Breve descripción de los antirretrovirales y su papel en detener el curso de infección en la infección por VIH

1. Antiretrovirales
Herberth Maldonado
Fellow Infectología Pediátrica
Universidad San Carlos de Guatemala

2. Replicación Genética del VIH:
• Todos los días Ocurre una replicación diaria de
10 billones de viriones.
• Existen dos tipos: VIH-1 y VIH-2.
• Existen dos subtipos de VIH: M y O.
• Existen doce clases dentro del subtipo M: A,
B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, N.
• Una sóla clase dentro del subtipo O.
• En latinoamérica prevalece el subtipo M, con las
clases B y C.

3. Virología del VIH:
•
•
•
•
•
El virus posee 3 genes estructurales:
Gag, env y pol.
El gen “gag” posee 3 proteinas: 15, 17 y 24.
El gen “pol” posee 4 proteinas: 11, 32, 51 y 66.
El gen “env” posee 3 glicoproteinas: gp120, gp160 y
gp41.
• El virus posee además seis proteinas reguladoras:
• Vif, Vpr, Vpu.
• Nef, Tat, Rev.

4. Ciclo de Replicación:
• Inicialmente unión del receptor CD4 con la
proteina de envoltura gp120.
• La entrada es promovida por los receptores
CCR5 y CXCR4.
• La expresión ocurre en el sistema
monocito/macrófago y en los linfocitos T.
• Luego ocurre la fusión de la membrana celular y
el virus, mediada por la proteina gp41.
• Pérdida de la envoltura.

5. Ciclo de Replicación:
• Transcripción inversa: 4 a 6 horas después de la
entrada del virus en el citoplasma a través de:
• a) ADN polimerasa dependiente del ARN.
• b) ADN polimerasa dependiente del ADN.
• c) Ribonucleasa II.
Se forma dsADN que se transporta al núcleo.
• Ocurre integración del ADN viral con el de la célula
hospedera por medio de la enzima integrasa.
• Ocurre una nueva transcripción del genoma viral a
través de la ARN polimerasa II.

6. Ciclo de Replicación:
• Los transcritos son ARNm que sintetiza poliproteinas
virales y ARN viral para ser incorporado a nuevos
viriones.
• Las proteinas estructurales son hechas como
poliproteinas y las reguladoras como ARNm empalmado.
• Una vez transcrito, pasa al citoplasma, en donde se
traduce y se ensambla por medio de las proteinas “gag” y
“pol”.
• Posteriormente se forma ARNt, que se une nuevamente
a la proteina viral.
• Actúa la maduración del virión a través de la proteasa.

7. Inmunopatogénesis:
• Dos días después de la infección por el virus, éste se
detecta en tejido linfoideo.
• Cinco días después de la infección se encuentra el
virus en plasma.
• En esta primera viremia se localiza en “santuarios” y
tejido linfoideo.
• La respuesta inmune humoral contra la proteina
p24 del core ocurre 2 semanas después de la
infección.
• La respuesta inmune celular es más tardía, con
expansión policlonal de linfocitos T.

8. Mecanismos de Escape Virológicos:
VIROLOGICOS:
• Localización en santuarios.
• El “pool” de linfocitos T-CD4.
• Variabilidad genética del virus.
INMUNOLOGICOS:
• Escape de virus “mutantes”.
• Daño funcional de las células presentadoras de
antigenos.
• Interferencia con la respuesta neutralizante
humoral.

9. ANTIRRETROVIRALES
• 4 años luego de HIV – 1987.
• 8 años después
• 3 análogos Nucleosidos – inhibidores de la
Transcriptasa Reversa.
• 1995 – 2003
• 15 nuevos medicamentos (inhibidores de
proteasa, inhibidores de Transcriptasa Reversa
– no nucleosidos y los inhibidores de fusion.
• Mecanismos de replicación y resistencia.

11. Clasificación
• Análogos de nucleósidos y nucleótido
inhibidores de la transcriptasa reversa
• No análogos de nucleósidos inhibidores de la
transcriptasa reversa
• Inhibidores de proteasa
• Inhibidores de entrada
• Inhibidores de integrasa

12. Inhibidores
Proteasa
Inhibidores
de
Transcriptas
a
Reversa

13. Nucleósidos y Nucleótidos
• Los nucleósidos son las moléculas resultantes de
la unión de una base nitrogenada + una pentosa
(ribosa).
• Los nucleótidos se forman por unión de un
nucleósido + una molécula de ácido fosfórico en
forma de ión fosfato.

16. Inhibidores de entrada
Primer paso
Segundo
paso
Tercer
paso

17. Inhibidores de entrada
•
•
•
•
•
•
•
Ataque al huesped
Complejo gp160 – CD4
gp41 – gp120
Co – receptor
gp120
Fusion
gp41

18. Objetivos de la terapia antiretroviral
• Reducir la morbimortalidad relacionada al VIH
• Recuperar o preservar la función inmune reflejada
por mediciones de CD4
• Supresión viral máxima y duradera
• Prevenir la emergencia de virus mutantes
resistentes
• Minimizar la toxicidad relacionada a medicamentos
• Mantener un crecimiento físico y desarrollo
neurocognitivo
• Mejorar la calidad de vida
• Reducir el riesgo de transmisión sexual a parejas
discordantes

19. Factores a tomar en cuenta para
iniciar terapia antiretroviral
• Severidad de la enfermedad y riesgo de
progresión a SIDA
• Disponibilidad de presentaciones y
formulaciones con adecuada tolerancia
• Potencia, complejidad (no. De dosis) y efectos
potenciales a corto y largo plazo de los ARV
• Efectos del régimen inicial en la elección de
posteriores opciones terapéuticas
• Historia de uso de ARV

20. Factores a tomar en cuenta para
iniciar terapia antiretroviral
• Presencia de virus mutante con resistencia
• Comorbilidades como Tuberculosis, VHB y VHC,
enfermedad renal crónica y hepática
• Interacciones con otros medicamentos y
suplementos o medicina alternativa
• Habilidad del cuidador para asegurar la
adherencia

21. Clasificación de la severidad de la
enfermedad
•
•
•
•
Categoría N
A
B
C
Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised
classification system for human immunodeficiency virus infection
in children less than 13 years of age. MMWR, 1994. 43 (No. RR12): p. 1–10.

22. Clasificación Estado Inmunológico
• Edad
• Valor de CD4 o porcentaje del total
• 1, 2, 3

28. Cuando iniciar terapia antirretroviral
Edad
Criterio
Recomendación
< 12 meses
No importa clasificación
clínica, inmunológica o
virológica
Tratar
< 12 semanas (AI)
≥ 12 semanas (AII)
1 a 3 años
Manifestaciones SIDA (C o B)
• CD4 <1000 o <25%
Asintomático o leve con
• CD4 > 1000 o >25%
Tratar (AI)
Tratar (AII)
Considerar tratar (BIII)
3 a 5 años
Manifestaciones SIDA (C o B)
• CD4 <750 o <25%
Asintomático o leve con
• CD4 > 750 o >25%
Tratar (AI)
Tratar (AII)
Considerar tratar (BIII)
> 5 años
Manifestaciones SIDA (C o B)
• CD4 <500
Asintomático o leve con
• CD4 > 500
Tratar (AI)
Tratar (AI) CD4< 350
(BII) <500
Considerar tratar (BIII)
Carga Viral
> 100.000
Considerar tratar (BII)

29. Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy and mortality
among HIV-infected infants. N Engl J Med. Nov 20 2008;359(21):2233-2244