atención integral y urgente del paciente con pie diabético

1. DR. CARLOS LOPEZ HERNANDEZ
Presidente Fundador de Asociación Guerrerense de Atención Integral al
Paciente con Pie Diabético A.C.
Ex presidente del Colegio Guerrerense de Cirujanos A.C.
Vicepresidente de la Sociedad de Gastroenterología del Estado de Guerrero

2. Objetivo general
EL RETO:
 ES UNA URGENCIA!!!
 INTEGRAR EQUIPO
 IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
 EXPLORAR Y CLASIFICAR
 MANEJO AMBULATORIO-HOSPITALARIO
 EDUCAR AL PACIENTE
LOS AVANCES:
 TERAPIAS ADYUVANTES
TROMBOPROFILAXIS

3. INCIDENCIA DIABETES
6% POBLACION MUNDIAL ES DIABETICA
EN MEXICO 10% DE LA POBLACION Y
18% DE MAYORES DE 65 AÑOS
20-25% DE LAS CAMAS DE HOSPITAL

4. MORTALIDAD POR DIABETES
IMSS – GUERRERO
Enero – Diciembre 2011
MORTALIDAD TOTAL
NAL.
119619
MORTALIDAD DB TOTAL 21096
GUERRERO 287

5. PIE DIABETICO, CONCEPTO
Complicación frecuente y seria de DM,
condicionada por: daño endotelial, aumento de
viscosidad, aterogénesis con aterosclerosis
acelerada, alteración factores coagulación; que
se manifiesta por daño neurológico sensitivo
motor autónomo, infección, úlcera, que requiere
equipo médico y cirugía; mutilante e
incapacitante.

6. Pie diabético
prevalencia en Acapulco
Urgencias, HGR Vicente Guerrero IMSS,
Acapulco, 2008
- consulta por diabetes = 2do lugar
- Ocupación por pie diabético = 10-15% (4-6
pacientes/dia)
- Estancia promedio: 5.5 días

7. Diabetes,
Factores de riesgo
Pie diabético,
factores de riesgo
- Obesidad
- Sedentarismo
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Stress
- Baja escolaridad
- Desconocimiento
- Hipertensión
- Hipertrigliceridemia
- EDAD, HERENCIA
- edad > 45, DM > 10
- Masculino, Solos
- Socioeconómico
- Mal control G
- Retinopatía, Nefropatía
- Osteoartropatía
- Biodinámica
- Calzado inadecuado
- Neuropatía
- Traumatismo
- Antecedente de úlcera

10. Evaluación del pie diabético
-No se realiza en el 53% de los pacientes
-Es un examen fácil de realizar
- no ocupa tiempo excesivo
- los instrumentos a utilizar no son caros
- sorprende cuando se conocen las
consecuencias de esta complicación

11. Evaluación y clasificación del pie diabético

12. Evaluación y clasificación del pie diabético

13. Es la prueba objetiva más eficiente y sencilla para
documentar la existencia de la EAP en las extremidades
inferiores
Índice tobillo-brazo
PAS máxima pierna derecha
Derecho = -----------------------------------
PAS máxima brazos
PAS máxima pierna izquierda
Izquierdo = -----------------------------------
PAS máxima brazos

14. Evaluación y clasificación del pie
diabético

16. REPOSO RELATIVO (pie)
CONTROL DE GLUCOSA Y
COMORBILIDADES
ANTIBIOTICOS
CIRUGIA
CUIDADOS DE LA HERIDA
PIE DEL DIABETICO
tratamiento integral y urgente

17.  Tratamiento sistémico:
- Ciprofloxacino/
Levofloxacino +
clindamicina/
metronidazol
- Ertapenem
- Tigeciclina
- Amoxacilina-
acidoclavulanico
 Tratamiento Local
- SESI
 Tratamiento adyuvante:
- Rivaroxaban
- Medicina hiperbarica

18. Manejo local
antisépticos tradicionales
vs
antisépticos que no dañen los tejidos
Vs

20. MODELO DE ATENCION INTEGRAL
CLINICA DE PIE DIABETICO
• EN URGENCIAS:
• 1. PALPE PULSOS, EXPLORE SENSIBILIDAD, CLASIFIQUE
• 2. TOME: BH, GLUCOSA, UREA CREATININA, EGO, TP, TPT, Rx del PIE, TELE DE TORAX, ECG
• 3. VALORACION INICIAL POR CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL,
ENFERMERIA, ANESTESIOLOGIA……
•
• EN QUIROFANO:
• 2. DESBRIDAMIENTO “JUSTO Y VALIENTE”, FASCIOTOMIA, DRENAJE, AMPUTACION MENOR O MAYOR;
HERIDA ABIERTA O CERRADA.
•
• EN HOSPITALIZACION: (SI NO FUE AMBULATORIO)
• 1. CURACIONES GENTILES EN HERIDAS ABIERTAS, CONTROL METABOLICO, CONTROL DE
COMORBILIDADES.
• 2. VALORACION POR DIETOLOGIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ORTOPEDIA
• 3. INICIA EL PACIENTE Y FAMILIARES PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES
•
• EN CLINICA DE PIE DIABETICO:
• 1. CURACIONES TRES-DOS-UNA VECES POR SEMANA
• 2. VALORACION POR CIRUGIA PLASTICA LOS CANDIDATOS A INJERTOS DE PIEL
• 3. SEGUIMIENTOS DE CIRUGIA GENERAL, MEDICINA INTERNA, DIETOLOGIA, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA,
ORTOPEDIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, ENFERMERIA, TRABAJO SOCIAL
• 4. VALORACION POR REHABILITACION
• 5. CONTINUACION DEL PROGRAMA EDUCATIVO EN DIABETES PARA PACIENTES Y FAMILIARES.
•
•

