Asma

Historia clínica, examen físico, pruebas de
laboratorio, gabinete y función pulmonar
(espirometría).

INTRODUCCIÓN
• Un diagnóstico correcto de asma es esencial si se
dará famacoterapia apropiada
• Los síntomas de asma pueden ser inespecíficos y
pueden pasarse por alto, por el paciente y por el
médico.
• Debido a que no son específicos y por tanto
resulta ser infra diagnósticada.

PUNTOS CLAVE PARA
DIAGNÓSTICO DE ASMA
• Episodios sintomáticos de obstrucción o
limitación del flujo aéreo, o que esté presente una
hiper respuesta de la vía aérea
• Que la obstrucción de la vía aérea sea
parcialmente reversible ( con o sin tratamiento )
• Que hayan sido excluidos diagnósticos
alternativos

MÉTODO PARA ESTABLECER
• Historia clínica detallada
• Examen físico con énfasis en la vía aérea
superior, tórax y piel
• Espirometría: que demuestre obstrucción y evalúa
reversibilidad ( se determina por un aumento del
FEV1 mayor o igual al 12 % o un incremento del
10% después de una inhalación de B2 de acción
corta

HISTORIA CLINICA
Un historial médico detallado del paciente nuevo
que se sabe o se cree que tiene asma debe
abordar los siguientes temas:
1. Síntomas
Tos
Disnea
Opresión en el pecho
La producción de esputo

HISTORIA CLINICA
TOS
• Síntoma muy común.
• Inicio precoz
• A veces es el único síntoma, un buen número de estos pacientes
tienen pruebas funcionales normales y la única evidencia de la
enfermedad es la prueba de broncomotricidad positiva.
• Para estos pacientes se ha acuñado el término de asma variante
tos.

HISTORIA CLINICA
TOS
• Tos nocturna con ausencia de síntomas diurnos.
• En estos casos es necesario hacer el diagnóstico diferencial con
reflujo gastroesofágico, drenaje postnasal, sinusitis crónica y uso de
IECA.
• Es frecuentemente seca y puede presentarse en forma paroxística,
aun emetizante.
• Cuando hay tapones mucosos se convierte en húmeda y productiva
al mejorar la obstrucción de las vías aéreas.
Restrepo, Neumología- sexta
edición

HISTORIA CLINICA
DISNEA
• Síntoma más común.
• Casi nunca se inicia súbitamente o de forma
explosiva.
• Se asocia con grados variables de tos, sibilancias
y sensación de opresión torácica.

HISTORIA CLINICA
DISNEA
• Parece relacionarse con el grado de esfuerzo respiratorio
requerido para mantener la ventilación alveolar y con el
grado de obstrucción de las vías aéreas.
• Puede también explicarse por los cambios en el
retroceso elástico del pulmón.
Restrepo, Neumología- sexta edición.

HISTORIA CLINICA
DISNEA
• Los pacientes relatan que su problema no es solo
espiratorio sino también inspiratorio, explicado por la
actividad sostenida de la musculatura inspiratoria que se
contrae en posición de relativa hiperinflación del tórax y
explica, en parte, la sensación de disnea en los pacientes.
• Se asocia casi siempre a eventos desencadenantes
precisos.
• Puede ser aguda (exacerbaciones) o crónica (asma no
controlada, cor pulmonale).

HISTORIA CLINICA
OPRESION TORACICA
• Muy frecuente en los pacientes asmáticos.
• Es relatada como presión sobre el esternón asociada a la
incapacidad para respirar profundamente.
• Puede reflejar fisiopatológicamente una actividad
refleja por estímulos de receptores de irritación, mas que una
verdadera obstrucción al flujo aéreo.
.
Restrepo Neumología- sexta
edición

HISTORIA CLINICA
Expectoración
• No es un síntoma característico de asma, es una
pequeña cantidad de esputo de aspecto hialino.
• La expectoración purulenta o amarillenta debe sugerir la
presencia de infección respiratoria o de severa
inflamación bronquial por descamación del epitelio con
importante cantidad de eosinófilos.

HISTORIA CLÍNICA
• El paciente por regla general consulta por historia
de síntomas como, disnea tos sibilancias u
opresión torácica.
• El patrón de estos síntomas que son fuertemente
asociados a diagnóstico de asma son:
variabilidad, la precipitación por irritantes no
específicos, como humo de tabaco, olores
fuertes, humo y ejercicio
GINA MARCH 20|3

HISTORIA CLINICA
Este patrón de los síntomas puede ser:
Perenne, de temporada, o de ambos
Continua, episódica, o ambos
Inicio (insidioso o variable de minutos a horas), duración (meses o años
atrás), frecuencia (número de días o noches, por semana o mes)
Variaciones diurnas, nocturnas y en especial al despertar en la mañana
temprano.

