1) El documento describe la historia y uso de los opioides intratecales para la anestesia y analgesia. 2) Explica la fisiopatología de la analgesia mediada por los receptores opioides en la médula espinal y el sistema nervioso central. 3) Detalla las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de varios opioides comúnmente usados como la morfina, fentanilo y sufentanilo cuando se administran intratecalmente.

1. OPIODES INTRATECALES
R1 ANESTESIOLOGIA ZUHLY RODRIGUEZ BOBADILLA

2. HISTORIA
La primera reseña publicada
de uso de opioides en una
anestesia raquídea se debe
a un cirujano rumano,
Racoviceanu-Pitesti que
presentó su experiencia en
París en 1901.
Behar y cols. publicaron el
primer artículo de uso de
morfina epidural para
tratamiento del dolor en “The
Lancet” en 1979.
En particular, en 1979, Wang
describió el uso exitoso de la
morfina intratecal en una
cohorte de ocho pacientes
con malignidades
genitourinarias .
Ha pasado casi un siglo
hasta conseguir la utilización
rutinaria de opioides vía
espinal como tratamiento
analgésico intra y
postoperatorio, del trabajo
del parto y del dolor crónico.

3. GENERALIDADES
La anestesia espinal es cuando el anestésico local se
inyecta por vía intratecal (es decir, en el líquido
cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo) para
establecer un bloqueo espinal y facilitar un procedimiento
quirúrgico.
Igualmente, los opioides se pueden inyectar por vía
intratecal ya sea como agentes únicos (por ejemplo,
cirugía abdominal principal bajo anestesia general) o
como un complemento al anestésico local, produciendo
un bloqueo de mejor calidad y una analgesia prolongada
después de la operación.

4. FISIOPATOLOGIA
La analgesia opioide se produce a través de la activación de
receptores específicos en la médula espinal (vías ascendentes
y descendentes), estructuras encefálicas y sistema límbico.
El resultado de la activación de un receptor opioide resulta en la
hiperpolarización de la neurona. Esta acción inhibitoria ocurre a
través del mecanismo de inhibición de la adenilciclasa
intracelular, con aumento de la conductancia al K+ e inactivación
de los canales de Ca++

5. A nivel encefálico la acción más
significativa de los agonistas de
receptores opioides ocurre en los
sitios que se relacionan con las
vías descendentes de modulación
de la nocicepción
Esto ocurre principalmente en el
asta dorsal medular lo que
significa que el efecto de la acción
opioide a nivel encefálico o
supraespinal ocurre finalmente en
el asta dorsal medular.
La mayor concentración de
receptores opioides y agonistas
endógenos a nivel supraespinal se
ubica en relación a la sustancia
gris periacueductal, formación
reticular y núcleo rafe magno.
La activación de los receptores
opioides a ese nivel, ya sea por
opioides endógenos o aportados
exógenamente, va a resultar en la
inhibición de las neuronas que
inhiben a la vía descendente;
el efecto final es la liberación de la
vía inhibitoria descendente con
disminución de la conducción
nociceptiva y desarrollo de
analgesia.
Por lo tanto, los opioides reducen
esencialmente la liberación de los
transmisores excitadores (por
ejemplo, glutamato y sustancia P)
y crean condiciones en las que la
célula nerviosa es menos probable
que se despolarice y, por lo tanto,
transmita la señal nociceptiva

7. RECEPTORES OPIOIDES

8. FARMACODINAMIA
Una comprensión completa de las propiedades farmacodinámicas de los diversos opioides, y las diferencias entre ellos, nos informa de su
eficacia y los efectos adversos más molestos. La propiedad más relevante desde el punto de vista clínico del fármaco es el grado de lipofilia

9. FARMACOCINETICA OPIOIDE
La farmacocinética de los opioides intratecales es
compleja, sigue un modelo multicompartimental, y
está determinada por las propiedades físico-químicas
de los opioides y la dinámica del LCR.
Los opioides también pueden acceder al tronco
cerebral como consecuencia de su absorción en la
arteria radicular posterior. Esto ha sido apoyado por
estudios de autorradiografía en los primates con
morfina radiomarcada (14C) que han demostrado
amplia radiactividad en la médula espinal a los 15
minutos y en el centro respiratorio a los 60 minutos
post-inyección en la región lumbar.
OPIOIDES LIPOFILICOS
Se ha demostrado que el fentanilo rápidamente se
distribuye en los tejidos de la médula espinal (grasa
epidural, mielina y sustancia blanca). Esto ha sido
atribuido a su alto coeficiente de partición
octanol:agua (860), resultando en un alto volumen de
distribución en la médula espinal. A pesar de su alta
solubilidad en lípidos, sólo el 8% de la molécula
queda disponible para su difusión a los receptores en
la sustancia gris del asta dorsal medular.

