Este caso clínico describe una mujer de 40 años sin factores de riesgo cardiovascular que ingresó con un síndrome coronario agudo. Se diagnosticó una disección espontánea de la arteria coronaria descendente anterior mediante ecocardiografía y cinecoronariografía. Fue tratada con medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes. Presentó una evolución clínica estable a los 2 meses con mejoría de la función ventricular izquierda.

1. Christian O. Musante
Sanatorio de la Trinidad Quilmes

2. Caso clínico
• Femenino
• 40 años
• 2 hijos
• Sin factores de riesgo cardiovasculares ni antecedentes

3. Ingreso
• MC: Precordialgia opresiva súbita 10/10 con sudoración
profusa y sensación de desvanecimiento
• TA 100/54 mmhg. FC 75 x’. FR 20 X’. T° 36,8.
• R1 R2 en 4 focos, sin soplos. No R3 ni R4. Bien perfundida.
• Sin signos ni síntomas de falla de bomba.

7. Tratamiento
• Eptifibatide
• Prasugrel
• Aspirina
• Enoxaparina

8. Evolución
• Ecodoppler cardiaco: DDVI 49 mm, Aquinesia ápex, septum y
anteroapical, anteromedial. FEVI 35%.FSVD normal.
Insuficiencia Mitral leve. PSAP 27 mmhg.
• Laboratorio: GB 18000, G 119, CK 2881, TGP 52, TGO 258, C
0,6.
• A las 36 hs ECG sinusal con persistencia de elevación del ST de
V1 a V5 y HBAI.
• Evoluciono a killip y Kimball C.

9. Laboratorio
• PCR 23, 8 mg/dl. • Ac anticardiolipinas Ig G
• Látex artritis negativo. e Ig M normales.
• Rosse Ragan negativo. • Anticoagulante lupico
• Anti DNA negativo. normal.
• Ac. Anti musculo liso • Beta 2 glicoproteína Ig
negativo. G normal.
• Complemento 3 y 4 • VDRL negativo.
normales. • HIV, VHB y VHC
negativos

10. A los 11 días de internación….
• Precordialgia opresiva que propaga a mandíbula en reposo
que no cede con nitroglicerina en infusión endovenosa.
• ECG: Persistencia de elevación del ST de V1 a V5. T (-) V5, V6, I
y AVL.

15. Tratamiento
• Aspirina
• Prasugrel
• Carvedilol
• Enalapril
• Eplerenone

16. 5 semanas después

17. A los 2 meses
• Disnea CF I habitual
• Holter 24 hs sin arritmia ventricular
• TAS 85-97 habitual
• TAD 54 a 63 mmhg
MC: epigastralgia intensa de 2 días de evolución

21. STENT
FALSA LUZ
SONDA
LUZ

22. Diseccion espontanea de arterias
coronarias

23. Diseccion espontanea de arterias coronarias
• Hematoma intramural de la capa media de la pared del vaso
(falsa luz) el cual produce un aplanamiento de la verdadera
luz, conduciendo a obstrucción del flujo sanguíneo e isquemia
miocárdica aguda en ausencia de traumatismo o causa
iatrogénica.
Basso C, Morgagni G, Thiene G: Spontaneous coronary artery dissection: a neglected cause of acute myocardial ischaemia and
sudden death. Heart 1996; 75: 451-454.

24. Incidencia
• En 69% de los casos el diagnóstico se realiza en autopsia.
• Entre el 0,5% y el 0,7% de los casos de muerte súbita en
pacientes con edades entre 30 y 40 años.
• Informados poco más de 200 casos
• Incidencia de entre el 0,2% y el 0,3% en las angiografías
realizadas.
• Celik reportó 9 casos en 3.750 angiografías en el lapso de 2
años, lo cual representa una incidencia del 0,24%.
Zampieri P, Aggio S, Rinuncini M y col: Heart 1996; 75: 206 -209.

25. Incidencia
• La mayoría mujeres entre el 75% y el 80%
• Un cuarto a un tercio se presenta en el tercer trimestre del
embarazo o en el puerperio
• Edad promedio entre 35 y 40 años.
• El infarto de miocardio es raro en el embarazo y durante el
puerperio (1/10.000 partos).
• En más del 50% de los casos la diseccion fue documentada.
Jorgensen M, Aharonian V, Mansukhani P y col: Spontaneous coronary dissection: a cluster of cases with this rare finding. Am
Heart J 1994; 127: 1382-1387.

26. Incidencia
• En una serie de 41 pacientes con IAM postparto a las que se
les realizó angiografía, el 54% presentó disección, el 15%
aterosclerosis, el 4% trombosis o embolia y el 27% arterias
coronarias normales.
Eby C, McBride L: Postpartum coronary artery dissection complicated by herapin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Ann
Thorac Surg 2001; 71: 1025-1027 .

27. Presentación clínica
• La muerte súbita y el síndrome coronario son el modo usual
de presentación.
• Otras son la falla cardíaca izquierda y el taponamiento
cardíaco.
• Más raramente, la disección puede ser recurrente.

28. Incidencia Anatómica
• En el 75% afecta a la descendente anterior; en 20% a la
coronaria derecha, en 4% a la circunfleja y en menos del 1% al
tronco de la coronaria izquierda
• En la mujer, la disección compromete al árbol coronario
izquierdo en el 84% de los casos; en contraste, el 68% de los
hombres la coronaria derecha.
Jorgensen M, Aharonian V, Mansukhani P y col: Spontaneous coronary dissection: a cluster of cases with this rare finding. Am
Heart J 1994; 127: 1382-1387.