PREGUNTAS EN PACIENTES
CON SOSPECHA DE ASMA
• El paciente ha tenido uno o varios ataques de
sibilancias?
• Ha tenido molestias de tos nocturna?
• Ha tenido tos o sibilancias después del ejercicio?
• Ha tenidos refriados que le duran más de 10 días?
• Han mejorado los síntomas al brindarse
tratamiento específico de asma?

ASMA VARIANTE TOS
• Estos pacientes tiene la tos como su síntoma
principal
• Es por lo general más problemática por las
noches
• Es particularmente documentar la variabilidad
y la hiper respuesta y la posibilidad de buscar
esosinófilos en el esputo

ASMA VARIANTE TOS
Se debe considerar otros diagnósticos como tos :
IECAS
ERGE
Drenaje pos nasal
Sinusitis crónica
Disfunción de las cuerdas vocales
GINA MARCH 2013

BRONCO OBSTRUCCIÓN
INDUCIDA POR EL EJERCICIO
• En algunos pacientes es el único desencadenante
• Típicamente se presenta después de 10 mints de
haber completado el ejercicio
• Por ,o general resuelve espontáneamente a los 40
45 mints.
• Puede ocurrir en cualquier condición climática
pero es mas común con aire frío y seco, y
menos común en clima cálido y húmedo

BRONCO OBSTRUCCIÓN
INDUCIDA POR EL EJERCICIO
• La mejoría rápida después de la inhalación de un
B2 agonista apoya el diagnóstico de asma
• Algunos niños con asma presente solo al
ejercicio, y existe duda diagnóstica, la prueba del
ejercicio es de suma utilidad

VARIABILIDAD Y
REVERSIBILIDAD
• Refieren a los cambios en los
síntomas acompañados por cambios
en la limitación del flujo aéreo que
pueden ocurrir de forma espontánea o
en respuesta al tratamiento

REVERSIBILIDAD
• Se aplica a la rápida mejoría del FEV1 o
PEF medido dentro de los primeros
minutos después de la inhalación de un B2
ejemplo: 200 o 400 microgramos de
salbutamol

VARIABILIDAD
• Se refiere a la mejoría o empeoramiento de los
síntomas de la función pulmonar que pueden
ocurrir en el tiempo.
• La variabilidad puede ser experimentada en el
ismo día , de día a día , semanalmente o
mensualmente, por épocas o estaciones climáticas

IMPORTANTE
• OBTENER UNA HISTORIA DE
VARIABILIDAD ES UN COMPONENTE
IMPORTANTE Y ESCENCIAL EN EL
• ADEMÁS LA VARIABILIDAD FORMA
PARTE DE LA EVALUACIÓN DEL
CONTROL DEL ASMA

HISTORIA CLINICA
Desencadenantes y / o los factores agravantes
Las infecciones respiratorias virales
Alérgenos ambientales, en interiores (por ejemplo,
moho, ácaros del polvo doméstico, cucarachas,
caspa de animales o productos de secreción) y al
aire libre (por ejemplo, polen).

HISTORIA CLINICA
Características del hogar, incluidos la edad, la
ubicación, la refrigeración y calefacción, horno de
leña, humidificadores, alfombras sobre concreto, la
presencia de hongos o moho, las características de
de las habitaciones donde el paciente pasa el tiempo
(por ejemplo, el dormitorio y sala de estar), la cama,
envoltura de los muebles).
• Fumadores.
ExpertPanel Report 3: Report 2007

HISTORIA CLINICA
• Ejercicio
• Productos químicos o alérgenos ocupacionales
• El cambio ambiental
• Irritantes (por ejemplo, el humo del tabaco,
olores fuertes, los contaminantes del aire, los
productos químicos ocupacionales, polvos y
partículas, los vapores de los gases y aerosoles)
• Emociones (por ejemplo, miedo, ira, frustración,
llanto intenso o risa).

HISTORIA CLINICA
• Drogas (por ejemplo, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos,
beta-bloqueadores
• Alimentos, aditivos alimentarios, y conservantes (por ejemplo, los
sulfitos)
• Cambios en el clima, la exposición al aire frío
• Factores endocrinos (por ejemplo, la menstruación, el embarazo,
enfermedades de la tiroides)
Condiciones de comorbilidad (por ejemplo, sinusitis, rinitis, reflujo gastro
esofágico).

