BIOMARCADORES Y PRUEBAS BIOLOGICAS Corregida.pptx

VI COHORTE POSTGRADO EN DIABETOLOGIA 2022
Sábado 1 de Octubre , 2022
BIOMARCADORES Y PRUEBAS
BIOLOGICAS
Dr. Denis Granados Doña
Endocrinólogo

BIOMARCADOR
• Cualquier sustancia, estructura o proceso que pueda ser medible en el cuerpo o
sus productos e influencia o predice la incidencia de una enfermedad.
• Indicadores de proceso biológico normal, proceso patológico, respuesta
farmacológica.
• Marcadores genéticos.
• Marcadores metabólicos.
• Utilidad
• Diagnosticar
• Predecir
• Tratar en período asintomático.
Diabetes Care 2015 Jun; 38(6): 989-996, Diabet. Med. 29, 5–13 (2012

Diabetes Technol Ther. 2017 May 1; 19(Suppl 2): S-16–S-26
BIOMARCADORES GLUCEMICOS
• Surrogados que estiman el riesgo de complicaciones crónicas de DM.
• Determinan si el control de glucosa se ha mantenido en metas por un
determinado periodo de tiempo.
• Actualmente 4:
• A1C,
• Proteinas glicadas: fructosamina (FA), albumina (GA)
• 1, 5-anhydroglucitol (1, 5-AG).

METAS PARA DM
A1C <7.0% (53 mmol/mol)
Preprandial capillary plasma glucose 80–130 mg/dL (4.4–7.2 mmol/L)
Peak postprandial capillary plasma
glucose†
<180 mg/dL(10.0 mmol/L)
Clin Diabetes 2022;40(1):10–38

BIOMARCADORES DMT1
• Beneficios mayor que su costo.
• Autoanticuerpos clásicos contra el antígeno de la célula β:
• Anti-insulina,
• ICA (anticuerpo anti células de los islotes)
• GAD ( anticuerpos anti glutamato decarboxilasa)
• IA2, ( autoanticuerpos asociados a insulinoma)
• Anti-transportador de Zínc 8.
• La presencia de 2 de ellos hace diagnostico de enfermedad
asintomática.
Diabetes Care 2015 Jun; 38(6): 989-996

BIOMARCADORES DMT1
• Aproximadamente 70% de los pacientes con DMT1 tienen 3-4
diferentes auto-anticuerpos.
• ICAs reaccionan con proteínas citoplasmática en las células
pancreática y están presentes en 75%-85% de los DMT1.
• IAAs
• Sensibilidad alta para detectar DMT1 en niños.
• Predecir la aparición de otros autoanticuerpos en el futuro.
• Se pueden encontrar en pacientes tratados con insulina pero raramente
ejercen algún efecto dado que se encuentran en títulos bajos.
Endocrine markers of diabetes and cardiovascular disease risk, Erik Venos, MD and Lawrence de Koning, PhD
Endocrine Biomarkers. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-803412-5.00006-9

BIOMARCADORES DMT1
• GAD65
• Es una de las proteínas que contribuyen a la positividad de ICA.
• Está presente en 70%-80% de los DMT1 recién diagnosticados.
• Ayuda a identificar pacientes que progresan de DMT2 a DMT1.
• Tienen sensibilidad alta para predecir la presencia de otros auto-
anticuerpos.
• IA-I2A e IA-2ßA reaccionan con fosfatasas de tirosina y están
presentes en 32%- 75% de los DMT1 recién diagnosticados.
• The Diabetes Antibody Standardization Program (DASP) ha revelado
que GAD65 tiene la sensibilidad mas alta para DMT1.

HLA E HISTORIA FAMILIAR
Alto riesgo : genotipos HLA DR3/DR4-DQ8 y
HLA DR4-DQ8/DR4-DQ8
Diabetes Care 2015 Jun; 38(6): 989-996

PROMEDIO DE GLUCOSA VS VARIABILIDAD
GLUCEMICA
• Disglucemia tiene 2 componentes:
• Hiperglucemia de ayuno y postprandial
• Variabilidad glucemica
• A1C es reflejo del primer componente (2-3 meses). Marcador crudo
de hiperglucemia.
• Variabilidad glucémica: excursiones agudas de glucosa alrededor de
un valor medio
• Es un FR para complicaciones microvasculares (Monitoreo continuo de
glucosa).
• No hay biomarcador perfecto para la variabilidad glucémica.
Diabetes Spectrum 2012 Aug; 25(3): 141-148.

