Los agentes antitrombóticos incluyen fármacos antipaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos que actúan sobre diferentes mecanismos de la trombosis. Los fármacos antipaquetarios incluyen inhibidores de receptores de fibrinógeno, antagonistas de la ciclooxigenasa, antagonistas de receptores de ADP y otros. La aspirina e inhibidores de la ciclooxigenasa son de uso común. La heparina se usa comúnmente para anticoagulación aguda mientras que la warfarina es el ant

1. AGENTES ANTITROMBOTICOS Depto . de Cardiología Facultad de Medicina, U.A.G.

2. Mecanismos de la Trombosis Factores Antiagregantes: Ante ENDOTELIO INTACTO: PROSTACICLINA (antiagregante) OXIDO NITRICO (vasodilatador) Activador Pt (fibrinolítico) TROMBOMODULINA (antitrombótico)

3. Mecanismos de la Trombosis Factores Pro-agregantes: Daño Endotelial Adherencia, activación y agregación plaquetaria y por ende Vasoconstricción Cascada de la coagulación, donde la Trombina producirá Fibrina (esqueleto del trombo).

4. Agentes Antitrombóticos: Agentes ANTIPLAQUETARIOS Inhibidor indirecto de la Trombina (Heparina) Inhibidor de la Formación de FIBRINA (Anticoagulantes orales) Agentes FIBRINOLITICOS (SK, rtpA)

5. TROMBO ARTERIAL: El trombo ARTERIAL en el sitio de una estenosis coronaria consta de cabeza blanca y cola roja, a causa de la estasis más allá de la lesión.

6. Receptores en la Plaqueta: GP Ib/IIa GP Ic/IIa GPIc/IIIa GPIIb/IIIa Colágena Fibrinógeno Vitronectina Fibronectina Laminina FVW Vinculina Talina Espectrina ABP SyK 5HT, etc.

7. Tipos de Antiagregantes Plaquetarios: Ant. de Receptores de Fibrinógeno Antagonistas de la Ciclooxigenasa Antagonistas de Receptores de ADP Inh. de Factor de Von Willebrand Antagonistas de Receptores de 5HT Antagonistas de Sintetasa de TxA2 Análogos de las Prostaglandinas

8. Antagonistas de Receptores de Fibrinógeno (IIb/IIIa): Anticuerpos Monoclonales: Reopro Abciximab (C7E3), Tirofiban Péptidos Cíclicos Péptidos Modificados Agentes Orales: Xemilofibam, Lefradafiban, Lamifiban

9. Inhibidores de Ciclo-Oxigenasa: Triflusal (DISGREN) Indobufen (IBUSTRIN) Trapidil Trombodipina

10. Antagonistas de Receptores de ADP: Clopidogrel (PLAVIX, ISCOVER) Ticlopidina (TICLID)

11. Inhibidores de Factor de Von Willebrand:

12. Antagonistas de Receptores de Serotonina (5HT): Ketanserina Sarprogelate

13. Inhibidores del Tromboxano A2: Satigrel Sulotroban

14. Inhibidores de la Sintetasa del Tromboxano A2: Rolafagrel Camonagrel Isbogrel

15. Inhibidores Plaquetarios: Actúan sobre los TROMBOS ARTERIALES y pueden ayudar a prevenir sus consecuencias: Infarto Agudo del Miocardio y Eventos Isquémicos Transitorios.

16. Anticoagulantes: Limitan la formación de FIBRINA o bien, previenen TROMBOEMBOLISMOS, de venas o cavidades dilatadas.

17. Agentes Fibrinolíticos: Su utilidad máxima son los Síndromes Clínicos de Trombosis y Oclusión Arteriales Agudas (IAM o Periféricas)

18. Inhibición Plaquetaria por la Aspirina: El ácido acetil salicílico (Aspirina) acetila de forma irreversible a la ciclooxigenasa . Interrumpe la producción de TROMBOXANO A 2 y actúa como agente antitrombótico indirecto.

19. Indicaciones Clínicas de la Aspirina Angina de Pecho Post-Infarto Agudo del Miocardio Post-Eventos Cerebrovasculares Post-Revascularización coronaria Igual eficacia en Mujeres y Hombres Sin distinción en DM e Hipertensión

20. Agentes Antiplaquetarios alternos: DIPIRIDAMOL SULFINPIRAZONA TICLOPIDINA VARIOS: Indometacina, Inh. ECAs,

21. Dipiridamol: Vasodilatación coronaria Inhibición de adherencia plaquetaria Potenciación de la Prostaciclina Fomenta la formación de AMPcíclico y disminuye el Ca++ plaquetario -a dosis supraclínicas-. Menor antiadhesivo y antiagregante plaquetario que el AAS

22. Ticlopidina: Inhibe de forma irreversible la transformación del receptor IIa/IIIb GP a su forma activa, previene la interacción interplaquetaria inducida por el Fibrinógeno. Existe riesgo de neutropenia y agranulocitosis. Indicaciones: Prevención de EVC ante intolerancia a la aspirina.

