Este estudio prospectivo de cohortes basado en la población de la Quebec Pregnancy Cohort entre 1998-2015 analizó el riesgo de malformaciones congénitas mayores asociadas con el uso de tratamiento antirretroviral durante el embarazo. Los resultados mostraron que el uso de fármacos antirretrovirales durante el primer trimestre de gestación no se asoció con un mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores. Sin embargo, se detectó un mayor riesgo de malformaciones en el intestino delgado con algunos regímenes antir

1. Antiretroviral combination use during
pregnancy and the risk of major congenital
malformations
Anick Bérarda,b, Odile Sheehya, Jin-Ping Zhaoa, Michal Abrahamowiczc,
Mona Loutfyd, Isabelle Boucoirane and Sasha Bernatskyf
AIDS. 2017 Oct 23;31(16):2267-2277.

2. • Desde que la OMS emitió por primera vez las recomendaciones sobre el uso del
tratamiento antirretroviral (TAR) durante el embarazo, el número y proporción de
mujeres infectadas por el VIH que reciben fármacos antirretrovirales (FAR) ha
aumentado, lo que tuvo un impacto directo en la reducción drástica de la transmisión
vertical de la infección (<1% en nuestro medio).
• Preocupación por los efectos teratogénicos, por lo que surgen registro para monitorizar
el TAR durante el embarazo. El Efavirenz se asoció con defectos de tubo neural en
estudios en animales.
• Se dispone de datos de estudios observacionales prospectivos, pero la evidencia hasta
ahora no es concluyente ya que la determinación de los casos y la selección de los
grupos control a menudo varían entre los estudios.
• Hasta la fecha sólo se habían comunicado dos estudios basados en datos poblaciones
obtenidos de bases de datos de atención sanitaria, utilizando población general como
comparador, para analizar la potencial asociación entre exposición a antirretrovirales y
la aparición de malformaciones congénitas mayores (MCM).
Justificación
Bérard A, et al; AIDS 2017, 31:2267–2277.

3. Objetivo
• Cuantificar el riesgo de desarrollar MCM asociadas a la exposición al tratamiento
antirretroviral durante el primer trimestre de gestación en la población incluida en la
Quebec Pregnancy Cohort entre 1998-2015, y estudiar el riesgo de MCM asociado con
antirretrovirales específicos.
Las fuentes de datos de QPC utilizadas para este estudio incluyeron las bases de datos de:
• Régie de l’assurance maladie du Québec, servicios médicos (RAMQ: diagnósticos,
procedimientos médicos, estado socioeconómico de las mujeres)
• Quebec Public Prescription Drug Insurance (nombre del medicamento, fecha de inicio,
dosificación, duración)
• Archivo de hospitalización (MedEcho: diagnósticos y procedimientos hospitalarios)
• Estadísticas sociodemográficas de Quebec (ISQ: perfil sociodemográfico, peso al nacer).
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4. Material y Métodos
• Estudio prospectivo de cohortes basado en la población de la Quebec Pregnancy Cohort
(QPC) que recoge datos de todos los embarazos que ocurren en la provincia de Quebec entre
enero de 1998 y diciembre de 2015. El seguimiento prospectivo estuvo disponible desde 1
año antes del 1 día de gestación, durante el embarazo y hasta diciembre de 2015.
• Población en estudio:
– Criterios de inclusión: edad materna entre 15-45 años en el día 1 de gestación; estar
asegurado por el plan RAMQ durante al menos 6 meses antes del embarazo y durante
este y tener un recién nacido único y vivo.
– Criterios de exclusión: estar expuesta a teratógenos o fármacos tóxicos para el feto
durante el primer trimestre de gestación (0-14 semanas); recién nacido con alteraciones
cromosómicas; recién nacidos con malformaciones menores.
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5. Material y Métodos
• Se consideró la MCM diagnosticada en el primer año de vida de acuerdo con los códigos ICD-
9 y los códigos ICD-10. Se definieron las malformaciones según el Registro Europeo de
Anomalías Congénitas (EUROCAT). Los órganos específicos incluidos fueron: sistema nervioso
central, sistema circulatorio, labio leporino y paladar hendido, sistema digestivo, órganos
genitales, sistema urinario y sistema musculoesquelético.
• Se compararon como posibles factores de confusión entre embarazos expuestos y no
expuestos a antirretrovirales:
₋ variables sociodemográficas: edad materna, área de residencia y asistencia social un
año antes del embarazo.
₋ comorbilidades crónicas de la madre durante los 6 meses previos al embarazo:
hipertensión (crónica e inducida por el embarazo), diabetes (mellitus y gestacional) y
asma.
₋ estado de VIH en los 6 meses previos o durante el embarazo.
₋ uso de atención médica durante los 6 meses previos, número de medicamentos que no
sean antirretrovirales y número de prescriptores diferentes.
₋ seguimiento o no del embarazo actual por un ginecólogo / obstetra.
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6. Material y Métodos
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• Se calcularon para MCM en general y por órgano la odds ratio cruda y ajustada
(OR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
• Se realizó un análisis de sensibilidad dentro del subgrupo de mujeres con
diagnóstico de VIH antes del embarazo. Aunque los principales análisis se
ajustaban para el diagnóstico materno de VIH, se realizamos los mismos análisis en
este subgrupo con el fin de determinar aún más el impacto del VIH materno en la
asociación entre el uso de antirretrovirales durante la gestación y el riesgo de
MCM.