VARIABILIDAD GLUCEMICA
• Oscilaciones de glucosa durante el día: hipoglucemias, incrementos
postprandiales, fluctuaciones de glucosa que ocurren a la misma hora en
diferentes días (PICOS Y NADIRS).
• La variabilidad juega un papel importante en todos los sistemas de control de
nuestro cuerpo.
• Ritmo circadiano de hormonas involucradas en el metabolism de glucosa
influencian a variaciones en la glucemia y la secreción de insulina (ingesta de
CHO).
• La variabilidad glucémica está aumentada en DM.
• Determinante importante de daño vacular.
• Predictor de hipoglucemia y ECV.
Diabetes Metab J 2015;39:273-282

VARIABILIDAD GLUCEMICA

AMPLITUD MEDIA DE LAS EXCURSIONES DE GLUCOSA MAGE

INDICES DEL MONITOREO CONTINUO DE
GLUCOSA
Diabetes Metab J 2015;39:273-282, Indian Journal of Endocrinology and Metabolism / Jul-Aug 2013 / Vol 17 | Issue 4

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
• 1969, AUMENTO INUSUAL DE Hb en diabéticos.
• La glucosa se unía a a la posición α-amino de la
cadena β de la Hb (valina). Base Schiff.
• 1976, se reportó que la A1C refleja las
concentraciones medias de glucosa en semanas o
meses previos y podia ser utilizado como una
documentación de control metabólico.
• Actualmente , A1C junto con el SMBG, es
considerada la técnica primaria para valorar el
control glucémico en población no embarazada.
• National Glycohemoglobin Standardization
Program (NGSP) ha disminuido errores técnicos
potenciales.
Diabetes Spectrum 2012 Aug; 25(3): 141-148

HB GLUCOSILADA
• Las concentraciones de glucosa no son los unicos elementos que alteran
las concentraciones de HbA1c:
• Anemia o cambios en la tasa de recambio de ertrocitos que no se reflejan en las
concentraciones de Hb fuera de los rangos normales.
• Enfermedad renal (asociada a HbA1c mas baja que la predicha para concentraciones
de glucosa en el individuo).
• Tiende a incrementar con la edad.
• Es mas alta en algunos grupos étnicos: etnicidad Africana tienen HbA1C mas alta que
los descendientes del norte de Europa.
• Para el 20% de las personas con DM la HbA1c es sustancialmente mas alta
o mas baja que las predichas para las concentraciones medias de glucosa.
J Diabetes. 2017 Dec;9(12):1052-1053. Diabetes Technol Ther. 2017 May 1; 19(Suppl 2): S-16–S-26

MUCHAS LIMITACIONES COMO MARCADOR
DE BUEN CONTROL
• No refleja variabilidad en un día,
día a día y de un periodo a otro.
• No refleja episodios de
hipoglucemia y sus efectos
sobre la calidad de vida.
J Diabetes. 2017 Dec;9(12):1052-1053.

PACIENTES CON LA MISMA HB A1C PUEDE TENER DIFERENTES TIEMPO EN
RANGO
Clin Diabetes 2020;38(4):348–356

PROTEINAS GLICADAS
• Son proteínas sericas que han cambiado su composición permanentemente
cuando se han expuesto cronicamente a hiperglucemia y se convierten en
ketaminas irreversibles.
• Se asocian con complicaciones micro-macrovasculares y mortalidad en personas
con diabetes.
• La fructosamina glicada y la albumina glicada son proteinas extracelulares que
proveen un índice del promedio de glucosa en un período de 2-3 semanas.
Actúan como marcadores intermediarios del control de glucosa.
• Su glicación no es afectada por la vida media del GR y por lo tanto en algunas
condiciones puede ser un marcador confiable (Hemodialisis, embarazo).
• Pueden presenter valores mas altos en relación a la glucosa en pacientes con CH :
• vida media prolongada de la albúmina.
• incremento en la producción de inmunoglobulina en pacientes con CH.