10. OPIOIDES HIDROFILICOS
La morfina es el opioide hidrofílico más utilizado y estudiado en la administración intratecal
Es 1.737 veces más hidrofílico que el fentanilo con un bajo coeficiente octanol: agua, lo que da lugar a
una lenta difusión al espacio epidural.
Se une a receptores de alta afinidad en el asta dorsal y tiene una capacidad mucho menor para difundir a
sitios como mielina y sustancia blanca de la médula espinal.
Esto se traduce en un “volumen de distribución” muy pequeño dentro de la médula espinal y una
concentración sostenidamente alta en el LCR. Esto explica su utilidad clínica para analgesia sostenida y la
posibilidad de aparición tardía de depresión respiratoria.

11. El fentanilo lipofílico se difunde rápidamente
en los tejidos neuronales,
uniéndose con alta afinidad a los receptores y
produciendo un rápido inicio de acción. Este
agente lipofílico, sin embargo, también se
difunde rápidamente en tejidos no neuronales
tales como mielina y grasa epidural,
provocando que las concentraciones en LCR
caigan rápidamente, acortando la duración y
limitando la diseminación cefálica en el
paciente.
La morfina que, siendo hidrofílica, mantiene
su concentración en el LCR durante más
tiempo dando una duración de acción más
larga y más propagación analgésica por
encima del punto de inyección. Esta
mayor extensión superior, puede ser un
beneficio clínicamente ya que proporciona un
área más amplia de cobertura
analgésica. Sin embargo, el inicio más lento y
la acción prolongada están potencialmente
asociados con la depresión
respiratoria tardía
F
E
N
T
A
N
IL
O
M
O
R
FI
N
A

12. MORFINA
B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1, Enero-Febrero 2005
“gold-standard”
Liposolubilidad
relativa
dosis Inicio de acción
(min)
Pico (min) Duración
(horas)
Rango de
infusión
1 2- 5 mg 15-30 min 60-90 min 4-24 hr 0.2-0.4
mg/hr
Efecto secundario mas común: prurito
Analgesia de mayor calidad

13. Liposolubilid
ad
relativa
dosis Inicio de
acción
(min)
Pico (min) Duració
n
(horas)
Rango
de
infusió
n
30 25-75 mg 5-10 min 15-30 min 4-6 hr 5-20 mg/hr
MEPERIDINA
B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1,
Enero-Febrero 2005

14. B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1,
Enero-Febrero 2005
Liposolubilid
ad
relativa
dosis Inicio de
acción
(min)
Pico (min) Duració
n
(horas)
Rango
de
infusió
n
600 50-100 mcg 5-10 min 10-20 min 1-3 hr 25-50
mcg/hr
FENTANILO
Ropivacaína 0,2% epidural asociada a fentanilo 2 µg.ml
Administración en bolos producía una analgesia segmentaria medular
Administración en infusión continua se conseguía analgesia vía sistémica.

15. B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1, Enero-Febrero 2005
Liposolubilid
ad
relativa
dosis Inicio de
acción
(min)
Pico (min) Duració
n
(horas)
Rango
de
infusió
n
1200 20-50 mcg 5-15 min 20-30 min 2-6 hr 10-25
mcg/hr
SUFENTANILO
Produce un efecto analgésico
mediado por recaptación vascular y
posterior redistribución cerebral.

16. B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1, Enero-Febrero 2017
MORFINA
Dosis de 100-200 µg, produce una analgesia que
puede durar hasta 24 h
Alta incidencia de efectos secundarios de duración
prolongada, como la retención urina.
Progresión Rostral

17. SUFENTANILO
• Los opioides lipofílicos se comportan con
menor potencia relativa que la morfina,
respecto a su administración intravenosa.
• Dosis de 12,5, 25, o 50 µg.
• Depresión respiratoria.

18. FENTANILO INTRADURAL
Opiode mas usado especialmente
asociado a anestésicos locales.
La adición de fentanilo prolongó la
duración del bloqueo sensorial sin
afectar el motor.
No afecta la puntuación Apgar del
neonato.
50 µg de fentanilo a 12,5 mg de
bupivacaína hiperbarica
Prolonga el efecto 6
horas.
B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1,
Enero-Febrero 2005

19. B. MUGABURE ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 1,
Enero-Febrero 2005

20. USO CLINICO DE LOS OPIODES
INTRATECALES
Cirugía ambulatoria
El opioide intratecal más comúnmente utilizado en este caso es el fentanilo,
que tiene un efecto sinérgico con agentes
anestésicos locales, y se ha demostrado que mejora la calidad del bloqueo y
tiene algunos efectos analgésicos postoperatorios.
No prolonga la duración del bloqueo y no hay asociación con depresión
respiratoria tardía.
La morfina intratecal está contraindicada en la cirugía ambulatoria debido al
riesgo de depresión respiratoria de inicio tardío

21. PRACTICA OBSTETRICA
El uso de morfina intratecal y fentanilo es muy común en pacientes con
cesárea. En general, la dosis utilizada es de 100 mcg de morfina como dosis
única añadida al anestésico local en la anestesia espinal.
Las dosis más altas que esto han dado lugar a una mayor incidencia de
efectos secundarios con un beneficio mínimo en términos de calidad de la
analgesia.
Algunos centros utilizan fentanilo como coadjuvante. Se ha demostrado que el
fentanilo disminuye la dosis de anestésico local requerida y mejora la calidad
del bloqueo.

