Asma

MOLINA HEALTHCARE DE
PUERTO RICO
ACTIVIDAD EDUCATIVA
Agustín Fernández Cabrero MD
Director Medico MHPR
Mayo de 2016

ASMA BRONQUIAL
ACTUALIZADA
Cuadro Clínico
Tratamientos
Guías
Clínicas

ASMA EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
 Aun cuando el asma se reconoce por su presentación clásica de
tos, sibilancias y dificultad respiratoria, disparada por factores y
aliviada por broncodilatadores.
 Proveer una definición que distinga el asma de condiciones
similares o parecidas, es difícil.
 En ausencia de pruebas de laboratorio definitivas o
biomarcadores, es difícil lograr una definición que sea aceptable
para todas las disciplinas (clínicos, fisiólogos y patólogos).
 Desde el punto de vista clínico sus síntomas son inespecíficos.

 Desde el punto de vista fisiológico el asma se caracteriza por una
híper respuesta.
 Tendencia de las vías aéreas a responder con un broncoespasmo
exagerado a estímulos que en otros provocan poca o ninguna
bronco constricción.
 Esta híper respuesta no es exclusiva.

ASMA EN ADOLESCENTES Y
ADULTOS
 Patológicamente el asma se describe
como “un desorden inflamatorio crónico
de las vías aéreas”.
 Sin embargo esta definición omite la
característica de variabilidad en la
obstrucción de las vías aéreas y mezcla el
asma con otros desordenes inflamatorios
como lo sería la bronquitis crónica y la
bronquiolitis.

 Una definición mas precisa debe combinar la inflamación
y la híper respuesta con sus síntomas clínicos
característicos.
 El 3er Panel de Expertos del Programa de Educación y
Prevención del Asma la definen: "a common chronic
disorder of the airways that is complex and characterized
by variable and recurring symptoms, airflow obstruction,
bronchial hyper responsiveness, and an underlying
inflammation.

CARACTERISTICAS CLINICAS DEL ASMA:
 Se diagnostica antes de los 7 años en 75% de casos.[4]
 Muchos niños experimentan una remisión de los síntomas del
asma alrededor de su pubertad, con potencial de recurrir años
después.
 El asma puede desarrollarse a cualquier edad, pero es menos
frecuente en adultos mayores.
 El asma ocupacional, la sensibilidad a la aspirina y el
asma eosinofílica son síndromes específicos que
típicamente se desarrollan en los adultos.

 Historial
 Documentar el patrón de síntomas
respiratorios luego de una exposición
a factores precipitantes y si resuelven evitando
el factor o medicamentos.
 Algunos pacientes reportan todos los
síntomas, otros pueden presentar 2 o1:
o Sibilancias (pitido usualmente espiratorio)
o Tos (más frecuente de noche)
o Falta de aire o dificultad respiratoria

 Los síntomas de asma se ven en otras enfermedades
respiratorias, hacer el diagnóstico con el historial solo es difícil
[5-7]. Las siguientes características históricas aumentan la
certeza diagnóstica del asma:
Síntomas episódicos:
o Van y vienen en días y horas, resolviendo espontáneamente, al
cesar la exposición al factor precipitante o en respuesta a
medicamentos.
o Los asmáticos pueden permanecer asintomáticos por
largo tiempo.
o Síntomas que aparecen o empeoran de noche, es
típico del asma.

ASMA EN
ADOLESCENTES
Y ADULTOS
 FACTORES
PRECIPITANTES:

Exacerbaciones relacionadas al trabajo:
o 10% de casos nuevos en adultos están relacionados al lugar de
trabajo (asma ocupacional).
o El diagnóstico se confirma demostrando cambios variables en la
obstrucción aérea, antes y después de trabajar.
o En algunos caso el diagnóstico se valida identificando anticuerpos
IgE en sangre específicos a factores precipitantes.[8].
Historial Personal o Familiar de Atopia:
o Historial familiar de asma y alergias. Personal de atopias (dermatitis
atópica, rinitis alérgica y conjuntivitis).
Historial de asma, bronquiectasia o frecuentes infecciones
respiratorias en la infancia.

Hallazgos que REDUCEN la posibilidad de asma:
 Pobre respuesta a medicamentos antiasmáticos, especialmente
glucocorticoides orales.
 Desarrollo de síntomas después de los 50 años.
 Presencia de dolor de pecho, mareos, sincope o palpitaciones
concurrentes, sugieren condiciones cardiovasculares.
 Fumadores, pacientes con mas de 20 cajetillas/año, descartar COPD
como la causa de su síntomas, a pesar de que ambas
condiciones pueden coexistir.