29. Etiología
• Incierta
• Cambios en la pared coronaria asociados con el embarazo:
pérdida de la corrugación de las fibras reticulares, hipertrofia
del músculo liso, alteraciones en el contenido de
mucopolisacáridos de la media.
• Bromocriptina (espasmo coronario )
• Metilergometrina (útero tónico)
• Thiomucase (lipolítico) potencia la acción de la hialuronidasa y
podría afectar al tejido conjuntivo de la pared arterial .
Es posible que la vasa vasorum de estos sujetos sea anormal y
propensa a la ruptura y a la hemorragia.

30. Clasificación
1. Enfermedad aterosclerótica
2. Periodo periparto
3. No factores de riesgo cardiovascular:
Enfermedades del tejido conectivo (Síndrome de Marfan, de
Ehlers-Danlos), Vasculitis (Enfermedad de Kawasaki, Artritis
Reumatoidea, Poliarteritis Nodosa, Leucocitoclastica
Cutánea, Purpura de Schontein-
Henoch, Crioglobulinemica, Granulomatosis de
Wegener, Poliangeitis Microscópicas, Síndrome de Chung-
Strauss), sarcoidosis, farmacológica (anticonceptivos
orales, ciclosporina) y toxicas (cocaína).
Maeder M, Ammann P, Angehrn W, Rickli H. Idiopathic spontaneous coronary artery dissection: incidente, diagnosis and
treatment. Int J Cardiol. 2005;101:363–69.

31. Anatomía Patológica
• Dentro del tercio externo de la túnica media, o entre la túnica
media externa y la lámina elástica externa coronaria.
• La hemorragia en la pared coronaria resulta en disección y
compresión local con estrechamiento luminar y oclusión.
• En la necropsia, el coágulo llenando la falsa luz puede simular
una trombosis coronaria enmascarando la disección.
• El desgarro intimal raramente es identificado
• Presencia en la adventicia y la media de infiltrados ricos en
eosinófilos.
Basso C, Morgagni G, Thiene G: Spontaneous coronary artery dissection: a neglected cause of acute myocardial ischaemia and
sudden death. Heart 1996; 75: 451-454.

32. Diseccion de la arteria descendente anterior por fuera de la lamina elástica externa.
Buys EM, SuttorpMJ,MorshuisWJ, Plokker HW. Extension of spontaneous coronary dissection due to thrombolytic therapy. Cathet
Cardiovasc Diagn. 1994;33:157–60 .

33. DIAGNOSTICO
• Clínica
• ECG
• Fibrinoliticos
• Cinecoronariografia
• IVUS
• Ecodoppler transesofagico
• Tomografía Multicorte

34. Initial MDCT image shows intimal flap in distal
part of left main artery
Gowda RM, Sacchi TJ, Khan IA. Clinical perspectives of the primary spontaneous coronary artery dissection. Int J Cardiol 2005;
105:334–336

35. IVUS features indicating that the intramural hematoma derives from a spontaneous coronary
dissection.
Porto I et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:519-522
Copyright © American Heart Association

36. Evolución
• 50% muerte súbita
• 18-20% muere a las pocas horas
• Cicatrización progresiva

37. Tratamiento
• Inestables y/o con flujo distal el tratamiento con angioplastia
coronaria con implante de stent es lo indicado en disecciones
localizadas.
• Enfermedad de múltiples vasos o tronco de arteria coronaria
o disecciones largas la indicación es la cirugía de
revascularización miocardica.
• Asintomáticos con estabilidad hemodinámica que presentan
disección localizada con buen flujo coronario distal, se puede
optar por el tratamiento conservador con doble
antiagregación y bloqueadores beta y control angiográfico en
unos meses.
Arnold J.R., West N.E., Van Gaal W.J., Karamitsos T.D., Banning A.P. The role of intravascular ultrasound in the management of the
spontaneous coronary artery dissection. Cardiovasc Ultrasound. 2008; 6:24.

38. Apéndice I
• IVUS asegura que la guía esté en la verdadera luz y que tras el
implante del stent no se haya producido una propagación de
la disección o protrusión de trombo por uno de los extremos.
• Inhibidores IIb-IIIa en presencia de material trombótico
sobreagregado.
• Los fibrinoliticos pueden provocar un aumento de la
hemorragia intramural propagando la disección y
empeorando la isquemia.
Jorgensen MB, Aaronian V, Mansuhhani P, Mater PR. Spontaneous coronary artery dissection: a cluster of cases with
this rare finding. Am Heart J 1994, 127:1382-7.

39. Apéndice II
• La decisión del tratamiento a seguir, sea médico, intervención
coronaria percutánea o cirugía, debe estar basada
primariamente en la presentación
clínica, localización, extensión de la disección y cantidad de
miocardio en riesgo.
• Dada la alta potencialidad de complicaciones, en las
disecciones de tronco o con gran cantidad de miocardio en
riesgo, la cirugía de revascularización debería ser realizada sin
demora.
Suresh V, Ray S, Naqvi N: Successful coronary artery stenting for spontaneous coronary artery dissection. Heart 2002; 87: 241.

40. MUCHAS GRACIAS