infeccion por VIH durante el Embarazo 2016

Yen Gonzalez Reyes
Residente de Ginecologia y Obstetricia CES
Septiembre 2016
Asesor: Dra LuzAndrea Rozo G.O HGM- CES
TRANSMISION PERINATAL DELVIH
“MEDIDAS INTRA-PARTO”

Motivación
2
A todas hay que hacerles
cesárea

3
 No hay Dogmas, ni Pasiones
 Interés puramente ACADEMICO
 Exponer la evidencia disponible
 No tengo toda la verdad sobre el tema
 La practica clínica supera cualquier escenario
supuesto en la literatura

Palabras clave:
 Pregnancy /Delivery
 Prevention of mother-to-child transmission
 Anti -retroviral agents
 Vertical transmission
 Perinatal transmisión
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Tópicos
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OTRAS MEDIDAS INTRAPARTO
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PARTO Ó CESAREA?VIH EN CIFRAS
MIS CONCLUSIONES!
EL VIRUS
TRANSMISION PERINATAL
• ANTEPARTO
• INTRAPARTO
• POSTPARTO
MANEJO INTRAPARTO
INTERACCIONES TARC!

1
Hoja informativa 2016 http://www.unaids.org/es/resources/fact-sheet.
VIH en cifras
Millones de PersonalVivian conVIH 2015
Millones de personas contrajeron la
infección por VIH
Millones de personas fallecieron a
causas de enfermedades relacionadas
Millones de personas – acceso aTerapia
antiretrovirica
36.7
2.1
1.1
17El 77% [69%–86%] de las embarazadas que vivían con elVIH
tuvo acceso a medicamentos antirretrovíricos en 2015
para prevenir la transmisión delVIH a sus bebés

150.000 niños se infectaron
por elVIH en 2015.
Transmisión Materno infantil
Nuevas infecciones en
niños desde el 2010
110.000 casos

Instituto Nacional de Salud Dirección deVigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública
Semana epidemiológica │número 34 de 2016│ 21 agosto - 27 agosto

11
El virus2
19831981 1985 19871996 – 2002
Neumocistis / sarcoma de Kaposi
Identificación de virus citopatico
1° prueba serológica
Inicio de terapia antiretroviral
HAART
EuroSIDA: Disminución
sostenida de mortalidad y SIDA
7%♀ Infectadas 27%♀ Infectadas (2007)
Kabamba B. Alexandre et al, Progress and Perspectives on HIV-1 microbicide development.
Virology, 2016-09-01Volúmen 497, Pages 69-80,

12
Retroviridae /Lentivirus
Transacriptasa inversa
Integrasa
VIH 1 –VIH 2
Gp 120
Gp 41
P24 capside
P17 matriz
Bicapa lipídica
Kabamba B. Alexandre et al, Progress and Perspectives on HIV-1 microbicide development.
Virology, 2016-09-01Volúmen 497, Pages 69-80,

Ciclo de vida delVIH
Provirus
Viriones

Transmisión vertical
NV de ꜾVIH(+) cada año
30-40% 60-70% 9-16% 29-33%
2 millones15-45% sin
Intervención preventiva
 Carga viral en plasma y leche materna
 Seroconversión aguda durante embarazo o lactancia
KingCC, Ellington SR, KourtisAP.The role of co-infections in mother-to-child transmission of HIV. Curr HIV Res 2013; 11:10

Anteparto
Intraparto
Postparto
Transmisión perinatal
Panel onTreatment of HIV-Infected PregnantWomen and Prevention of PerinatalTransmission. Recommendations for Use of
Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-InfectedWoen for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV
Transmission in the UnitedStates (2016) http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal-guidelines/0/
Profilaxis pre y post
exposición
Eficacia de laTARc
AIDS ClinicalTrial 076 / 1994
477 ♀VIH (+)
Riesgo de transmisión
ZDV 8% vs Placebo 25%
↓ 8% x semana
adicional deTARc
Sudafrica 730 Ꜿ
SINTto 28%
CONTARc 1-2 %

