LESION RENAL AGUDA

1. LESION RENAL AGUDA
Alejandro Granada Valderrama
Medicina Critica y cuidado intensivo
2015

2. CONTENIDO
• Importancia de la Lesión Renal Aguda
• Teoría unificada para la LRA séptica
1. Inflamación
2. Microcirculación difusa
3. Energía celular
4. Adaptación de las células tubulares a la lesión
• Clasificación

3. Lesión renal aguda
INCIDENCIA
 Sólo se conoce en países desarrollados
 Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año
 Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios.
 Es más frecuente en las personas mayores de 60 años

4. Importancia
• Resultados adversos a corto y largo plazo
• Se relaciona con mayor mortalidad
• Aumento de costos intrahospitalario
• Las deficiencias en el tratamiento inadecuado en 33% de los
casos

5. Importancia
• La mortalidad de la lesión renal aguda es elevada
• La LRA afecta aproximadamente al 40% de pacientes en estado crítico
• Un tercio de los pacientes críticos con IRA mueren antes del día 90
Understanding acute kidney injury in sepsis, Intensive Care Med (2014) 40:1018–1020. Ville Pettila¨ Rinaldo Bellomo
LRA séptica representa aproximadamente la mitad de todos
Casos de IRA en los pacientes críticamente enfermos

6. Lesión Renal Aguda
Tradicionalmente descrita como la disminución abrupta de la
función renal, estimada por el incremento en las
concentraciones séricas de creatinina
La causa dan como resultado
1. la deficiencia generalizada o localizada de oxígeno y nutrientes
2. la eliminación anormal de productos de la degradación metabólica de las
células a nivel tubular
MULTIFACTORIAL

7. LESION RENAL AGUDA
La nefrona pueden verse afectada durante un evento isquémico, pero la
célula que con mayor frecuencia se lesiona es la del epitelio tubular proximal.
Las células del epitelio tubular renal sufren lesión
estructural y funcional
Favorece la muerte celular ya sea por apoptosis o necrosis
Reducción en la producción de ATP intracelular

8. Lesión Renal Aguda
• Sepsis
• Cirugía mayor
• Insuficiencia cardíaca
• Hipovolemia

9. Lesión renal aguda
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Anteriormente Destacaban
• Hipotensión
• Vasoconstricción renal
• La isquemia

10. Lesión Renal Aguda
A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell
adaptation to injury. Hernando Gomez, SHOCK, Vol. 41, No. 1, pp. 3Y11, 2014
Histológicamente, se ha caracterizado por parches, lesión
heterogénea de células tubular con vacuolización apical, pero
con la ausencia de necrosis tubular o incluso extensa apoptosis
Contexto de la vasodilatación renal y flujo
sanguíneo renal normal o aumentado
Profunda disminución de la TFG, el aclaramiento de
creatinina y el desarrollo de uremia

11. Lesión Renal Agudo
Teoría unificada para la LRA séptica
1. Inflamación
2. Microcirculación difusa
3. Energía celular
4. Adaptación de las células tubulares a la lesión
La relación entre la lesión célula tubular
y la pérdida de la TFG en LRA séptica
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12. Lesión Renal Aguda
Mecanismos propuestos para la
pérdida (TFG)
Dominante la dilatación de las arteriolas
eferente
La activación inflamatoria excesiva
Descenso del filtrado
glomerular presión
Hipotensión intraglomerular
Alteraciones hemodinámicas intrarenales
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13. Lesión Renal Agudo
La relación entre la lesión célula tubular y la pérdida de la TFG en LRA séptica
Activación de la retroalimentación
tubuloglomerular
Produce vasoconstricción
arteriolar aferente
Disminución de la presión
hidrostática en el glomérulo
Disminución de la TFG
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14. Lesión Renal Aguda
• la progresión del LRA séptica se ha asociado con la
hipotensión
• LRA también se puede desarrollar en hiperdinamia Shock
séptico con FSR conservado
LRA por sepsis es una respuesta adaptativa de las
células tubulares a una señal inflamatoria perjudicial
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15. Lesión Renal Aguda
DAMPS patrones moleculares asociados a daños
PAMPs patrones moleculares asociados a patógenos
Reconocida por el s. inmune para combatir la infección,
pero causa lesiones a células del huéspedero
Los mediadores inflamatorios derivado de las células
inmunes activas y de patógenos
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16. Lesión Renal Aguda
Células Tubulares pueden reconocer las
DAMPS
Los PAMPs , receptor 4 Toll-like , NF-kB y TNF-a
La activación puede causar lesiones de
las células tubulares
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La apoptosis, como potencial mecanismo de la
muerte de células tubulares en LRA isquémica
y tóxica, pero en sepsis es aun controversial