HISTORIA CLINICA
Desarrollo de la enfermedad y tratamiento
• Edad de inicio y diagnóstico.
• Historia de aparición temprana en la vida de lesión de las
vías respiratorias (por ejemplo, la displasia
broncopulmonar, neumonía, tabaquismo de los padres).
• La progresión de la enfermedad (mejor o peor)
• Manejo actual y la respuesta, incluyendo planes para el
manejo de las exacerbaciones
• Frecuencia de uso de B2.
• Necesidad de corticosteroides orales y frecuencia de
uso.

HISTORIA CLINICA
Historia familiar
Antecedentes de asma, alergia, sinusitis, rinitis,
eczema, o pólipos nasales en los parientes cercanos.
Historia social
Guarderías, lugares de trabajo, y las características
de la escuela que puedan interferir con la
adherencia.
Los factores sociales que interfieren con la adhesión,
tales como el abuso de sustancias.
El apoyo social y redes sociales
Nivel de estudios terminados
Empleo

HISTORIA CLINICA
Historia de las exacerbaciones
• Signos y síntomas prodrómicos habituales
• Rapidez de inicio
• Duración
• Frecuencia
• Severidad (necesidad de atención de urgencias, hospitalización,
ingreso en la UCI)
• Exacerbaciones que amenazan la vida (por ejemplo, la intubación, la
admisión de la unidad de cuidados intensivos)
• Número y gravedad de las exacerbaciones en el último año.
Los patrones habituales y manejo.

HISTORIA CLINICA
Impacto del asma en el paciente y la familia
• Episodios de atención no programada ( atención de urgencias,
hospitalización).
• Número de días perdidos de escuela o trabajo
• Limitación de la actividad, especialmente en deportes y el trabajo.
• Historia de despertar nocturno
• Efecto sobre el crecimiento, el desarrollo, comportamiento,
rendimiento escolar o de trabajo, y estilo de vida.
• Impacto sobre las rutinas de la familia, actividades, o dinámicas.
• Impacto económico

CUADRO CLINICO
Síntomas de vías aéreas superiores
• Ocasionalmente: ligero prurito en laringe y faringe.
• Lo más común: síntomas de rinitis, sinusitis o poliposis.

Patrón horario de presentación de los síntomas
• Despertar nocturno o en la madrugada: asma nocturna.
• Un estudio sobre asma nocturna demostró:
39% de los pacientes tenían síntomas en las noches,
64% por lo menos tres veces a la semana,
74% por lo menos una vez por semana,
94% una vez por mes.

CUADRO CLINICO
Patrón horario de presentación de los síntomas
• El pico de los síntomas es alrededor de las 4 am, lo cual
ha sido comprobado por estudios que evalúan los ritmos
circadianos en asma. La hiperrespuesta bronquial es
mayor a esta hora.
• Dicha variación del ritmo circadiano se ha atribuido a
cambios neurohormonales, siendo los más importantes
la disminución de cortisol y epinefrina, el aumento del
tono vagal, la disminución de los β-2-receptores y el
aumento de los mediadores de la inflamación, entre
ellos los eosinófilos.

CUADRO CLINICO
Algunos factores adicionales que pueden influir en el
desencadenamiento de síntomas nocturnos en asma
son:
• La disminución de la actividad mucociliar
• La hipoventilación nocturna
• El incremento en la capacidad residual funcional y la presencia de
respuesta a alergenos presentes en la habitación.

CUADRO CLINICO
Patrón ante la actividad física y el ejercicio
• El mecanismo está relacionado con los cambios en la mucosa de las
vías aéreas que produce hiperventilación como son: la pérdida de
calor y la modificación osmótica del líquido que la tapiza.
• La descripción del término asma de ejercicio se refiere a aquellos
pacientes, principalmente jóvenes, que desencadenan asma
únicamente ante este factor.

EXAMEN FISICO
• Revelará signos diferentes según si el examen se
realiza durante las crisis, durante los períodos
intercríticos, en el paciente crónico o en aquel que
tiene complicaciones irreversibles de la enfermedad.
Restrepo, Neumología- sexta
edición.

EXAMEN FISICO
Claves para evaluar la severidad de la crisis.
1. La evaluación del lenguaje,
2. Estado de conciencia,
3. Sibilancias,
4. Frecuencias respiratoria y cardíaca,
5. Uso de musculatura accesoria,
6. Pulso paradójico.

EXAMEN FISICO
• Períodos intercríticos o asma controlada:
asintomáticos y exámen físico normal.
• Pacientes crónicos o mal tratados:
atrapamiento aéreo, hipoxemia y/o hipercapnia.
• Pacientes con cor pulmonale e insuficiencia
respiratoria crónica mostrarán los cambios
propios de estas condiciones.