Transmisiónperinatal
8075 ꜾVIH (+) 2000-2011
cohorte perinatal francesa
0,7 % (56/8075)
TARc Antes, durante y carga < 50 cop/ml
No transmisión 2651Ꜿ
Antes del Ꜿ 0,2%
1° trimestre 0,4%
2° trimestre 0,9%
3° trimestre 2,2%
Independiente de la carga viral
Objetivo:
Determinar si la iniciación deTARc antes de la
concepción tiene el potencial de eliminarTMI
InicioTARc
Carga viral
Independiente de tiempo inicioTARc
Tasa deTMI 50-400 cop/ml > 50 cop/ml
OR 4, IC95% 1,9-8,2

↓2%
2008-2011
3,1% conTARc
13,3 % sinTAR c
Transmisión materno infantil

AntepartoAnteparto
Intraparto
Postparto

1. Todas las mujeres embarazadas infectadas por elVIH deben recibir
terapia antirretroviral combinada (TARc) para prevenir la transmisión
perinatal independientemente del número de copias de ARN delVIH en
plasma el o el recuento de linfocitosT CD4 (AI).
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-InfectedWomen for Maternal Health and Interventions to
Reduce Perinatal HIVTransmission in the UnitedStates (2016)
Anteparto
Principiosgenerales
2. Garantizar adherencia (AII)
3. Estudio de resistencia a fármacosTARc (AIII). IniciarTARc
si no la tenia y modificar según reporte ( BIII)

Selección de régimen
 Seguridad madre y el feto
 Conveniencia
 Potencial de adherencia
 Tolerabilidad
 Potencial de interacciones farmacológicas
 Datos farmacocinéticos en el embarazo
 Perfil de resistencia del virus.
Principiosgenerales

Efavirenz
24Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección
porVIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos./ GPC-2014-39
No nucleosidos
Inhb proteasa
EsquemasTARc
RecomendaciónGPC2014
Inhibidores
NucleosidosTR
Inhib Proteasa
Inhib No
NucleosidoTR
Inhib Integrasa
Abacavir + lamivudina Atazanavir + 2 INTR
Efavirenz + 2 INTR Raltegravir +2 INTRTenofobir + emcitrabina
Darunavir + 2 INTR
Zidovudina + lamivudina

Cuando iniciarTARc ? Lo mas pronto posible!!!
Tasa de control virológico 93% a 3meses
24% carga >400 cop/ml
inicio en tercer Trimestre
0,2% 0,4% 0,9% 2,2%
Velocidad de
transmisión
No perinatal HIV-1 transmission from women with effective antiretroviral therapy starting before conception.
Mandelbrot L,ANRS-EPF StudyGroup et all. Clin Infect Dis. 2015;61(11):1715.

Intraparto
Anteparto
Intraparto
Postparto

29
4 MANEJO
1. Las ♀ debe continuarTARc antes y durante el parto o cesárea según
corresponda (AIII).
2. Administrar zidovudina IV a ♀ con ARN delVIH> 1.000 copias / ml
(o ARN deVIH desconocido) cerca del parto (AI), no es necesario para
♀ que recibieronTARc y niveles de ARN delVIH ≤1,000 copias / mL
cerca a el parto cerca (BII).
Intraparto

Mujeres con el estado deVIH desconocido durante el trabajo de
parto: realizar Prueba deVIH rápida (AII).
1.Prueba (+): realizar de inmediato prueba confirmatoria e iniciar
ZDV IV materna /TARc a neonato. (AII).
2.Prueba confirmatoria (+): Si los resultados son positivos, seguir
TARc en neonato e iniciar manejo en la madre. (AI)
3.Prueba confirmatoria (-): suspender medicamentos deTARc en
madre y neonato.
4 MANEJO INTRAPARTO

31
2011 2012 20131999 2011 2012 2013

32
MujeresVIH (+) incluidas N: 11538
- 10984 (95.2%) reciben ZDV IV
- 554 no reciben ZDV IV
Briand N,Warszawski J, Mandelbrot L, et al. Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of mother-to-child
HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? Clin Infect Dis. 2013;57(6):903-914.
Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728147.
2013
90centros franceses
Enero 1997-dic 2010
Cohorte perinatal francesa
Objetivo:
Se evaluó el impacto de ZDV intravenosa
según carga viral y las condiciones
obstétricas.