18. Lesión Renal Aguda
Mecanismos potenciales que podría explicar la
aparición de LRA en ausencia de hipoperfusión.
El riñón recibe 20% del GC y filtra aproximadamente 120 a 150
ml de plasma/mto, lo cual lo expone a mediadores
DAMPS, PAMPs , receptor
4 Toll-like , NF-kB y TNF-a
Microcirculación difusa
Efectos sobre células tubulares renales a través de la microcirculación
peritubular o pueden ser filtrados en el glomérulo
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19. Lesión Renal Aguda
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20. Lesión Renal Aguda
Las moléculas pueden ser reconocidos por las células tubulares a
través de TLR-4 (y TLR-2)
Parches de células tubulares muestran signos de sufrimiento
Distribución heterogénea de flujo
debido a disfunción microvascular
Areas específicas de bajo flujo, expone a las células epiteliales tubulares
vecinas generando daños en distribución irregular.
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22. Lesión Renal Aguda
Microcirculación difusa
Las células endoteliales y musculares lisas
Alteraciones regionales en el flujo sanguíneo renal
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Disminución en los vasos con flujo continuo

23. Lesión Renal Aguda
Microcirculación crea áreas de hipoperfusión y la hipoxia
Incremento global en la producción de NO
La NO sintasa inducible (iNOS), su distribucion es heterogénea
La vasoconstricción se amplifica debido a la producción reducida de NO
Contribuyen al proceso inflamatorio y la regulación adaptación metabólica baja ‘
de la célula tubular renal ‘”conformidad de oxígeno”
1
2
La inhibición selectiva de iNOS
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24. Lesión Renal Aguda
Asociación entre flujo lento microvascular y el estrés oxidativo
tubular inducido por la Sepsis produce áreas de flujo
peritubular lento, que parece ser central en la amplificación de
las señales de inflamación.
Molécula de adhesión intercelular 1 y
molécula de adhesión celular vascular 1
Prolongado tránsito de leucocitos y el
aumento de la señalización de células
dendríticas de riñón
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25. Lesión Renal Aguda
La permeabilidad microvascular incrementada
1. Combinación de factores
2. La disrupción de la monocapa endotelial
3. Citoesqueleto de actina
4. La ruptura de la matriz perivascular
5. Alteraciones en las uniones estrechas entre el
endotelio y del glucocalix
6. Moléculas de adhesión que aumentan la migración
de leucocitos
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26. Lesión Renal Aguda
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El estrés oxidativo, lesión tubular inducida por la sepsis, es un evento
temprano que se asociada espacialmente con estas áreas de flujo lento
Vacuolización de las células epiteliales tubulares apicales
1. Disfunción capilar peritubular
2. La expresión de la molécula de adhesión intercelular 1
3. Molécula de adhesión celular vascular 1,
4. Estres oxidativo de las células epiteliales
La lesión renal se
produjo a las 2, 4, y 10 h

28. Lesión Renal Aguda
Reducción en la producción de ATP que favorece la muerte celular
Energía Celular
Interrumpe la F- actina apical y la redistribución de la F-actina nuclear.
Volviendo inestable a la membrana de superficie.
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• Incremento de la permeabilidad intersticial y la fuga del FG hacia el intersticio.
• La redistribución de las bombas Na+/K+ ATPasa

