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ANESTESIA RAQUÍDEA
PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ
RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

ANESTESIA RAQUÍDEA
Espinal
Epidural
Caudal
Bloqueo
Simpático
Analgesia
Sensitiva
Bloqueo
Motor
Dosis
Concentración
Volumen
Miller´s Anesthesia Seventh Edition. Charter 51. Churchill Livingstone

ANESTESIA RAQUÍDEA
A pesar de las similitudes, hay diferencias fisiológicas
y farmacológicas.
Raquídea
Masa de mdto
(volumen)
pequeña carente
de efecto
sistémico.
Epidural
Masa de
anestésico
grande con
riesgo de efecto
sistémico.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
• Negativa del paciente.
• Posición.
• Hipertensión Intracraneal.
Absolutas
• Coagulopatías.
• Infecciones cutáneas.
• Hipovolemia.
• Sépsis.
• Enfermedades neurológicas previas.
Relativas

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
 Sépsis en sitio distinto al de
punción. (corioamnionitis o
infección de extremidades
inferiores)
 Enfermedad cardíaca: niveles
sensoriales por encima de T6 es
una contraindicación relativa para
anestesia espinal.
 Estenosis aórtica.
The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

ANATOMÍA
 Bloqueo sensitivo ME.
 Inicio
 Tronco encefálico
 Termina distalmente
 Cono medular
L3 en lactantes, L1 en
adultos.
30% - T12, 10% - L3.
Espacio subaracnoideo S2

ANATOMÍA
 Tamaño de las raíces nerviosas tienen una gran
variabilidad interindividual.
 Raíces dorsales (sensitivas) > raíces anteriores
(motoras).
 Volumen del LCR solo guarda relación con el peso.
 Responsable del 80% de la variabilidad de la altura del
bloqueo y de la regresión del bloqueo motor y
sensitivo.
 El Vol del LCR disminuye con el aumento de la presión
intra-abdominal.

ANATOMÍA
 Piamadre: Muy vascularizada.
 Aracnoides: Avascular, responsable del
90% de la resistencia a la migración
farmacológica.
 Duramadre: Extensión de Duramadre
craneal. Va desde agujero magno
hasta S2 (filum terminal)
MENINGES

ANATOMÍA
 SS: LCR, nervios raquídeos,
trabéculas, vasos sanguíneos,
lig. Dentados.
 Espacio Subdural (virtual):
líquido seroso. Fracaso
ocasional.

ANATOMÍA

EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
 Bloqueo adrenérgico α1 y β. FC y TA
 Simpatectomía depende altura del bloqueo.
 2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raquídea)
 Misma altura con epidural.
 Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 – 18%
 Ancianos Cardiopatas: RVS 25% y GC 10%
 Ptes coronarios RVS 33%
(La precarga depende de la posición del paciente durante la
anestesia espinal)

CARDIOVASCULARES
 Factores de Riesgo para Hipotensión
(Si una paciente normovolémica se coloca con las piernas
elevadas por encima del corazón, no debería haber
cambios significativos en el gasto cardíaco después de la
anestesia espinal.) 20 grados
Hipovolemia
Hipertensión
perioperatoria
Altura del
Bloqueo
> 40 años
Obesidad
Consumo
alcohol crónico
Procedimiento
urgencia

CARDIOVASCULARES
 FC puede descender por bloqueo alto.
 Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.
 Bloqueos más altos de T4
 Normotensos: TAM 32%. FSCE no cambia.
 Hipertensos: TAM 50%. FSCE 19%.
 FSCO: similar a la TAM.
Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina)
Replanteamiento de la Cocarga.

RESPIRATORIO
 Vt: sin cambios.
 Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por parálisis
de la musculatura abdominal. (Frénico – Diafragma)
 Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del
encéfalo. (Frénico – Diafragma)
 Precaución en ptes con discapacidad respiratoria por
parálisis de músc. respiratorios.
Pocas consecuencias clínicas.
Paro respiratorio poco frecuente.

GASTROINTESTINAL
 Hiperperistaltismo secundario a una actividad parasimpática
(vagal) sin oposición. (Atropina T5)
Náuseas y vómito se relacionan hasta 20% de los ptes
Bloqueos > T5, hipotensión, opiáceos, antecedente.
Ph de la mucosa gástrica es mayor en la analgesia
peridural que endovenosa.