7. Resultados
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8. • Los FAR utilizados con más
frecuencia durante el
primer trimestre fueron:
- lamivudina 151
(76,3%)
- zidovudina 104
(52,5%)
- ritonavir (83 (41,9%)
- tenofovir 53 (26,8%)
- emtricitabina 41
(20,7%)
- abacavir 40 (20,2%) y
lopinavir 40 (20,2%)
Tendencias en terapias antirretrovirales (ARV) en embarazos
de mujeres VIH.
Resultados
Bérard A, et al; AIDS 2017, 31:2267–2277
• La mayoría de la exposición a los FAR se inició antes del embarazo (n = 181, 91.4%)

9. Resultados
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10. Resultados
Bérard A, et al; AIDS 2017, 31:2267–2277

11. Resultados
Bérard A, et al; AIDS 2017, 31:2267–2277

12. • En las mujeres expuestas con MCM las combinaciones de FAR más frecuentes fueron:
– tenofovir/emtricitabina/atazanavir/ritonavir (4/19 RN con MCM)
– lamivudina/zidovudina/nevirapina (4/14 RN con MCM).
• Encontraron 24 gestaciones no VIH en las que se utilizaron FAR: 12 tenían diagnóstico de
hepatitis B, 10 embarazadas tenían indicación de profilaxis pre-exposición y 2 embarazos
cumplían ambos supuestos.
• En el análisis de sensibilidad, en el subgrupo de mujeres con diagnóstico de VIH previo al
embarazo (169 sin uso de antirretrovirales y 174 con uso de antirretrovirales), el riesgo
ajustado de MCM asociado con el uso de antirretrovirales fue de aOR 0,48 (IC del 95%: 0,22;
1,07; 18 casos expuestos (P = 0,07)), similar a lo que se encontró en el análisis de cohorte del
estudio global.
Resultados
Bérard A, et al; AIDS 2017, 31:2267–2277

13. Prevalencia de prematuridad Prevalencia de bajo peso al nacer
Resultados
Bérard A, et al; AIDS 2017, 31:2267–2277

14. • El uso de FAR durante el primer trimestre de gestación no se asoció con el riesgo de MCM.
• Además, observaron que las mujeres embarazadas VIH que no reciben TAR durante el
embarazo parecen tener un mayor riesgo de malformaciones. Esto no se ve entre las que
reciben tratamiento, lo que podría indicar que es la infección por VIH lo que pone a las
mujeres en riesgo y no el tratamiento.
• Detectaron un aumento del riesgo de malformación en intestino delgado en recién nacidos
expuestos a FAR durante la organogénesis. Pero dado que solo tenían 2 casos no es
concluyente.
Conclusiones
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15. • Observaron mayor prevalencia de prematuridad y bajo peso al nacer en las gestantes VIH en
comparación con la población de referencia (todos P <0,0001), diferencias no observadas al
comparar entre VIH expuestas y no expuestas. La edad gestacional media y la prevalencia de
prematuridad en el grupo de gestantes VIH con FAR fueron comparables con los datos de
otros estudios similares. Así, sugieren que es la infección por el VIH y no el TAR el potencial
responsable del riesgo de una mayor prevalencia de prematuridad y bajo peso al nacer.
• Limitaciones:
– Falta de información sobre factores de confusión potencialmente importantes, como el
tabaquismo, el ácido fólico y el consumo de alcohol.
– Bajo poder estadístico para los análisis de malformaciones específicas de órgano.
Conclusiones
Bérard A, et al; AIDS 2017, 31:2267–2277