21. Tiña de los pies
Pie de atleta
Dra. Maritza Astudillo Melgar
Dermatóloga

22. RESPUESTAS EMOCIONALES
 Incertidumbre ante lo desconocido
 actitud de negación y rechazo
 sentimiento de inseguridad
 sentimiento de culpabilidad
 natural tendencia a la sobreprotección o abandono
 conflicto entre la sobreprotección y la necesidad de
independencia.
Psicóloga Anahi Ayala A.

23. PODOLOGIA

24. O.P. Héctor Martínez Martínez

25. 1. ANGIOPLASTIA (balón)
2. By-pass
3. ATERECTOMIA
Catéter Simpson.
Kensey rotoblastor.
Catéter extracción transluminal.
4. LASER
5. ENDOPROTESIS/SATENT
Wallstent.
Palma.
Strecker.
Intracoil.

26. Pie diabético: PREVENCION
1. EJERCICIO FISICO y PLAN DE ALIMENTACION
2. EDUCACION PARA LA SALUD:
- - Informar factores de riesgo y complicaciones
- Enseñar cuidados de los pies
- Asesoría genética
- Detección oportuna
- Capacitar personal: detectar-controlar-tratar
- Modificar estilo de vida
- Involucrar a la familia, participar en grupos
- Control de stres
- Informar signos y síntomas del pie diabético
- Implementar clínicas de pie diabético

27. REVISAR DIARIO:
CORTADAS
CONTUSIONES
HERIDAS
COLORACION
CALLOS
INFECCIONES
LAVADO DIARIO
AGUA TIBIA
JABON SUAVE
SECADO
CREMA
UÑAS RECTAS
LIMAR ESQUINAS
ZAPATO CERRADO
AMPLIO
DE PIEL
SIN COSTURAS INTERNAS
CALCETINES DE ALGODÓN O LANA
EVITAR NYLON
SIN LIGAS
CUIDADO DE LOS PIES:

28. directrices para el desarrollo de centros de
atención al pie diabético
el modelo básico: para prevenir problemas de pie diabético
y evitar que los pequeños problemas se conviertan en
catástrofes
el modelo intermedio: atención preventiva y básica y
organización de la atención adecuada para todos los tipos
de problemas de pie diabético
centros de excelencia y centros terciarios especializados:
que ofrezcan diagnóstico y tratamiento óptimos y generen
mejores servicios de pie diabético en todo el mundo.

29. TERAPIAS ADYUVANTES

30. Adyuvante?
 Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-
Calpe:adyuvante
 adj. y m. Que ayuda, especialmente referido a la
sustancia que, administrada con un antígeno o
previamente a este, aumenta la formación de
anticuerpos:
las emulsiones de agua y aceites se utilizan como
adyuvantes.

35. Oxigeno-terapia es una terapia
adyuvante beneficiosa que:
•Acelera la tasa de curación de heridas,
•Conserva una extremidad funcional,
•Reduce la necesidad de amputación, y
•Aumenta la tasa de curación completa de
úlceras cronicas en terapia a largo plazo

36. Ozonoterapia:
-Altamente eficaz tratamiento de
úlceras ulceras crónicas
-Mejora de algunos trastornos
sistémicos presentes en aquellos
pacientes
-Aumenta la sensación de bienestar

37. Oxigenoterapia Hiperbárica :
- Valiosa para el tratamiento de casos
seleccionados de pie diabético
complicaciones y problemas de
cicatrización.(Encefalopatía hipóxica)

38. OXIGENACION HIPERBARICA
EFECTOS FISIOLOGICOS
 EN LA SANGRE
 Aumenta la concentración de O2 hasta 20 veces más de
los niveles normales
 Mejora la plasticidad de los eritrocitos para captar más O2.
al pasar por los alveolos
 Incrementa la elasticidad arterial.
 Mejora el tono (fuerza) de las paredes arterial y venosa.
 Favorece la angiogénesis capilar.
 Indicado en: Insuficiencia venosa y arterial, linfedema,
várices esofágicas e intestinales, pié diabético, etc.
Dr. David Gutiérrez Sáenz