EXAMEN FISICO
SIBILANCIAS
• Sinónimo clínico del asma, “chillidos”,
“silbidos”, “pito”, “ronroneo” o “como un gato”.
• Paciente controlado: no las tiene o a veces en
espiración forzada.
• Pacientes bien comprometidos: en inspiración y
espiración.
• Son polifónicas, de diferente intensidad y tono.
• Pueden estar acompañadas o no de disnea.
• Presentes en el 95% de los casos

EXAMEN FISICO
MUSCULOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS.
• Su uso se relaciona con grados severos de
obstrucción bronquial tanto en la crisis como en los
casos de cronicidad y compromiso avanzado.
• En estos casos es notable la contracción de los
escalenos y de los esternocleidomastoideos.
• El grado máximo de afectación de la musculatura
respiratoria que indica fatiga y que antecede al paro
respiratorio, es el movimiento paradójico
toracoabdominal.

EXAMEN FISICO
PULSO PARADOJICO
• Está presente en las crisis asmáticas moderadas
y severas; de hecho su cuantificación permite
clasificar la severidad de las crisis.

PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE
BIOMETRIA HEMATICA
• Leucocitosis, puede estar presente en cuadros
agudos y no necesariamente relacionados con
infección; puede explicarse por uso de
corticoesteroides o por estrés.
• Eosinofilia > 300/mm3 pero es un hallazgo
inespecífico, pues otras entidades alérgicas y los
síndromes hipereosinofílicos, también la
aumentan. Se ha visto que el uso de
corticoesteroides disminuye la eosinofilia.

Esputo
El examen microscópico revela espirales de
Curschmann’s, cristales de Charcot-Leyden, cuerpos
de Creola y eosinófilos.
• La eosinofilia en el esputo es altamente
característica de asma y demuestra severo
compromiso inflamatorio de las vías aéreas.
• No se ha definido si el porcentaje en el esputo
pudiese ser útil en el diagnóstico de asma.
• Algunos autores afirman que más del 20% es lo
usual en asma alérgica.

Química sanguínea
• No hay ninguna alteración importante.
• Elevación de la CPK en las crisis asmáticas severas por compromiso de los
músculos respiratorios.
Inmunoglobulina E
Normalmente los niveles de IgE están influenciados
por la edad, el sexo, la raza, factores genéticos y patrones alimenticios.

Inmunoglobulina E
• Elevada en la enfermedad atópica, la infección
parasitaria por helmintos y la aspergilosis
broncopulmonar alérgica.
• Dada la importante sobreposición de la IgE
entre los individuos normales y los atópicos, la
interpretación de su elevación debe hacerse a la
luz del cuadro clínico.

Pruebas dérmicas
• La utilidad de las pruebas dérmicas está en
diagnosticar precisamente las enfermedades
alérgicas mediadas por la IgE.
• Como tal, su uso como método diagnóstico en
asma es muy restringido y limitado a situaciones
muy precisas.

Gasometría arterial
• Importante en la evaluación de la crisis asmática, pues los
valores de PaO2 y PaCO2 se correlacionan con la severidad
de la exacerbación.
• En el paciente ambulatorio pueden solicitarse en la
evaluación inicial, a fin de allegar información sobre el
intercambio gaseoso y descartar otras patologías.
Electrocardiografía
• Cambios asociados a hipertensión pulmonar.
• En el caso de atrapamiento aéreo puede evidenciarse bajo
voltaje en las derivaciones precordiales.

• La prueba más utilizada para evaluar el riesgo de eventos
adversos futuros es la espirometría, especialmente el
volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1)
expresado como un porcentaje del valor predicho o como
una proporción de la capacidad vital forzada (FVC) o
FEV1/FVC.
• La necesidad de una prueba simple y de fácil aplicación,
ha motivado el estudio de "biomarcadores", cuya
desviaciones de lo normal podrían correlacionarse con la
gravedad del riesgo

• Muchos biomarcadores han sido propuesto como:
• La hiperreactividad por la vía aérea, eosinófilos en sangre
o esputo o la proteína catiónica eosinofílica (ECP),
concentración de la fracción exhalada de óxido nítrico
(FeNO), inmunoglobulina E en suero (IgE), número de
pruebas positivas de la piel, la concentración de iones de
hidrógeno, mediadores de la inflamación, o los distintos
metabolitos en un condensado de aire exhalado (EBC).

