Artritis Reumatoide con revisión de tema , nuevos fármacos “ pequeñas moléculas” tofacitinib.

1. ARTRITIS REUMATOIDE
Dr. Omar Guerrero Soto
Reumatólogo y Medico Internista
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; UNAM
Hospital General de México; UNAM
Med. Adscrito Servicio Medicina Interna; HGZ-UMF2,
Irapuato, Gto.

2. Generalidad
es

Autoinmune , Inflamatoria, sistémica y
crónica

Prevalencia 0.5 – 2 % ; ( Latinoamérica
1.4%)

Relación Mujer : Hombre, 2:1 ; ( 6-8 :1 )
Incidencia 3era-5ta década de la vida
Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 2001; 44:2746-2749.


3. Importancia….


1º Artropatía inflamatoria CE/Reumatología
2 º Hospitales 2 do y 1er nivel atención

> 2 años 50 % discapacidad parcial

>10 años , 90 % discapacidad (parcialtotal)
Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 2001; 44:2746-2749.

4. Importancia….

Altera la esfera familiar, laboral y social

 calidad de vida

 Expectativa Vida ( 4 años H, 10 años
M)

Mortalidad = enfermedad 3 vasos
coronaria
Wong J.B., Ramey D.R., Singh G.: Long-term morbidity, mortality and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 2001; 44:2746-2749.

5. Etiología.
Genéticos
Ambiental
es
Neuroendocrinos
Artritis Reumatoide
Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis . N Engl J Med

6. Factores Predisponentes.
Genéticos

30-50 % Gemelos monocigóticos

HLA-DR4 70 % Vs 28 % controles

RR familiares 1º ( 2-10 veces Mayor)

Grupos étnicos ( Yakima, Chippewa,
Pima)
Hemminki K. Familial associations of rheumatoid arthritis with autoimmune diseases and related conditions. Arthritis Rheum
2009;60:661-668.

7. Factores Predisponentes.
Ambientales

Infecciones

Tabaquismo
Modifiable risk factors for RA: prevention, better than cure?. Rheumatology (Oxford), 2012, Vol. 51. 499–
512. .

8. Factores Predisponentes.
Neuroendocrinos

Estrógenos ( Th1>Th2)

Mujer > hombres

Actividad Embarazo
Iain B. McInnes, F.R.C.P., Ph.D., and Georg Schett, M.D. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis . N Engl J Med

9. Etiología.
Genética
Trigger
- Grupo étnico
Pérdida
Bacterias
- Raza
Tolerancia
Virus
-Antecedentes
Inmunitaria
Tabaquismo
- Género
Otros…
- HLA-DRB1
- No HLA
Silvia Sánchez-Ramón. Interleucinas fisiopatología de artritis reumatoide: más allá de las citocinas inflamatorias. Reumatol Clin.
2011;6(S3):S20–S24

10. Fisiopatología.
Silvia Sánchez-Ramón. Interleucinas fisiopatología de artritis reumatoide: más allá de las citocinas inflamatorias. Reumatol Clin.
2011;6(S3):S20–S24

11. Cuadro
Clínico...

12. Formas de presentación :

Inicio-gradual “ Insidioso”

Aguda

Subaguda
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis

13. Cuadro clínico…presentación..
Inicio gradual (Insidioso).

55-65%

Semanas – meses

Astenia , adinamia , pérdida de apetito

Rigidez matutina
actividad
(>30
minutos);

> 3 consultas antes diagnóstico
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis
Mejora

14. Cuadro clínico…presentación..
Agudo , 8-15 %




Días
> Sintomas generales ; común “Fiebre”
Rápidamente -Postración
Poliarticular asimétrico > simétrico
Intermedio :15-20%


Días –semanas,
oligo >poliarticular
Aho K., Palosuo T., Raunio V., et al: When does rheumatoid disease start.?. Arthritis

15. Patrón Articular

Poliartritis simétrica
( > 5 articulaciones)

Oligoarticular
(2-4 articulaciones)

Monoarticular
(1 articulación)
Fleming A, Crown JM, Corbett M. Early rheumatoid disease: I. Onset. II. Patterns of joint involvement. Ann Rheum Dis
1976;35:357-363.