Hallazgos Físicos:
 Aún cuando la presencia de pitidos/sibilancias de alta frecuencia son
características del asma, no son específicos y usualmente no se
escuchan entre exacerbaciones.
 Las sibilancias se escuchan mayormente en espiración, pero pueden
estar también en inspiración.
 Las sibilancias asmáticas usualmente presentan diferentes frecuencias
a lo largo del ciclo ventilatorio, con tonos y duración que varían.
 Contrario a la sibilancia monofásica de una obstrucción bronquial
localizada, como las de objetos extraños o tumores.

Hallazgos Físicos que sugieren una
obstrucción asmática severa:
 Taquipnea, taquicardia, fase
espiratoria prolongada y posición
sentada en forma de trípode [1,2].
 Uso de músculos accesorios (ej.,
esternocleidomastoideo) durante la
inspiración.
 Presencia de pulso paradójico (
≥ 12 mm Hg de presión sistólica) en la
inspiración.

 Hallazgos extra pulmonares que pueden validar o
descartar asma:
 Membranas nasales edematosas o pálidas, mucosa
adoquinada en faringe posterior, se asocian a rinitis
alérgica, común en asmáticos.
 Pólipos nasales, requieren descartar sensibilidad a la
aspirina, anosmia y sinusitis crónica.
 Dermatitis atópica, (con placas escamosas en flexuras, de fosas
antecubital y poplíteas, o área volar de la muñeca y el cuello), pueden
acompañar el asma en adultos.
 Factor de alto riesgo para desarrollar asma en niños,
hasta un 33% con dermatitis atópica terminan con
asma.
 “Clubbing” no es un hallazgo de asma. Su presencia
puede sugerir enfermedad pulmonar intersticial,
cáncer de pulmón, bronquiectasia y fibrosis quística.

Pruebas de Sangre:
 Al presente no existe prueba de sangre que documente la presencia o
ausencia de asma o sirva para medir su severidad.
 Un CBC con diferencial en pacientes con asma severa descartan la
presencia de eosinofilia o anemia. En especial en pacientes con poliposis
nasal y una placa de pecho anormal (ej., pulmonía eosinofilica o
granulomatosis eosinofilica con poli angitis [Churg Strauss]), y si sospecha
infección parasitaria.
 Eosinofilos (>15%) o contajes de >1500 Eosinofilos / microL, pueden
presentarse en asma alérgico, infecciones parasitarias (ej, Strongyloides),
reacciones a drogas y el síndrome de eosinofilica pulmonar.
 Anemia severa puede causar disnea refractaria a medicamentos
asmáticos y debería requerir más investigación.

 Pruebas de Alergia:
 No sirven para diagnosticar
asma.
 Ayudan a identificar
sensibilidad a ciertos
alérgenos que estén
sirviendo de factores
precipitantes de síntomas
respiratorios y ayudan
en el manejo del asma.

ASMA EN ADOLESCENTES Y
ADULTOS
Pruebas de Imagen:
 En asma sola las radiografía de
pecho son normales (B).
 En pacientes mayores de 40 años
que desarrollan asma moderada
a severa, ayuda a excluir otras
condiciones que podrían estar
simulando un ataque de asma.
(ej., compresión de tráquea
por masa mediastinal o
fallo cardiaco).

Tratamiento de Exacerbaciones de Asma
en Adultos

TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN ADULTOS
Principios Básicos de Cuidado Agudo:
Determinar severidad del ataque.
Identificar factores precipitantes (ej, ácaros, polen, hongos, infecciones
respiratorias, antinflamatorios no esferoidales [NSAIDs], falta de adherencia)
Usar Beta agonistas de corta duración temprano y frecuentemente.
Usar Ipratropium concomitantemente para exacerbaciones severas.
Empezar glucocorticoides sistémicos si no hay respuesta.
Evaluar cada 1- 2 hrs. la respuesta a terapia, hasta una respuesta.
Admitir si no hay respuesta después de 4 a 6 horas.
Educar al paciente a reconocer y tratar temprano su condición.

TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN
ADULTOS
Oxigeno (O2)
Cualquier paciente que requiera tratamiento en
SE u hospital, por asma exacerbada debe Tx. con
O2. El flujo de O2 se ajusta hasta lograr una sat,
≥90% (>95 % en embarazadas) [3].
Una cánula nasal es suficiente, de necesitar
flujos mayores se usa la mascara de Venturi.
Existe evidencia que mantener la sat, de O2
de 90 a 95% es preferible al uso de O2 al 100%
[3].
El peligro es la acidosis respiratoria asociada a
flujos altos de O2. [23].

