Describir aspectos clínicos, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de la arterioesclerosis obliterante carotidea

1. ARTERIOESCLEROSIS
OBLITERANTE
CAROTIDEA
Universidad de Panamá
José Pablo Velásquez
X semestre

2. • La arterioesclerosis en términos generales hace
referencia a los factores que causen un engrosamiento y
pérdida de la elasticidad en la pared arterial (de medianos
y grandes vasos).
• La ateroesclerosis es la proceso difuso y degenerativo de
las arterias con la formación de placas de células
necróticas, lipidos y cristales de colesterol. Estas placas
pueden producir síntomas debido a la estenosis, trombos
y embolos que se forman.

3. • La placa oclusiva ateroesclerótica se localiza
principalmente en bifurcación de la arteria carótida.
• 30 a 60% de los cuadros de apoplejía (stroke) isquémica
 enfermedad oclusiva ateroesclerótica de la bifurcación
carotídea.
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

4. Factores de riesgo
• Historia familiar de ateroesclerosis (ya sea
ateroesclerosis de las carótidas o de las coronarias)
• Edad: el riesgo aumenta con la edad
• Altos niveles de LDL y trigliceridos en la sangre
• Tabaquismo
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Obesidad
• Estilo de vida sedentario
• Dieta: comida con alto contenido de grasas saturadas,
colesterol, sodio y azucar
April L Rodriguez, et al. Atherosclerotic Disease of the Carotid Artery. http://emedicine.medscape.com/article/463147-overview

5. Epidemiología
• Apoplejía representa la 3ra causa de muerte en los
Estados Unidos.
• Casi 700 000 estadounidenses sufren cuadros nuevos o
recurrentes de apoplejía cada año
• 15% de todos los cuadros de apoplejía son precedidos
por TIA.
• Cardiovascular Health Study, estudio longitudinal de
arteriopatía coronaria y apoplejía en varones y mujeres
• Prevalencia de TIA en varones fue de 2.7% entre los 65 y 69 años
de edad y de 3.6% para edades de 75 a 79 años; la prevalencia en
mujeres fue de 1.4% y de 4.1%, respectivamente.
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

6. Etiología
Apoplejía
15% hemorrágico
• Traumatismo cefálico
• Rotura espontánea de
un vaso sanguíneo
intracerebral.
85% isquémico
• Disminución del flujo
sanguíneo: estenosis
arterial proximal o pobre
circulación colateral
Causas
de
apoplejía
isquémica
Embolia
cardiógena
(35%)
Arteriopatía
carotídea
(30%)
Infartos
lagunares
(10%)
Diversos
tipos (10%)
Idiopáticas
(15%)
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

7. Fisiopatología

9. Cuadro clínico
Isquemia
cerebral
transitoria
(TIA,
transient
ischemic
attack)
Estado de
hipoperfusión
transitoria, cerebral
o retiniana focales
que se resuelven
en forma
espontánea en
menos de 24 h
después de su
inicio. Es una
urgencia médica.
TIA progresiva: cuadros
repetidos en periodos cortos,
los cuales que se caracterizan
por recuperación neurológica
completa entre las crisis. Son
individuos con manifestaciones
diarias o múltiples crisis
TIA hemodinámicos: eventos
cerebrales focales que se
agravan con el esfuerzo o con
la sobrecarga hemodinámica y
por lo común ocurren después
de periodos cortos de actividad
física, en el periodo
posprandial o después de
tomar un baño caliente.
• Cuando un déficit neurológico dura
más de tres semanas se considera
apoplejía establecida.
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

10. • Categorías de síntomas:
1. Síntomas oculares: relacionados con enfermedad oclusiva de la arteria
carótida extracraneal incluyen amaurosis fugaz y presencia de placas de
Hollenhorst.
La amaurosis fugaz (ceguera monoocular transitoria) es la pérdida transitoria de la
visión en un ojo que el paciente por lo común describe “como una cortina que baja
súbitamente” o una desaparición súbita de la visión.
Placas amarillentas en los vasos de la retina, lo que se conoce como placa de
Hollenhorst.
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

11. 2. Déficit sensorial/motor: Por lo común los síntomas
motores, sensoriales o ambos relacionados con
accidentes cerebrovascular (ACV) se manifiestan con
déficit neurológico ipsolateral o contralateral.
De inicio súbito, con debilidad y no se asocia con convulsiones o
parestesias.
Unilaterales o bilaterales, con afección variable de las extremidades
superiores e inferiores, lo que depende del sitio de la lesión cerebral.
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

12. 3. Disfunción cortical alta: lenguaje y el habla pueden
verse afectadas por fenómenos tromboembólicos
originados en la arteria carótida. Por ejemplo:
El hemisferio dominante es la displasia o afasia, y para el
hemisferio no dominante es el síndrome de inatención
visuoespacial.
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

13. Evaluación diagnóstica
• Historia clínica: evaluar los factores de riesgo que el
paciente presente. Preguntar por síntomas de un TIA o
stroke.
• Examen físico: auscultación de las arterias carótidas.
Buscar soplos que puedan indicar cambios o reducción
del flujo vascular por crecimiento de la placa.
• Laboratorios: BHC, creatinina, BUN, electrolitos, perfil
lipídico, tiempos de coagulación
What Is Carotid Artery Disease? https://www.nhlbi.nih.gov/health/healthtopics/topics/catd