GASTROINTESTINAL
El flujo sanguíneo hepático se correlaciona con el
flujo sanguíneo arterial.
• No hay autorregulación del flujo sanguíneo hepático.
Cuando el flujo sanguíneo arterial disminuye, lo mismo
ocurre con el flujo sanguíneo hepático.
La PA debe ser controlada durante la anestesia para
mantener la perfusión hepática.
• Ningún estudio ha demostrado de forma concluyente la
superioridad de la anestesia regional o general en
pacientes con enfermedad hepática.

RENAL
 Retraso de Egreso Hospitalario.
 Evitar administración excesiva cristaloides.
La función renal tiene una adecuada reserva fisiológica.
Los descensos del Flujo Sanguíneo Renal tiene
repercusión fisiológica escasa.
• El flujo Sanguíneo renal es autoregulado. TAM 50 mmHg
Bloqueos Neuroaxiales Retención Urinaria.

TÉCNICA

TÉCNICA
PREPARACIÓN
Agujas Intradurales:
 Cortantes. (Quincke – Babcock)
 Separan. (Whitacre y Sprotte)
 Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción.
 Grandes mejoran sensación táctil.
Equipo Medicamentos
Sprotte
Quincke Whitacre

TÉCNICA
POSICIÓN

TÉCNICA
POSICIÓN
El paciente debe recibir algún sedante, pero no
demasiado, para estar cómodo durante el
procedimiento.
El paciente debe ser capaz de cooperar antes,
durante y después de la administración de la
anestesia espinal.

TÉCNICA
PROYECCIÓN Y PUNCIÓN
 Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.
 L2-L3, L3-L4, L4-L5.
 La piel se debe limpiar con una solución estéril de limpieza,
y el área debe ser cubierto de manera estéril.
 Habón cutáneo.
 Bisel paralelo a las fibras durales long.
 Anestesia local. opcional.

TÉCNICA
APROXIMACIÓN
MEDIANA
 Se palpa el espacio
deseado.
 La aguja se coloca con
un ángulo craneal leve
de 10 a 15 grados.
 Avanza los tejidos y
ligamentos hasta llegar
al SS. (Duramadre)

TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA
 Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.
 Las agujas espinales de pequeño calibre (26-29), esto
generalmente toma 5-10 segundos.
 Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro de 90
grados puede ser útil.
 Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad de la
aguja, y colocar la aguja más craneal.

TÉCNICA
 Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad.
 > profundo al previo (apófisis espinosa inf) más cefálico.
 < profundo al previo (apófisis espinosa sup) más caudal.
 Igual profundidad. (lámina vertebral) Fuera de la línea media.
Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se
reinserta la aguja.
Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes
cambios en la dirección cuando la aguja llega a las meninges.

TÉCNICA
 Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa,
el paciente puede sentir una parestesia.
 Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más
probable es una raíz nerviosa cola de caballo
 Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en
contacto con una raíz del nervio espinal del espacio
epidural. La aguja debe ser removida y redirigir hacia el
lado opuesto de la parestesia.
 Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2
ml/seg.
0,5 ml/seg

TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA
 Sospecha de un ligamento interespinoso muy calcificado o
dificultad para flexionar la columna vertebral.
 El paciente puede estar en cualquier posición:
sentado, lateral, prono.
 Identificar el nivel correcto para la colocación de la
anestesia espinal. Palpar la apófisis espinosa.
 La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se
dirige hacia el centro del espacio.
 Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1
cm inferior a la apófisis espinosa superior.

TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA

TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)
 Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1.
 Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas iliacas
posterosuperiores.
 Dirección cefálica y medial.
 Primera resistencia que se pasa es el ligamente amarillo.

TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)

FARMACOLOGÍA
La elección de un anestésico local se basa en la potencia del
agente, el inicio y duración de la anestesia y los efectos
secundarios de la droga.
La farmacocinética de los AL en el SS incluye la absorción y
la eliminación.
Absorción
1. La concentración de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo
2. El área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.
3. Contenido en lípidos del tejido nervioso.
4. Flujo sanguíneo del tejido nervioso.