Beta- 2 Agonistas de corta duración (SABA:
albuterol, levalbuterol, o fenoterol) son la base
del tratamiento broncodilatador. [2]
Anticolinérgicos de corta duración. Las guías
actuales sugieren su uso combinado con
albuterol en pacientes con exacerbaciones
severas en SE. [2,3].
Nebulizador vs. MDI. El tamaño grande del
particulado generado por el nebulizador y la
perdida de medicamento hacen este sistema
ineficiente al compararlo con el inhalador(MDI).
o 4-6 inhalaciones de un MDI con “spacer”
equivalen a una terapia nebulizada.

 Glucocorticoides Sistémicos. Son esenciales para controlar un asma
exacerbada refractaria a terapia intensiva de broncodilatadores, por la
inflamación de las vías aéreas y obstrucción por secreciones. Las guías
recomiendan su uso temprano en SE, en las siguientes situaciones [2]:
 Flujo Espiratorio Pico <40 % de flujo base, en exacerbaciones severas.
(Contrario al <50% cuando la decisión se hace en el hogar).
 Flujo Espiratorio Pico >40 % pero <70% de flujo base, en exacerbaciones
moderadas.
 Ausencia de aumento del Flujo Espiratorio Pico luego de varios
tratamientos con Beta- 2 Agonistas de corta duración (SABA).
 Exacerbación del asma a pesar de uso diario o en días alternos de
terapia de Glucocorticoides orales.
 Recordar que el efecto de los glucocorticoides sistémicos no se detecta
clínicamente después de 6 horas de haberlos usado.[41]. Por lo cual se
recomienda usar temprano en la exacerbación [42].

Glucocorticoides Sistémicos – Uso Oral vs. Intravenoso.
 La dosis óptima de glucocorticoides sistémicos se desconoce.
 Lo típico es usar dosis PO de prednisona 40 a 60 mg. (o prednisolona 0.5 to
1 mg/kg) por día, en una dosis o dosis divididas, para exacerbaciones de asma.
Dosis mayores se usan en casos potencialmente mortales.[2].
 Cuando se usan dosis comparables de glucocorticoides por vía PO o IV, los
efectos terapéutico son idénticos. Por lo tanto en ausencia de vómitos o fallo
respiratorio, se recomienda la vía oral.
 Tanto la prednisona como la metil-prednisolona se absorben rápido con niveles
sanguíneos pico en 1 hr. luego de la ingesta PO, con biodisponibilidad
completa. Su eficiencia terapéutica es comparable a la metil-prednisolona
IV.
 El uso de glucocorticoide IV se debe reservar para fallo respiratorio inminente o
presente, y para los que no toleren glucocorticoides PO [2].
 Glucocorticoides se pueden usar IM si la vía PO o IV no esta disponible.

TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
DE ASMA EN ADULTOS
Terapias Inefectivas:
Leucotrienos (Singulair)
Metilxantinas IV (Teofilinas)
Antibióticos empíricos
Furosemida Nebulizada (Lasix)

Indicaciones para admisión:
 El fin de una hospitalización en una exacerbación asmática aguda es la
observación cercana y disponibilidad de intervenciones agresivas en la
eventualidad de que la condición deteriore.
 La hospitalización también ayuda a sacar al paciente de la exposición a
factores precipitantes que puedan existir en el hogar, asegurarse del
cumplimiento de terapia y permitir la inactividad durante el periodo de
recuperación de la enfermedad.
 La identificación de pacientes que se deben retener en observación o
hospitalizarse es un asunto de juicio clínico guiado por la respuesta
a tratamiento, severidad de los síntomas y el grado de
limitación de flujo de aire en las vías aéreas basado en la
evaluación del Flujo Pico Espiratorio (PEF).