23. Sulfinpirazona (Anturane): Agente inhibidor de la ciclooxigenasa, con efectos semejantes a la aspirina, pero reduce la producción de Prostaciclina y Tromboxano A2, además es agente Uricosúrico. Indicaciones: Artritis gotosa crónica o intermitente.

24. Anticoagulación Aguda HEPARINA: Indicada en IAM, TEP, TVPA y administrada IV por 4 - 5 días mientras se espera el efecto de la Warfarina VO. Existe HEPARINA sódica o cálcica. Se administra por vías: IV, infusión intermitente o subcutánea.

25. Mecanismo de acción de la Heparina: Mucopolisacárido heterogéneo que interactúa con la Antitrombina III y la Trombina. Efectos antiplaquetarios directos al fijarse al Factor de Von Willebrand e inhibirlo. Disminuye el ateroma experimental y promueve la angiogénesis.

26. Indicaciones de la Heparina: Infarto Agudo del Miocardio Angina Inestable Angioplastía Coronaria Trombosis Venosa Proximal Tromboembolia Venosa (TEV) Prevención de TEV Anticoagulación en el Embarazo

27. Dosis de Heparina: IAM: Bolo de 5000 U y después 1000 U por hora en Trombolisis con APt, no es necesaria ante SK. IC: Calciparine a dosis de 5 - 20,000 U. diluidas en D5%. A.Inestable: Bolo 5000 U y 1000 U/Hora y la dosis se ajusta a TPT de 1.5-2.5 por 5 días (dar a la vez Aspirina).

28. Otros anticoagulantes: Heparinas de Bajo Peso Molecular Heparinoides (Orgaran) Antitrombinas Específicas: HIRUDINA HIRULOG HIRUGEN ARGATROBAN XIMELAGATRAN

29. Anticoagulación Oral con Warfarina: Es el anticoagulante oral más empleado, requiere de una sola dosis al día, posee excelente absorción oral. Efecto indeseable: Hemorragia. También posee interacciones farmacológicas múltiples.

30. WARFARINA, Mecanismo de acción: Interfiere con la formación de Factores de la Coagulación dependientes de Vitamina K , entre ellos Protrombina. Inicio de acción: entre 2 y 7 días.

31. Warfarina, Farmacocinética: La Warfarina oral se absorbe rápido y completamente, se fija casi al 100% en albúmina plasmática , su semidesintegración ocurre en 37 hrs. Se metaboliza en los microsomas hepáticos y sus metabolitos inactivos se excretan por orina y heces.

32. Warfarina, Posología: Administrar 5 mg./día durante 5 días , con control de T. de Protrombina/día hasta encontrar niveles terapéuticos. Carga rápida: 10 - 15 mg./día. Dosis de sostén: 1- 20 mg/día , pm 4 - 5 las dosis deben INDIVIDUALIZARSE Control: Con T.P. o INR (TIN).

33. TIN vs T. Protrombina: El TIN es el tiempo de Protrombina similar a la referencia internacional de la Tromboplastina, según la OMS, cuyo índice (ISI) es de 1.0 DOSIS MEDIAS: TIN de 2.0 a 3.0, que equivale a T.P. de 1.3 a 1.5 DOSIS ALTAS: TIN de 2.5 a 3.5

34. Indicaciones de TIN 3.0 ó T. de Protrombina de 1.5 Válvulas Protésicas

35. Indicaciones de TIN de 2.0 a 3.0 ó T. de P. entre 1.3 y 1.5 TVP con TEP IAM fase inicial o con riesgo de embolismo. Riesgo de EVC

36. Indicaciones de TIN de 1.5 ó T. de P. de 1.2: Fibrilación Auricular sin Valvulopatía Cardiaca

37. Reducción de dosis de Warfarina: ICC Daño Hepático (Alcoholismo, desnutrición). Nefropatía (Aumenta la fracción de fármaco libre en plasma). Mixedema Senilidad

38. Interacciones Farmacológicas: INHIBEN: Colestiramina, Barbitúricos, Fenitoínas, Rifampicina, Anticonceptivos, Carbamacepina, Vitamina K, Corticoesteroides AUMENTAN: Alopurinol, Clofibrato, Amiodarona, Metronidazol, Sulfas, Disulfiram, Cloranfenicol, Cimetidina, AINE’S

39. Sobredosificación de Warfarina: Reducción o suspensión del Tx. Administración de Vitamina K por VO o subcutánea a dosis de 2 - 5 mg. Concentrado de Fact. K dependientes Plasma fresco congelado 15 ml/Kg Transfusión de Sangre total fresca

41. Bibliografía: Lionel H. Opie: Fármacos en Cardiología, 5a. Ed., 2002. Sandeep Khurana et al: M of I Cardiology Pharmacotherapy, 1998. INCICH: Vol 68; 157-165, 1998.