22. REEMPLAZO ARTICULAR
Se ha demostrado que la morfina intratecal (MIT) es segura y eficaz cuando se utiliza como complemento
del anestésico local en la anestesia espinal para el reemplazo de la articulación de los miembros
inferiores. Los estudios
han demostrado que dosis de 100-200 mcg mejoran la satisfacción del paciente y disminuyen el uso de
analgesia controlada por el paciente (ACP) de morfina en pacientes sometidos a reemplazo total de
cadera (RTC

23. UROLOGIA
En la cirugía urológica, se ha
demostrado que la MIT es eficaz a
dosis de 50-300mcg, dependiendo del
procedimiento.
En pacientes sometidos a resección
transuretral de próstata (RTUP), tan
poco como 50mcg de MIT añadida a la
anestesia local para la anestesia
espinal se ha demostrado ser eficaz en
la disminución del espasmo del
músculo
detrusor después de la cirugía.
Múltiples estudios han demostrado una
disminución en los requerimientos de
analgésicos suplementarios en las
primeras 24 horas post operatorias en
pacientes sometidos a prostatectomía
retropúbica radical.
En la nefrectomía, se ha demostrado
que dosis de 300-500 mcg de morfina
intratecal proporcionan una analgesia
eficaz. Sin embargo, como se mencionó
anteriormente, el perfil de efectos
secundarios a dosis> 300mcg debe ser
considerado. Estos estudios también
han mostrado un mayor tiempo para el
primer uso de analgesia suplementaria.

25. COMPLICACIONES DE LOS OPIOIDES
INTRATECALES
DEPRESION
RESPIRATORIA
PRURITO
NAUSEAS Y
VOMITOS
RETENCION
URINARIA

26. DEPRESION RESPIRATORIA
La verdadera incidencia de la
depresión respiratoria es
desconocida; grandes estudios
retrospectivos citan una incidencia
de 0,03-7%
Los factores de riesgo para el
desarrollo de la “depresión
respiratoria” incluyen la edad
avanzada, el uso concomitante de
sedantes de acción prolongada,
ventilación conpresión positiva y
la coexistencia de enfermedades
respiratorias
Los factores de riesgo para la
depresión respiratoria incluyen el
aumento de la edad (> 65 años),
el uso de dosis de MIT superior a
300mcg y el uso concomitante de
opioides a través de otra vía.
Las guías de la ASA para la
detección y tratamiento de la
depresión respiratoria debido al
opioide neuraxial recomiendan la
monitorización horaria durante 12
horas después de la
administración de MIT y 2 horas
para las siguientes 12 horas.
Después de las primeras 24
horas, la duración y la frecuencia
del monitoreo deben ser dictadas
por la condición general del
paciente.
En general, no se recomienda el
uso de oxígeno suplementario de
rutina en ausencia de hipoxia, ya
que puede enmascarar la
depresión respiratoria y el
aumento del nivel de dióxido de
carbono .

27. PLURI
TO
El prurito es un efecto secundario extremadamente común con los opiáceos intratecal y como con
otros efectos secundarios, se puede prolongar con MIT.
Los estudios han mostrado una incidencia que oscila entre el 5,1% y el 85%. Esto se puede tratar
con antihistamínicos, aunque su utilidad para esta causa particular de prurito es cuestionable.
Algunos han defendido el uso del ondansetrón como un antiprurítico eficaz en esta población. Con la
morfina intratecal, se ha demostrado que las dosis bajas de naloxona 2mcg/kg/h como infusión son
efectivas en el tratamiento del prurito en algunos estudios y no afectan la calidad de la analgesia.
También se ha demostrado que las dosis sub-hipnóticas de propofol son efectivas en el tratamiento
del prurito en estos pacientes.

28. RETENCION URINARIA
Se cree que la retención urinaria es
común con la morfina intratecal pero no
con los opioides lipófilos. Un metanálisis
en el British Journal of Anesthesia mostró
un ligero aumento en la incidencia con
opioide intratecal utilizado para cirugía
mayor sin anestesia local. (6) Dado el
riesgo de daño del músculo detrusor de
una vejiga distendida no diagnosticada,
los pacientes deben ser monitorizados
para retención urinaria y cateterizados en
caso de ocurrir.

29. CONCLUSIONES

30. GRACIAS