• Pocos estudios, sin embargo, han validado o "anclado" evaluación de
estos marcadores por analizar su relación con la tasa de eventos
adversos o la disminución de la función pulmonar con el tiempo.
• Para complicar aún más el asunto es que la relación entre la
normalización de los biomarcadores y la normalización de riesgo de
un evento adverso podrían depender del tratamiento específico dado.
Lo que se encuentra cierto para el tratamiento con un esteroide
inhalado ICS puede no ser cierto para el tratamiento con un
antagonista del receptor leuktotriene (ARLT) o un beta2-agonista de
acción prolongada inhalado (LABA), o viceversa

Radiografía del tórax
• Asmático controlado: normal
• Pacientes crónicos o en crisis: puede verse
hiperinflación.
• Los hallazgos de neumonía, barotrauma y
atelectasias se encuentran como complicación
del asma.
• En el caso habitual de la crisis asmática no debe
solicitarse de rutina.

Tomografía computarizada del tórax
• Sólo se debe solicitar cuando se sospechan
afecciones que complican el asma como la
aspergilosis broncopulmonar o para establecer el
diagnóstico diferencial con ciertas entidades
como bronquiectasias, enfisema o enfermedades
del parénquima pulmonar como las vasculitis,
sarcoidosis o alveolitis de diferente origen.

Broncoscopia
• La broncoscopia no se realiza para establecer
diagnóstico, sino más bien para excluir ciertas
patologías y evaluar algunas complicaciones.

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
ESPIROMETRIA
El diagnóstico de asma se basa generalmente en
la presencia de la característica los síntomas. Sin
embargo, las mediciones de la función
pulmonar, y en particular la demostración de la
reversibilidad de las alteraciones de la función
pulmonar, mejoran considerablemente la
fiabilidad del diagnóstico.

ESPIROMETRIA
• La característica funcional del asma y que está
implícita en su definición es la reversibilidad de
la obstrucción al flujo aéreo que ocurre
espontáneamente o bien bajo medicación.
• La espirometría es la prueba de oro y debe
realizarse a todo paciente sospechoso de tener
asma.

ESPIROMETRIA
• La espirometría mide típicamente el volumen
máximo de aire exhalado por la fuerza desde el
punto de inspiración máxima (FVC) y el volumen
de aire exhalado durante el primer segundo de
esta maniobra (VEF1).
• Es generalmente útil en niños ≥ 5 años de edad.

ESPIROMETRÍA
• No se puede realizar la maniobra de forma
adecuada hasta después de los 7 años.
• Niños pequeños saludables completan exhalación
de la totalidad de su capacidad vital en unos
pocos segundos, pero puede tomar mucho más en
pacientes viejos especialmente en los pacientes
con obstrucción del flujo de aire, ya que el flujo
espiratorio es tan baja a volúmenes pulmonares
bajos.

ESPIROMETRIA
Debe ejecutarse sin medicación previa.
Suspender las drogas broncodilatadoras de 12 a 24
horas antes para evitar falsos negativos.
La práctica de la espirometría debe tener las
normas de calidad aceptadas para el
procedimiento.

ESPIROMETRIA
• Si el estudio demuestra obstrucción, esto es,
disminución de la relación VEF1/CVF por debajo del
75%, se procede inmediatamente a la inhalación de
2 disparos de broncodilatadores β-2 agonistas de
acción corta para demostrar, en la espirometría
postbroncodilatador, la reversibilidad del proceso.
• La obstrucción al flujo aéreo, independiente del
grado de severidad, se considera reversible si el
VEF1 se incrementa en más de un 15% del valor
inicial de la prueba.

ESPIROMETRIA
• Este criterio del 15% se ha fijado arbitrariamente
pero ha sido validado con el tiempo.
• Algunos laboratorios de función pulmonar
utilizan 12 o incluso 20% como criterio de
reversibilidad, siempre y cuando el aumento en
el valor absoluto del VEF1 sea mayor de 200 mL.

ESPIROMETRIA
• Si la inhalación del β-2 agonista no demuestra la
reversibilidad del proceso obstructivo, debe
pensarse que el paciente asmático tiene factores
inflamatorios que no se modificaron con el uso
del adrenérgico, por lo cual se recomienda la
utilización de esteroides en tiempo corto para
repetir posteriormente la prueba y demostrar la
reversibilidad de la obstrucción.

ESPIROMETRIA
• En los pacientes asmáticos la espirometría puede salir
normal u obstructiva (relación VEF1/CVF por debajo del
75% y FEF25-75% disminuido).
En este contexto hay que tener en cuenta que los valores
de la CVF sean normales, ya que su disminución altera la
interpretación de la relación VEF1/CVF.
• Si el estudio es normal, vale decir, no se demuestra la
obstrucción y la sospecha de asma persiste, deben
realizarse pruebas de broncoprovocación con
metacolina o con ejercicio.

Asma

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