PROTEINAS GLICADAS
• Las concentraciones de fructosamina glicada està influenciada por concentraciones de proteínas y sustancias de bajo peso
molecular (bilirrubina , ácido úrico) mientras que la albumina glucosilada refleja la proporción de álbumina glicada a la
albumina serica total expresada por una razón (%) como un resultado.
• Los cambios en las proteínas séricas tienen menos impacto en la albumina glicada que en la fructosamina glicada.
• Limitación importante: falta de puntos de corte establecidos, estandarización, y datos de frecuencia de utilización en la
practica clinica.
• La hipótesis de la brecha de glicación: (The glycation gap hypothesis)
• La glicación de proteinas es un proceso dinámico.
• El gap de glicación (GG) se refiera a la diferencia entre la A1C y la A1C predicha para la fructosamina glicada sérica.
• El GG es (-) si la A1C medida es menor que la A1C predicha para la Fructosamina glicada y (+) si es mayor que la A1c
predicha.
• GG es igual a cero cuando la A1C y la FA son concordantes .
• GG (+) asociada a riesgo de complicaciones microvasculares en DMT1 y T2.
• GG (-) asociada a bajo riesgo de complicaciones .

GLICACION GAP
• El glicación Gap: diferencia entre la A1C y la A1C predicha por la
fructosamina.
• La glicación de la A1C se da intracelularmente (en el GR) donde
se localiza la Hb, mientras que la glicación de las proteínas séricas
se da en el compartimento extracelular.
• El GG un índice de la varianza en la A1C determinada por
procesos en los compartimentos intra y extracelulares
comparados con aquellos únicos en el espacio extracelular.
• El GG (-) si la A1C medida es menor que la A1C predicha de la
fructosamina y (+) si la A1c medida es mayor que la A1C predicha.
El GG igual a cero si la A1C y la fructosamina son concordantes.
• Se ha encontrado en DMT1 y DMT2 correlación positiva entre GG
y el riesgo de progression a nefropatía.
• Un GG (-) se ha descrito en los sujetos sin nefropatía.

FRUCTOSAMINA
• Medición del total de proteínas séricas que se han convertido en ketoaminas
estables irreversibles con una albumina glicada ~ 90%.
• Las proteinas séricas tienen una vida mas corta (15–20 días) que la A1C, ´pueden
proveer un indice de control glucémico de 2-3 semanas.
• Situaciones clínicas en que la fructosamina no debe ser usada:
• recambio anormal de proteínas (hipo-hipertiroidismo), concentraciones bajas de albúmina
(enteropatía pierde proteínas, sindrome nefrótico, insuficiencia hepática, sustancias de bajo
peso molecular como la la urea, acido urico, bilirrubina).
• Se puede corregir al restar 0.023 mmol fructosamina por cada gr de albumina/L.
• Fructosamina corregida (mmol/l) = [fructosamina medida + 0.03 (40 – albumina
sérica g/l)], mmol/l.

ALBUMINA
• Algunos estudios han demostrado superioridad comparado con A1C en estadio 4-5
de ERC en hemodiálisis.
• Algunos estudios reportan que es mejor biomarcador que A1C y fructosamina.
• Presenta las mismas limitaciones que la fructosamina.
• Muestra valores mas bajos en relación a la glucemia en pacientes con síndrome
nefrótico, enfermedad tiroidea, uso de glucocorticoids en los cuales aumenta el
metabolismo de la glucosa.
• Muestra valores mas bajos en relación a la glucosa plasmática en pacientes con CH,
hipotiroidismo en los cuales disminuye el metabolism de la albúmina, fumadores,
hiperuricemicos, hipertrigliceridemia, esteatosis hepatica con TGP aumentada.
Diabetes Spectrum 2012 Aug; 25(3): 141-148, Diabetes Technol Ther. 2017 May 1; 19(Suppl 2): S-16–S-26

ALBUMINA
• El aumento de la secreción de albumina en la orina es predictor
fuerte de daño microvascular al glomérulo.
• Se presenta en 33 % de los DMT1 y es predictor de ECV.
• Puede esta incrementada por el ejercicio, bipedestación, diuresis
posterior a sobrecarga de liquidos, embarazo, IVUs, enfermedad
aguda, cirugía.