14. Estudios radiológicos
•Método de detección más utilizado para valorar las placas ateroescleróticas y la estenosis de la
arteria carótida extracraneal.
•Seguimiento de pacientes en la progresión de la enfermedad o posterior a procedimientos.
•Valora el grado de estenosis carotídea con base en la velocidad obtenida.
Ecografía dúplex
•Valorar la enfermedad oclusiva por ateroesclerosis carotídea y de la circulación intracraneal.
•No requiere la administración de medios de contraste yodados.
•La presencia de endoprótesis metálicas puede causar artefactos y disminución de la intensidad de
la señal.
Angiografía por
resonancia
magnética (MRA)
•Método más rápido para valorar a los pacientes con apoplejía aguda con el fin de descartar
hemorragia intracerebral.
•Dependiente de la administración de medio de contraste yodado.
•Proporciona información con respecto al volumen, ya que permite la rotación del objeto con
valoración precisa de estructuras anatómicas desde todos los ángulos.
•Ventajas sobre la MRA incluyen adquisición de las imágenes con mayor rapidez y con mejor
resolución espacial.
Angiografía por
tomografía
computada (CTA)
•Método ideal para valorar la circulación intracraneal y extracraneal.
•A través de punción transfemoral se obtienen imágenes selectivas de las arterias carótida y
vertebral utilizando medio de contraste yodado.
•Para pacientes con sospecha de enfermedad intracraneal y para aquellos en quienes se considera
la revascularización percutánea.
Angiografía por
sustracción digital
(DSA)

15. Tratamiento
• Los pacientes con enfermedad oclusiva de la bifurcación carotídea se
dividen en dos categorías amplias: pacientes sin antecedente de
apoplejía ipsolateral o TIA (asintomático) y aquellos con antecedente
de síntomas neurológicos ipsolaterales (sintomáticos).
• Reportes de la eficacia en la prevención de apoplejía con tratamiento
médico y endarterectomía carotídea para pacientes sintomáticos con
estenosis carotídea moderada a grave.
• El tratamiento precoz y crónico con ácido acetilsalicílico ha mostrado
reducir la tasa de recurrencia de apoplejía en varios estudios clínicos
grandes.
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

16. • Cambios en el estilo de vida
• Cesar el tabaquismo
• Control de presión arterial, peso y diabetes
• Mejorar el perfil lipídico
• Comida baja en sal y grasas saturadas
• Ejercicio regular, por lo menos 30 minutos mas de una vez a la
semana
• Farmacoterapia
• Antiplaquetarios: todos los pacientes con enfermedad de las
arterias carotidas deben tomarlos para disminuir el riesgo de
apoplejía y otras complicaciones cardiovasculares (aspirina,
clopidogrel, ticlopidina, por ejemplo).
April L Rodriguez, et al. Atherosclerotic Disease of the Carotid Artery. http://emedicine.medscape.com/article/463147-overview

17. Técnicas quirúrgicas
• Endarterectomía carotídea
• Indicaciones para endarterectomía carotídea (basados en estudios
randomizados prospectivos)
• Pacientes sintomáticos con estenosis >70%
• Pacientes sintomáticos con estenosis >50-69%
• Pacientes asintomáticos con estenosis >60%.
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

18. Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

19. Complicaciones de la endarterectomía
carotídea
• Las complicaciones al procedimiento son poco frecuentes,
pero pueden poner en riesgo la vida o causar incapacidad. La
apoplejía ipsolateral aguda es una complicación temible
después de la endarterectomía carotídea.
• La causa más común de apoplejía posoperatoria es la embolia.
• El hematoma posoperatorio el cual debe ser evacuado y se
debe controlar la hemorragia activa.
• Parálisis de pares craneales en el posoperatorio después de
endarterectomía carotídea varía de 1 a 30%.
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

20. • Técnicas de angioplastia carotídea
y endoprótesis
• La colocación de endoprótesis percutáneas
de la arteria carótida se ha vuelto una
alternativa terapéutica aceptada en el
tratamiento de pacientes con enfermedad de
la bifurcación. Las ventajas percibidas de la
revascularización carotídea percutánea se
relacionan con la invasión mínima del
procedimiento en comparación con la
cirugía.
• Indicaciones:
• Pacientes sintomáticos con estenosis >70%
considerados de alto riesgo para
endarterectomía
• Pacientes con alto riesgo para endarterectomía
y tienen estenosis carotídea asintomática
>80%
Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

21. Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

22. Estrategias de manejo para pacientes con
estenosis carotídea
How Recent Data Have Impacted the Treatment of Internal Carotid Artery Stenosis. Seemant Chaturvedi, Ralph L. Sacco. Journal of the
American College of Cardiology Mar 2015, 65 (11) 1134-1143

23. Carotid Stenting. Marco Roffi and Jay S. Yadav. Circulation. 2006;114:e1-e4, originally published July 3, 2006

24. Bibliografía
• Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill
• April L Rodriguez, et al. Atherosclerotic Disease of the Carotid Artery.
http://emedicine.medscape.com/article/463147-overview
• What Is Carotid Artery Disease?
https://www.nhlbi.nih.gov/health/healthtopics/topics/catd
• How Recent Data Have Impacted the Treatment of Internal Carotid Artery Stenosis.
Seemant Chaturvedi, Ralph L. Sacco. Journal of the American College of
Cardiology Mar 2015, 65 (11) 1134-1143
• Carotid Stenting. Marco Roffi and Jay S. Yadav. Circulation. 2006;114:e1-e4, originally
published July 3, 2006