16. Articulaciones afectadas en la Artritis Reumatoide
Table 66-1 -- Distribution of Joints Involved in Attacks Based on a Cumulative Experience with 227
Patients
Joint Involvement
% Patients (Mean)
% Patients (Range)
MCP, PIP
91
74-100
Wrists
78
54-82
Knees
64
41-94
Shoulders
65
33-75
Ankles
50
10-67
Feet
43
15-73
Elbows
38
13-60
Hips
17
0-40
Temporomandibular
8
0-28
Spine
4
0-11
Sternoclavicular
2
0-6
Para-articular sites
27
20-29
Modified from Guerne P-A, Palindromic rheumatism: Part of or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med
16:451-460, 1992.

17. Exploración física.




Aumento de volumen y eritema
Aumento temperatura
Dolor a la palpación
Disminución de movs-articulares
(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of Rheumatology.)

18. Hallazgos exploración…
(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of Rheumatology.)

19. Estudios Laboratorio.
Biometría hemática

Anemia de enf. Crónica

Trombocitosis
Reactantes de Fase Aguda

Velocidad sedimentación globular

 Proteína C Reactiva
Pincus T. Laboratory tests in rheumatic disease. In Klippel JH, Dieppe PA,. Rheumatology, 2nd ed. London: Mosby International,

20. Inmunológicos.
Factor Reumatoide


Sensibilidad 60 %
Especificidad 80%
Utilidad clínica…
 Clasificación
 Pronóstico
 Apoyo Dx. ( Criterios ACR-2010)
Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid
factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.

21. ENF. TEJIDO CONECTIVO
% FACTOR REUMATOIDE
Artritis Reumatoide
Enf. Mixta del Tejido Conectivo
80 %
75-90 %
50-60 %
Lupus Eritematoso Sistémico
15-35 %
Esclerosis Sistémica
20 %
Miopatías inflamatorias
5-10 %
Sx. Sjögren
Otras enfermedades
Crioglobulinemia Mixta
90 %
Endocarditis Bacteriana Subaguda
40 %
Hepatitis infecciosas
25 %
Tuberculosis
15 %
ADULTOS SANOS
5-7 %
ADULTOS >60 AÑOS
15 %

22. Inmunológicos.
Anti-CCP


Sensibilidad 56-74 %
Especificidad 90-92 %
Utilidad…



AMBOS POSITIVOS =
ESPECIFICAD
96%
Pronóstico
Apoyo Dx. (Criterios ACR-2010)
Predictor ( Artritis temprana, Artritis FR
Nishimura K, Sugiyama D, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid
factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808.

23. Radiología – convencional

24. Hallazgos Radiológicos.

25. Hallazgos Radiológicos.

26. Hallazgos Radiológicos.

27. Otros estudios de imagen…
Szkudlarek M,, et al. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with
magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:2103-

28. Otros estudios de imagen…
Matías De Albert, MD
RadioGraphics 2010; 30, 143-145.

29. Manifestaciones Extraarticulares.
30-50%
Curr Opin Rheumatol. 2010 January ; 22(1):
78–84.

30. Diagnóstico

31. Diagnóstico
Clegg DO, Ward JR. Diagnostic criteria in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl.

32. Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J Silman, et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

33. Diagnóstico Diferencial.
American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for
the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis

34. Factores de mal pronóstico .
 Tratamiento tardío….

Anti-CCP y FR
 Enfermedad erosiva-temprana
 Manifestaciones extra-articulares

35. Factores de mal pronóstico .
Tabaquismo
Mal apego a tratamiento :
-
Falta de atención médica temprana
-
Falta de atención adecuada
(especialista)
-
Recursos económicos
-
Eventos adversos sec FARME

37. Caso Clínico.
Femenino 39 años, Originaria , Irapuato,Gto; casada , ama
de casa; católica.
AHF. Madre y Padre DM tipo 2
APNP. Inmunización influenza Noviembre 2013
APP. Alérgicos, trasfusionales, Qx, Traumáticos Negativos
Antecedentes Ginecobstétricos.

G6, P6.

FUR 19-01-2014

OTB 2005

DOCACU –

38. Caso Clínico.
Padecimiento Actual.
* 4 meses evolución

1-2 mes ( malestar general ) Dx. Brucelosis, Tx.
Doxiciclina


3 mes ( dolor hombros, manos y pies ) Tx. AINES
4 mes ( disminución fuerza prensión, dificultad exprimir
trapeador, abrir frascos de rosca ) Tx. AINEs,
polivitamínicos, esteroides IM..