29. Lesión Renal Aguda
Estimulación paracrina
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31. Lesión Renal Aguda
1. Daño DNA
2. Fallo de energía
3. Factor de crecimiento de la privación
4. Estrés de retículo endoplásmico
Apoptosis inducida por
la sepsis
La apoptosis celular tubular es en gran parte
ausente en pacientes con LRA inducida por sepsis
Mitocondrias
1. la homeostasis energética
2. Mantenimiento de orgánelas control
de calidad
3. Ciclo celular y la replicación del ADN
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Evolutivamente conservada
Mitofagia

32. Lesión Renal Aguda
En el riñon mitofagia se activa 3 horas después del inicio de la Sepsis
Disminución del tiempo de mitofagia se ha asociado con disfunción tubular
proximal
1. disminución del transporte de sodio
2. Disminucion del aclaramiento de creatinina
3. Aumento de BUN y creatinina
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Activación insuficiente de mitofagia se ha asociado
con un peor pronóstico

33. Lesión Renal Aguda
Ciclo celular en el epitelio celular tubular renal proporcióna una ventaja
a) La limitación de replicación celular evita que la célula se someta a un
esfuerzo energético que podrían desencadenar en apoptosis.
b)La limitación de la replicación disminuye la probabilidad de daño en el
ADN, lo que reduce las posibilidades de activación de la apoptosis.
C)conserva la energía de ahorradores de la célula de la reparar el ADN
dañado
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34. Lesión Renal Aguda
¿Cómo están lesión tubular y la TFG relacionados?
Lesión y disfuncion tubular inducida por sepsis puede interferir con
reabsorción de Na+ a través del cotransportador de Na / K / 2Cl en el TCP.
Aumentar la carga de NaCl a la mácula densa
Activan TGF
Disminuir la presión hidrostática en el glomérulo y
así disminuir TFG
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36. EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD RENAL EN UCI
Que es la lesión renal aguda?
Reducción brusca, en horas o días, de la función renal; produciendo una
disminución del filtrado glomerular y un acumulo de productos
nitrogenados séricos, con incapacidad para regular la homeostasis
(equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico).
En respuesta a la necesidad de una definición común, el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality
Initiative) desarrolló una definición de Consenso (Italia 2002) bajo el acrónimo de RIFLE
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL Palevsky P. Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology
needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004;8:R204-R212 (DOI 10.1186/cc2872

37. Características principales de la clasificación es que cuenta con tres niveles de
gravedad de IRA con respecto al nivel de creatinina, el gasto urinario o ambos
Hoste EA, Clermontb G, Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill Patients: A
cohort Analysis. Critical Care 2006;10:R73 (DOI:10.1186/cc4915).

38. En el 2004, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la modificación de la
escala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación
AKI. Añadió una ventana de 48 horas para la realización del diagnóstico
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care
2007;11:R31.

39. Limitación en la clasificación RIFLE
• Determinación previa de Crs
• Creatinina sérica se correlacionó con la predicción de la mortalidad
• La diuresis no se comportó como un factor de riesgo independiente
• La correlación fisiológica entre el cambio en la CrS y la disminución de
la TFG no son las reportadas
• Un incremento de 1,5 en la CrS corresponde a una disminución en la
TFG de 33%, no de el 25% asignado por RIFLE

47. Lesion Renal Aguda
FISIOPATOLOGIA
Es la disminución del flujo sanguíneo renal
Retención de urea, H2O, Na+, K+ e H+
Muerte por edema pulmonar agudo
Hiperkalemia,
Acidosis
Disminución del
flujo sang. renal
Disminución del Consumo de O2
Y reducción deATPasa
Reducción absorc de Na+ en túbulo proximal
Estimula macula densa Aumenta la carga de Na+
> producción de renina en
el aparato yuxtaglomerular
Angiotensina I y II
V
asoconstricción
de la arteriola
aferente
< filtración
glomerular