39. Modalidad combinado,
Ozono + hiperbárica
-Más beneficioso en casos
seleccionados (hipoxia, infección,
edema)
-Costosos

40. CELULAS MADRE
utilización
 NEOVASCULARIZACION
- en ratones diabéticos el oxigeno
hiperbárico moviliza EPC de la medula
aplicación local de SDF-1ª
- ruta potencialmente prometedora

41. CELULAS MADRE
utilización
 Terapia con oxigeno hiperbárico
- aumenta al doble la cantidad de células madre
circulante
- las células CD34+ tienen mas factores inducibles
de hipoxia y antireduxina
- aumenta la movilización de células madre a los
sitios donde hay heridas
 Comparación
- márgenes de herida abdominal
- pie diabético

42. Terapia VAC
beneficios
 Promueve granulación y cicatrización
 Remueve fluidos
 Provee ambiente húmedo
 Promueve sobrevivencia de injertos
 Contraindicada: ca, osteomielitis,
tejido necrótico, vasos expuestos

43. APOSITOS
objetivos de uso
 Eliminar espacios muertos
 Absorber sangre y pus
 Prevenir infección por contacto
 Disminuir dolor y perdida de calor
 Favorecer ambiente húmedo

44. LARVATERAPIA
 Eficacia en desbridar 60% vs 33.4%
 Superior a hidrogeles
 Efecto superior a terapia convencional en
heridas que no han respondido
 Útil en infección por SARM
 No se daña tejido sano
 Evita amputaciones en heridas cronicas

45. ANTITROMBOTICOS,
Experiencias clínicas no publicadas
López-Hernández C
 1997, Heparina convencional: en quemaduras,
abscesos perirenales, abscesos perianalas,
Fournier, pie diabético (tópico e intralesional)
 2005, Enoxaparina : pie diabético

46. Jörneskog G, Brismar K, Fagrell B. Low molecular weight heparin seems to improve local capillary
circulation and healing of chronic foot ulcers in diabetic patients. Vasa. 1993;22(2):137-42.
Kalani M, Apelqvist J, Blomback M, et al. Effect of dalteparin on healing of chronic foot ulcers in
diabetic patients with peripheral arterial occlusive disease: a prospective, randomized, double-blind,
placebo-controlled study. Diabetes Care 2003;26:2575–80.
Edward Alca1, Manuel del Solar2, Francisco Bravo2 Efecto de la xantopterina en la cicatrización de
heridas por quemaduras en ratas, Folia dermatol. Peru 2009; 20 (1): 13-17
Rullan M, Cerdà L, Frontera G, Masmiquel L, Llobera J. Treatment of chronic diabetic foot ulcers
with bemiparin: a randomized, triple-blind, placebo-controlled, clinical trial. Diabet Med. 2008
Sep;25(9):1090-5.
ANTITROMBOTICOS
en pie diabético

47. Rivaroxaban
 Inhibidor directo del Factor Xa, que se
administra por vía oral.
 Indicado en la prevención del
tromboembolismo después de cirugía
 Estudios en prevención de EVC en FA
 No requiere ajustes por peso, edad
avanzada, función renal
 No requiere monitoreo por laboratorio

48. Eficacia y tolerancia de rivaroxaban en
pie diabético. López-Hernández C
 N=30, 14 mujeres 16 hombres
 Edad X= 60.4 años, evolución diabetes 17.9 años
 Hb glucosilada = 9.2
 Reducción nivel de amputación 46.6%
 6 se internaron (20%), un día c/u; 24 ambulatorios
Wagner Sin pulso Con pulso
I 1 0 1
II 3 7 10
III 3 8 11
IV 6 1 7
V 1 0 1

50. Tromboprofilaxis rutinaria?
SI!!!

51. MISION: INTEGRAR UNA COMUNIDAD CIENTÍFICA, QUE APORTE
DIFERENTES PROCESOS DE MANEJO PARA EL PACIENTE CON PIE
DIABÉTICO, DESARROLLANDO MUEVAS ESTRATEGIAS ACORDES A
LAS NECESIDADES INDIVIDUALES, FACTIBLES A BAJOS COSTOS, CON
ALTO IMPACTO EN SALUD, FOMENTANDO LA INVESTIGACIÓN Y LA
CAPACITACIÓN PROFESIONAL CON EDUCACIÓN A LA POBLACIÓN.
VISION: EN EL CORTO PLAZO EDITAR EL CONSENSO ESTATAL DE
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO, QUE A SU VEZ
CONSTITUYA LA BASE DE LA CAPACITACION DEL PERSONAL DE
SALUD Y DE EDUCACION A LA POBLACION, INCENTIVANDO LA
INVESTIGACION CLINICA Y PUBLICANDO SUS RESULTADOS.

52. Gracias! Preguntas? Comentarios
clopezmb@msn.com
CLINICA DE ATENCION INTEGRAL DEL
PACIENTE CON PIE DIABETICO