FARMACOLOGÍA
La médula espinal tiene dos mecanismos para la
captación de los anestésicos locales.
1. Difusión del LCR a la piamadre y a la ME,
que es un proceso lento. Sólo la parte más
superficial de la médula espinal se ve afectada
por la difusión de los anestésicos locales.

FARMACOLOGÍA
2. Captación AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las áreas de
la piamadre que rodean los vasos sanguíneos que penetran en el SNC.
Los espacios de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras
perineuronales que rodean los cuerpos de las células nerviosas en la
médula espinal y penetran en zonas más profundas de la médula
espinal.

FARMACOLOGÍA
El flujo sanguíneo determina la velocidad de eliminación
de los anestésicos locales del tejido de la ME.
Eliminación del AL en el SS es por absorción vascular en
el espacio epidural y el SS. Los AL viajan a través de
la duramadre en ambas direcciones.

DISTRIBUCIÓN

BARICIDAD

MEDICAMENTOS
LIDOCAINA
 El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos
con una duración de 1 a 1,5 h.
 Una desventaja de la lidocaína ha sido la asociación
con síntomas neurológicos transitorios (SNT)
 SNT se presenta en aproximadamente el 14% de los
pacientes que reciben anestesia espinal con lidocaína.

MEDICAMENTOS
BUPIVACAINA
 Es una alternativa viable a la lidocaína para la
anestesia espinal con muy poca incidencia de SNT.
 El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos con
una duración de 210 a 240 min.
 Ha sustituido lidocaína como el más utilizado en
anestesia espinal en los Estados Unidos.

MEDICAMENTOS
TETRACAINA
 Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración de
210 a 240 minutos al igual que la bupivacaína.
 SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocaína.
Mepivacaína: incidencia de SNT muy variable, con tasas
del 0% al 30%.
Ropivacaína introducida en 1996. Menos potente que la
bupivacaína.

ADITIVOS PARA LOS AL
VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA
FENILEFRINA
INTENSIFICAN Y
PROLONGAN LA
ANESTESIA
VASOCONSTRICCIÓN
LIMITA LA REABSORCIÓN
SISTÉMICA DEL AL
PROLONGA DURACIÓN ACCIÓN.
MAYOR TIEMPO DE CONTACTO
CON LAS FIBRAS NERVIOSAS.
SINDROME
DE CAUDA
EQUINA??

EPINEFRINA
AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000)
Do a añadir 0,1 – 0,5 mg (0,1 – 0,5 ml)
Adición de 0,1 ml a 10 ml de AL (1:100.000)
Adición de 0,1 ml a 20 ml de AL (1:200.000)

OPIOIDES
 Se encuentran los 3 tipos de receptores en el asta
dorsal de la ME: (mu, Kappa, delta).
 Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina se han
utilizado por vía intratecal.
 Los efectos secundarios que se pueden ver incluyen
náusea, prurito, vómitos, depresión respiratoria, ileo,
retención urinaria.

AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)
 Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo sensitivo
y bloqueo motor.
 Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado por
mecanismos presinápticos y postsinápticos.
 Induce hiperpolarización en el asta ventral de la ME y
facilita la acción de los anestésicos locales,
prolongando así el bloqueo del motor cuando se usa
como aditivo.
 Efectos secundarios incluyen hipotensión, bradicardia
y sedación.

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
 Prevenienen la descomposición de la acetilcolina y
producen analgesia cuando se inyecta por vía
intratecal.
 Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de la
acetilcolina y la generación de óxido nítrico.
 Los efectos secundarios: náuseas y vómitos,
bradicardia ansiedad, agitación, inquietud y debilidad
de extremidades inferiores. (no permiten su uso
generalizado.)

COMPLICACIONES
LESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE
 Tasa de complicación neurológica 0,03%.
 Daño neurológico puede ocurrir después de la introducción
de agujas en la médula espinal o los nervios, la isquemia de
la médula espinal, la contaminación bacteriana del espacio
subaracnoideo, o formación de hematoma.
 No se sabe si la inyección del anestésico local después de
una parestesia provocada se debería evitar.

COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA
 Se asocia con el uso continuo de microcatéteres espinales.
 El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia
espinal se asocia.
 Administración de dosis repetidas de la solución de AL a
través de catéteres continuos espinales o anestesia
espinales múltiples.
 Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir
Do de anestesia espinal, el uso de un AL diferente también
puede ayudar a prevenir el síndrome de cauda equina.
 Evitar uso conservantes.

COMPLICACIONES
ARACNOIDITIS
 Puede ocurrir después de la inyección intratecal de AL o de
esteroides.
 Causas: incluyen la infección, sangre en el espacio
intratecal, sustancias neurotóxicas, las intervenciones
quirúrgicas en la columna vertebral, el trauma.
 Anestesia raquídea: punción dural traumática, anestésicos
locales, detergentes, antisépticos u otras sustancias que sin
querer se inyectan en el canal espinal.

COMPLICACIONES
HEMATOMA ESPINAL
 Rara complicación después de la anestesia espinal.
 Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.
 Factores de riesgo: la intensidad del efecto anticoagulante,
edad avanzada, el sexo femenino, antecedentes de
hemorragia gastrointestinal, el uso de aspirina
concomitante, y la duración de la terapia.
 La mayoría de los hematomas espinales ocurren en el
espacio epidural.
 Si aparecen síntomas neurológicos nuevos o hay
undesarrollo progresivo, se puede requerir cx inmediata.
(RM columna vert.)

COMPLICACIONES
MENINGITIS
 Puede ser Bacteriana o aséptica.
 Fuentes infección: Contaminación del equipo para el
procedimiento, de los mdtos, infección del pte, flora oral del
anestesiólogo.
 Se sugiere envases de soluciones asépticas de ún solo uso.
 Aséptico: Contaminación química, detergentes.
 Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiológicos.
 Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis.

COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN
 Primera vez por el Dr. August Bier en 1898.
 Incidencia de hasta un 25%. Restricción de las actividades
cotidianas.
 Cefalea: elevación de la cabeza. o mejora con
decúbito supino.
Tracción sobre las raíces
nerviosas y las estructuras
intracraneales cuando el
paciente está de pie.
Pérdida de
LCR

COMPLICACIONES
 Dolor FSC
 Diplopía, tinnitus, náuseas, vómito.
 < Indicencia con edad y tipo agujas.
 Tto conservador: líquidos, cafeína, reposo en cama,
analgésicos y sumatriptán.
 1 a 6 semanas para que los síntomas se resuelvan
espontáneamente.
 Pilar para tto invasico. Parche Hemático. (1 a 24 hrs)
 Eficacia 64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas.
 2do parche. Eficacia 90%.
Presión LCR
Flujo
sanguíneo
cerebral FSC

COMPLICACIONES
 Complicaciones del Parche epidural:
 Dolor de espalda (35%),
 Dolor en cuello,
 Dolor en extremidades inferiores,
 Elevación de la temperatura transitoria,
 Parálisis de pares craneales,
 irritación de la raíz nerviosa,
 Convulsiones,
 Deterioro mental agudo,
 Hematoma subdural,
 Parestesias permanentes, y el síndrome de cauda equina.

COMPLICACIONES
 Tratamiento:
 Cafeina 500 mg IV, 1 a 2 Do. 300 mg VO.
 1 taza café 150 mg cafeina.
 Vasoconstricción, estimula SNC.
 Complicaciones: Convulsiones, FA.
 Sumatriptan:
 Agonista de la serotonina vasoconstricción
cerebral
 Precaución en ptes con Enf. Coronaria, Ang,
Prinzmetal.

COMPLICACIONES
ANESTESIA ESPINAL ALTA
 Puede producir insuficiencia respiratoria por isquemia
cerebral.
TENSIÓN ARTERIAL
GASTO
CARDIACO
ISQUEMIA
CENTRO
RESPIRATORIO
MEDULAR

COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
 Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro Car.
 Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la
prevención.
(atropina, efedrina, adrenalina)
 Situaciones implicadas:
 Depresión respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%)
 Sedación excesiva.
 Disminución de la precarga.

COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR
 BRADICARDIA (Tres tipos de receptores)
 Manejo según guias de ACLS.
Barorreceptores de
baja presión de la
AD
Células
Marcapasos
Coronarios.
Mecanorreceptores
AI.

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