INDICACIONES PARA CONSULTAR:
 Cuando existe un diagnóstico dudoso de asma.
 Cuando es difícil de controlar.
 Cuando los efectos secundarios de los medicamentos son
intolerables.
 Neumólogos pueden ayudar cuando existen otras condiciones
respiratorias concomitantes, si se requieren pruebas respiratorias a
broncoscopios.
 Alergistas son de gran ayuda en identificar alérgenos y en
pacientes con síntomas nasales y oculares difíciles de
controlar.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES:
 El asma puede aparecer a cualquier edad, la mayoría de los diagnósticos de
asma se hacen durante la niñez.
 El historial clínico de un adulto debe incluir preguntas sobre la presencia de
síntomas durante su infancia.
 Otros datos históricos importantes incluyen la documentación de síntomas
episódicos y recurrentes, presencia de factores precipitantes (especialmente
ejercicio, aire frio o alérgenos), al igual que un historial personal y familiar de
enfermedades alérgicas.
 El examen físico puede ser normal, pero la presencia de hallazgos anormales
como sibilancias son sugestivos de asma, aunque no
específicos.
 Examen nasofaríngeo es importante para descartar rinitis alérgica y
pólipos nasales, con la posibilidad de identificar esta triada
conocida con la aspirina.

¿ASMÁTICOS PUEDEN VACUNARSE
CONTRA INFLUENZA?
 En pacientes asmáticos la vacuna intra nasal de virus vivo
atenuado (LAIV), puede aumentar las sibilancias.
 Por tal razón lo que se recomienda es usar la vacuna de
influenza con virus inactivo.
 La influenza es una enfermedad respiratoria contagiosa
provocada por los virus de influenza que afectan la nariz, la
garganta y los pulmones.

GUÍA PARA MANEJO DE INFLUENZA DE TEMPORADA 2015-2016
Este virus puede causar una enfermedad leve o grave y en
ocasiones puede llevar a la muerte.
El riesgo de mortalidad aumenta en poblaciones con ciertas
condiciones crónicas de salud, inmunosuprimidas, y envejecientes.
Es importante vigilar los síntomas que pueden sugerir influenza
tales como; tos, congestión nasal, fiebre, dolor de cabeza, dolor
en el cuerpo, fatiga, dolor muscular, diarrea, mareos, erupción y
convulsiones.
Siempre recuerde utilizar las medidas de control de infecciones
universales para evitar la propagación del virus en su lugar de
práctica.

Modo de transmisión de la Influenza
Las personas con influenza, pueden trasmitir el patógeno desde
una distancia aproximada de 6 pies.
La mayoría de los expertos concurre en, que el modo de
trasmisión del virus es a través de micro gotas producidas
cuando la persona tose, estornuda o habla.
Estas micro gotas pueden aterrizar en la nariz o boca de las
personas que están alrededor y posiblemente alojarse en los
pulmones.
En casos menos frecuentes, una persona se puede contagiar
tocando las superficies infectadas con las manos, y luego llevarse
las manos a la boca o nariz.

Signos y Síntomas
 Los síntomas de la Influenza son parecidos a los del catarro común. Sin
embargo, tienden a aparecer de manera repentina. Las personas con influenza,
presentan algunos o todos estos síntomas:
 Fiebre o sensación de fiebre (escalofríos)
 Tos
 Dolor de garganta
 Nariz tapada o con muchas secreciones
 Dolor muscular y del cuerpo
 Dolor de cabeza
 Fatiga (Cansancio)
 Algunas personas pueden presentar vómitos y diarrea, aunque esto es
más común en niños.

Período Infeccioso
El período infeccioso para un caso confirmado de infección
por el virus de la influenza, se define como el período que
abarca desde el día anterior, hasta 7 días posteriores a la
aparición de la enfermedad.
Algunas personas, en general, aquellos con un sistema
inmune debilitado, pueden continuar infectando a otras
personas por un periodo mayor de tiempo.

Tratamiento
Los medicamentos antivirales inhibidores de neuraminidasa, son
medicamentos recetados (comprimidos, en forma líquida o en
inhalador) que combaten los virus de la influenza.
Estos medicamentos antivirales, pueden ser utilizados para prevenir
complicaciones serias producidas por la influenza como la neumonía.
Esto es especialmente relevante para las personas con condiciones
crónicas de alto riesgo como el asma, diabetes o enfermedades
cardiacas crónicas.
Los medicamentos antivirales contra la influenza, solamente combaten
los virus de la influenza; no sirven para tratar ni prevenir síntomas de
otras infecciones causada por otros virus con síntomas similares a los
de la influenza.

Tratamiento
Para esta temporada de Influenza 2015-16 el CDC recomienda
los siguientes medicamentos:
Oseltamivir (Tamiflu®)en cápsulas o en forma líquida.
Zanamivir (Relenza®) es un polvo que debe ser inalado (no es
recomendada para personas con asma, COPD o problemas
respiratorios)
Peramivir (Rapivab®) es administrado intravenoso por un
profesional de la salud.
Los medicamentos antivirales no sustituyen de ninguna manera
la vacunación, la primera vía de defensa para prevenir la
influenza.