39. Caso Clínico.

41. Laboratorios.
 Hb 11.5 gr/dl
 Plaquetas 480,000
 VSG 60mm/hr
 PCR 12
 FR 450 UI

43. Laboratorios.

Hb 11.5 gr/dl
 Plaquetas 480,000
VSG 60mm/hr
PCR 12
FR 450 UI

44. Importante….
(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of

45. Tratamiento.
 Farmacológico
 No Farmacológico

Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento
Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
Reumatol Clin. 2013.

46. Reumatol Clin. 2013.

47. Tratamiento…..
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento
Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.
Reumatol Clin. 2013.

49. Tratamiento Farmacológico
AINES. (anti-inflamatorios No esteroideos)



Mejoran dolor – disminuyen inflamación
AINES + FARMEs, FARMEb
Diclofenaco, sulindaco, Naproxeno, Celecoxib,
Recomendaciónn



Periodos cortos ..
Dosis mínima eficaz..
Comorbilidad (HAS, ICC, EVCs)
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento
Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.

50. Tratamiento Farmacológico
Esteroides.



FARME durante 1er año de uso
Disminuye inflamación y dolor
Esteroide + AINEs, FARMEs, FARMEb
Recomendaciónn




prednisona > 20 mgs , < tiempo posible
Prednisona 5-10 mgs; segura periodos largo años
Vitamina D + calcio suplementario
Vigilar efectos secundarios
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento
Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.

51. Tratamiento Farmacológico
FARMEs. (Fármacos modificadores enfermedad
sintéticos)

Metotrexato ( 7.5-25 mgs semanal, VO, IM, SC)

Leflunomida ( 10-20 mgs/24 hrs, VO)

Sulfasalazina ( 1.5 -3 grs/ día, VO

Cloroquina ( 4 mgs/kg/día , VO)

Hidroxicloroquina ( 4-6 mgs/kg/día, VO)
* CsA, AZA, CFM, MMF, Minociclina, Sales de Oro.
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento
Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.

52. Tratamiento Farmacológico
FARMEb. (Fármacos modificadores enfermedad
biológicos)

-

-

-
Bloqueadores Citocinas (anti-TNF)
Etanercept, Adalimumab, Infliximab , Certolizumab
pegol
Bloqueadores de Receptores
Rituximab (anti-CD20) ; Tocilizumab (anti-rIL-6)
Inhibidores de las moléculas co-estimulación
Abatacept
Cardiel MH, et al. Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento
Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología.

53. Nuevas Terapias
Tofacitinib

Nuevo FARME

Aprobado FDA Noviembre 2012 (EU, Japón)

Presentación 24-26/enero/2014 Los Cabos BC.

Artritis Reumatoide leve-moderada

Refractaria FARMEs (MTX)

Refractaria FARMEB( anti-TNF)
©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June

54. Tofacitinib “ inhibidor JAK3”
RESULTADO FINAL =
Interrumpe activación –
proliferación linfocitos T
colaboradores/Citotóxico
©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June

55. Tofacitinib “ inhibidor JAK3”
Eficaz

DAS28, SDAI,CDAI, HAQ
Eventos adversos.

> 10 % . Infecciones leves

1-10% . Cefalea, diarrea, HAS

< 1 % . Leucopenia, granulocitopenia linfopenia.
©2013 Pfizer Inc. All rights reserved. June

56. Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum

57. Smolen JS, EULAR recommendations for management of RA with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update Ann Rheum

58. Tratamiento No Farmacológico
…..Educación sobre enfermedad
……
Rheumatoid arthritis: the management of rheumatoid arthritis in adults: NICE clinical guidance
79; 2009.

59. Tratamiento No Farmacológico…..
Veehof MM,, et al. Ecacy of wrist working splints in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study. Arthritis Rheum
2008;59:1698-1704.

60. Tratamiento No Farmacológico…..

61. Conclusiones

Enf. Inflamatoria sistémica y crónica

Multifactorial

Genético (HLA-DRB1)

Mujer > hombres

Inicio – Insidioso

Curso clínico variable

Poliartritis simétrica crónica

62. Conclusiones


Diagnóstico clínico ( ACR-EULAR , 2010)
USME, RNM apoyan diagnóstico ..

Intensidad – gravedad / fact. Pronósticos

> dx , peor pronóstico funcional

Valorado Especialista ( Reumatologo )

Tx. No farmacológico complementa
farmacológico..

Manejo Multidisciplinario (fisioterapia, TYO, Qx,

64. Importante….
(From Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, American College of

65. Gracias