición general del paciente. En general, no se recomienda el uso de oxígeno suplementario de rutina en ausencia de hipoxia, ya que puede enmascarar la depresión respiratoria y el aumento del nivel de dióxido de carbono .
  • 27. PLURI TO El prurito es un efecto secundario extremadamente común con los opiáceos intratecal y como con otros efectos secundarios, se puede prolongar con MIT. Los estudios han mostrado una incidencia que oscila entre el 5,1% y el 85%. Esto se puede tratar con antihistamínicos, aunque su utilidad para esta causa particular de prurito es cuestionable. Algunos han defendido el uso del ondansetrón como un antiprurítico eficaz en esta población. Con la morfina intratecal, se ha demostrado que las dosis bajas de naloxona 2mcg/kg/h como infusión son efectivas en el tratamiento del prurito en algunos estudios y no afectan la calidad de la analgesia. También se ha demostrado que las dosis sub-hipnóticas de propofol son efectivas en el tratamiento del prurito en estos pacientes.
  • 28. RETENCION URINARIA Se cree que la retención urinaria es común con la morfina intratecal pero no con los opioides lipófilos. Un metanálisis en el British Journal of Anesthesia mostró un ligero aumento en la incidencia con opioide intratecal utilizado para cirugía mayor sin anestesia local. (6) Dado el riesgo de daño del músculo detrusor de una vejiga distendida no diagnosticada, los pacientes deben ser monitorizados para retención urinaria y cateterizados en caso de ocurrir.