Recomendaciones para el uso de Antivirales
El criterio médico a base de la complejidad del paciente debe ser
tomado en cuenta antes de iniciar el tratamiento.
El CDC recomienda la administración de antivirales para todo caso
de sospecha o confirmación de influenza, esté o no esté vacunado
en contra de la influenza, para pacientes hospitalizados o con
condiciones severas, progresivas o complicadas.
El tratamiento empírico, es usualmente necesario, y el proveedor no
debe esperar la confirmación del virus para comenzar el
tratamiento.

Los pacientes con sospecha de influenza deben terminar el
tratamiento completo antiviral, independientemente los resultados
negativos iniciales a menos que se pueda concluir un diagnóstico
alternativo distinto y la evidencia clínica sugiere que el riesgo de
influenza es improbable.
 A nivel ambulatorio, se debe comenzar el tratamiento con un
inhibidor de neuraminidasa a todas las personas con sospecha o
confirmación de influenza que estén en alto riesgo a complicaciones
debido a enfermedades o condiciones existentes.

A base de esto, se considera como población de alto riesgo toda
persona con:
 Niños menores de 2 años
 Adultos de 65 años en adelante
 Personas con condiciones pulmonares crónicas (incluyendo asma),
cardiovasculares (con excepción de hipertensión solamente), renales, hepáticas,
hematológica (incluyendo la anemia drepanocítica), desórdenes metabólicos
(incluyendo diabetes), condiciones neurológicas o de desarrollo neurológico
(incluyendo desórdenes del cerebro, espina dorsal, nervio periférico, y
musculares como parálisis cerebral, epilepsia o desórdenes de convulsiones,
derrames, limitaciones intelectuales [retardo mental], retraso en el desarrollo
moderado a severo, distrofia muscular, o lesiones a la médula espinal.

Recomendaciones para el uso de Antivirales:
 Personas con un sistema inmunocomprometido, incluyendo las que son
causadas por medicamentos para el VIH.
 Mujeres embarazadas o post-parto (dentro de las primeras 2 semanas
post-parto)
 Personas menores de 19 años que están recibiendo terapia de largo
plazo con aspirina.
 Indios americanos y/o nativos de Alaska
 Personas con obesidad mórbida (IMC de 40 o más) y
 Residentes en hogares de cuido o enfermería u otras facilidades de
cuidado prolongado.


 La profilaxis post-exposición con inhibidores de neuraminidasa está
recomendada para personas que estuvieron en contacto con la
persona con sospecha o confirmación de influenza, y tiene criterios
de alto riesgo, pero no ha sido vacunado contra la influenza de
temporada.
Personal de salud que no utilizaron el equipo protector indicado y no
se han vacunado, también se consideran como candidatos.

Prevención
La manera más efectiva de la prevención de la influenza es la
vacunación.
En los siguientes casos la vacuna está contraindicada:
 Niños menores de 6 meses
 Personas con historial de reacciones severas, y mortales a la vacuna de
influenza o cualquier ingrediente de esta.
Las siguientes personas deben consultar con un proveedor antes de
ponerse la vacuna de influenza:
 Si ha presentado alergia al huevo o a cualquier componente de la vacuna
 Si alguna vez ha tenido Síndrome de Guillain-Barré
 Si no se siente bien de salud en el momento de la vacunación

Otras medidas para prevenir la propagación del virus:
Cúbrase la nariz y la boca con un pañuelo desechable al toser o
estornudar. Bote el pañuelo desechable a la basura.
Lávese las manos a menudo con agua y jabón, especialmente
después de toser o estornudar. Los desinfectantes para manos que
contienen alcohol también son eficaces.
Evite tocarse los ojos, la nariz o la boca.
Trate de evitar el contacto cercano con personas enfermas.
Si está enfermo, quédese en casa por 7 días a partir del comienzo de
los síntomas o hasta que hayan pasado 24 horas desde que
desaparecieron los síntomas, el tiempo que sea mayor.

Pacientes con signos/síntomas de
influenza
Pacientes sin factores de riesgo
Tratamiento ambulatorio según
criterio clínico. Recomendar
vacunación sin aplica.
Tratamiento ambulatorio con
antivirales en base a confirmación
positiva de influenza o alta
sospecha.
Pacientes con factores de riesgo
Iniciar tratamiento con antivirales
independientemente de
confirmación positiva. Recomendar
vacunación si aplica.

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