Conclusiones:
• La administración de ZDV IV en el parto no se asocio a disminución
del riesgo deTMI en la mayoría de mujeres adecuadamente
controladas.
• Una oportunidad perdida de ZDV IV podría ser compensado por una
profilaxis post-natal intensificada.
 Fortalezas: numero de pacientes incluidas
 Debilidades: proporción pequeña de pacientes que no recibieron ZDV intraparto

ZDV previo a cesárea
Infusión o vía oral?
Infusión de ZDV IV3 horas antes de la Cesárea
1999
Via oral vs IV
concentración P50 inhibición de
transcriptasaVIH1 (~0.05 mM )
Concentración plasmática ZDV
10,5 mM
2 mg/kg/ hr IV  1 mg/kg/hr hasta el parto

3posibles escenarios
CARGAVIRAL TARc IV AZT
CV <1000, SIN
indicación obstétrica
de cesárea
ContinuarTARc durante el
trabajo de parto y el parto
No requerido
CV <1000, CON
de cesárea
ContinuarTARc por vía oral
durante el trabajo de parto
CV> 1000
ContinuarTARc por vía oral
durante el parto
Necesario
Si no es posible IV
usar ZDV oral 600
mg carga, 400 mg
c/3hrs *CV desconocido
ContinuarTARc oral si
iniciado con anterioridad
TARc CON
supresión viral
TARc SIN
supresión viral
No recibeTARc

5 PARTO VS CESAREA?
1.Cesárea electiva a 38 semanas de gestación para minimizar la
transmisión perinatal delVIH, recomendación en ♀ con niveles de ARN
> 1000 copias / ml o niveles desconocidos cerca del momento del parto,
independiente de la administración previa deTARc (AII).
2. En ♀ con niveles de ARN delVIH ≤1000 copias / ml, La
indicación de la cesárea deberá ser obstétrica y debe ser
programada a la semana 39 de gestación (AII)

Parto 10,5% Vs Cesárea 1,8%
P: 0,001
Disminución riesgo 80%
[OR] 0,2; IC95% 0-1,7
Disminución
riesgo 50%
Electiva : OR 0.3; IC95% 0.1–0.8
Emergente: OR 1.0; IC95% 0.3–3.7
ARN viral en plasma Riesgo deTMI
0 - 1.000 Cop/ml (0/57) 0%
1.000- 10.000 cop/ml (32/193) 16,6%
10,001 – 50,000 cop/ml (39/183) 21,3%
50,001 – 100,000 cop/ml (17/55) 30,9%
> 100,000 cop/ml (26/64)40,6%
Sin ZDV (19/30) 63%
(Reaffirmed 2015)
Estudios Clásicos
Por que 1000 cop?
1999
552 Ꜿ P0.001

OBJETIVOS:
El análisis de las tasas deTMI en el tiempo, en
función de los cambios en las características
demográficas, embarazo y modo de parto .
40
Cuando Cesárea?
2014
12486Ꜿ / 11515 lactantes (92,2%).
TMI 2,1% al 0,46% IC95% 0,21-0,86
Riesgo mayor con CV de 50-399 copias / ml (1,0%, 14/1349),
vs < 50 copias / ml (0,09%, seis de 6347, P <0,001).

38ss vs 39ss
 Antes del inicio delTP
 Antes de la Ruptura de membranas
Carga viral < 1000 cop/ml
RecibeTARc
Según indicación obstétrica
Cesárea NO electiva: ZDV bolo 1 hr sin infusión Explicar claramente riesgos
Complications

2014
1´273.750 cesáreas al 2010
2798 cesáreas electivas (90%)
Tasa cesárea enVIH (+) 58,5%
6veces mas riesgo
de Sepsis puerperal
1995-1996
VIH (+): 210/1000 Complicaciones
VIH (-): 118 /1000 complicaciones
2010-2011
VIH (+): 117/1000 Complicaciones
VIH (-): 67/1000 complicaciones
Complications

43
Cohorte prospectiva 2002-2013
USA / Puerto Rico
99% usuariasTARc
46% 35% 19%
13 casosTMI
Causas de Cesárea: 1242
1. Iterativa 409 (33%)
2. EvitarTMI 328 (26%)
Sep 2016
84%

44
Conclusión:
1. Cambio en el patrón CAUSAL DE CESAREA
2. La morbilidad fue más común las pacientes llevadas a
NECS que ECS y aun más bajo las llevadas a PARTO.

CARGAVIRAL TAR c IV AZT
Modo de
entrega
Momento de la
entrega
CV <1000, SIN
de cesárea
ContinuarTARc durante
el trabajo de parto y el
parto
No requerido
Parto vaginal
Espontánea o
por indicación
obstétrica
CV <1000, CON
de cesárea
ContinuarTARc por vía
oral durante el trabajo de
parto
Cesárea
39 semanas
atención
obstétrica de
rutina
CV> 1000
ContinuarTARc por vía
oral durante el parto
Necesario
Si no es posible
IV usar ZDV oral
600 mg carga,
400 mg c/3hrs *
38 sem (antes
del comienzo
del trabajo de
parto)CV desconocido
ContinuarTARc oral si
iniciado con anterioridad
3posibles escenarios
TARc CON
supresión viral
TARc SIN
supresión viral
No recibeTARc

Evitar estas conductas a menos que exista una clara indicación
obstétrica:
OTRAS MEDIDAS INTRAPARTO6
RAM BIII
Monitoria
invasiva BIII
Parto instru
BIII
Episiotomia
BIII

OBJETIVO:
Determinar si la duración de RMO de ≥ 4 es fx
riesgo significativo para laTMI en la eraTARc
Cohorte prospectivo 707 Ꜿ VIH (+)
1996-2008
< 4 Hrs: 1% VS > 4 Hrs: 1,9% p: 0,4493 Ꜿ CV < 1,000 Cop/ml
NOTMI 25 hrs
CV > 10.000 cop / mL como factor
de riesgo independienteTMI
Duración de RMO de ≥ 4 no es Fx de riesgo
paraTMI en Ꜿ con < 1.000 copias / ml yTARc.
2012 (UM/JMMC)
1,2%

48
Objetivo:
Investigar la asociación entre la duración
de RMO y laTMI en la era deTARc
Cohorte 2398 Ꜿ
2007-2012
 Parto
 Cesárea urgente
Reino Unido e Irlanda.
2116 Ꜿ termino 88,2%
RMO 3:30 hrs Rinter: 1-8 hrs
OR: 1,90 IC95% 0,45-7,97
Conclusión
La tasa de transmisión vertical no parece estar
asociado con la duración de la ROM en las Ꜿ
VIH-positivas recibiendo TARc.
TMI global: 0,45% (11 casos)

7 INTERACCIONES TARC!
• Disminución eliminación
67%
• SEGURIDAD
independiente del
régimen deTAR
Analgesia epidural
“fentanilo”
• Respuestas
vasoconstrictoras
exageradas en asocio
con Inhib de proteasa
• Efecto contratio con
ITRNN
Hemorragia postP
“methergine”
Cambic CR,Avram MJ, Gupta DK,Wong CA. Effect of ritonavir-induced cytochrome P450 3A4 inhibition on plasma fentanyl concentrations
during patient-controlled epidural labor analgesia: a pharmacokinetic simulation. IntJ Obstet Anesth. 2014;23(1):45-51.
CYP3A4

Postparto
Anteparto
Intraparto
Postparto

Postparto
ZDV 6 semanas post parto
Alimentación con
formulas lácteas
Valoración y manejo por
Pediatría
Optimizar la atención en salud de las mujeres
 Iniciar y animar a mantener laTARc
 Iniciar método anticonceptivo + adherencia
 Valoración por Psicología
 Cese de uso de drogas de abuso y conductas de riesgo

8 CONCLUSIONES!
 Individualizar los casos
 Importancia de laTARc y el momento de inicio
 Profilaxis intraparto según carga viral
 No todas deben ir a CESAREA
 Medidas post parto de impacto enTARc

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