PROTEINAS GLICADAS CORRELACIONAN CON
HIPERGLUCEMIA
Current Diabetes Reports (2022) 22:95–115

1,5-ANHIDROGLUCITOL
• 1,5-AG es un monosacarido, la forma 1-deoxy de glucosa.
• Cuando las concentraciones de glucosa aumentan sobre el umbral renal para glucosa , se
previene la reabsorción de 1,5-AG, llevando a su excreción y disminuyendo las
concentraciones sericas.
• 1,5-AG refleja el control de la glucosa en las ultimas 48 h - 2 semanas , ùtil
principalmente en GPP.
• 1,5-AG ha asociado negativamente con complicaciones microvasculares e incrementa de
riesgo de ECV y mortalidad en DM.
• Las concentraciones de 1,5-AG disminuyen en la medida que el embarazo progresa en
diabéticas y no diabéticas.
• Bajas concentraciones se asocian negativamente con el peso neonatal.
• Limitaciones: función renal, hipoglucemia, glucosuria marcada.
, Diabetes Technol Ther. 2017 May 1; 19(Suppl 2): S-16–S-26

1,5-ANHIDROGLUCITOL
• Planta Polygala senega en 1888. estructura verificada en 1943. Presencia en sangre humana en 1973.
• Solo ha sido utilizado en pacientes japoneses como medida de control metabolico en corto tiempo.
• En cohorte sanos 1,5-AG varía ampliamente (12–40 mg/ml), valores mas altos en hombres que en mujeres.
• En la hiperglucemia en DM la glucosa previene la absorción de la 1,5-AG en los tubulos renales provocando su excreción en la
orina y disminuyendo sus concentraciones en el suero.
• Al tener un mejor control las concentraciones en sangre de la 1.5-AG aumentan indicando que las concentraciones pueden ser
reversible de acuerdo al nivel de control.
• 1,5-AG es un reflejo del control glucémico entre 48 horas a 2 semanas y puede proveer información única mas allá de la que
prove la A1C particularmente en pacientes con A1C < 8%. Es un buen predictor de hiperglucemia postprandial.
• Precaución: ERC, defectos tubulares, embarazo complicado por DM, glucokinase–maturity-onset diabetes of the young,
enfermedad hepatica crónica.
• Estudios han demostrado que pacientes con DMT2 han demostrado que puede ser útil en disfunción renal de leve a moderada,
estadios 1–2 (eGFR) ≥ 60 ml/min/1.73 m2; potencialmente en estadio 3 CKD, eGFR < 60 ml/min/1.73 m2; pero no en ERC
avanzada estadios 4–5, eGFR < 30 ml/min/1.73 m2.
• Sin estudios pacientes con hiperglucemia marcada (A1C > 10) y glucosuria.

RECAPTACION RENAL DE 1,5-AHG

EMBARAZO COMPLICADO CON DIABETES
• A1C refleja el promedio de glucosa en las 6-8 semanas previas vs
8-12 semanas de la población no embarazada. Esto es debido a que la
media de edad del GR y el incremento de la eritropoyesis durante el
embarazo.
• La albumina glicada y la fructosamina no han sido estudiadas
extensamente en el embarazo.
• Concentraciones de 1,5-AG disminuyen durante el embarazo normal
en presencia de glucosuria detectable secundarios a cambios en el
umbral renal de la glucosa durante el embarazo.
• El automonitoreo de glucosa (SMBG) es la piedra angular del manejo
de la hiperglucemia durante el embarazo.

BIOMARCADORES GLUCEMICOS SERICOS

FUENTES DE ERROR EN LA INTERPRETACION DE
BIOMARCADORES GLUCEMICOS
Diabetes Spectrum 2012 Aug; 25(3): 141-148.

MICROALBUMINURIA
• En DMT2 la microalbuminuria es
un signo precoz de daño vascular
del glomérulo.
• Refleja daño vascular
generalizado.
• Factor predictor independiente
de morbilidad y mortalidad CV.

MICROALBUMINURIA
• Podemos definir la microalbuminuria como la excreción urinaria de
albúmina de ≥20 µg/minuto a < 200 μg minuto.
• Razón albúmina/creatinina > 2.5 mg/mmol - < 25 mg/mmol.
• Excreción de albúmina en orina de 24 horas > 30 mg/24 horas a < 300
mg/24 horas.
• Concentración urinaria de albumina en orina de 24 horas ≥ 30 mg/L -
< 300 mg/L.
• 2-3 muestras anormales en un periodo de 6 meses.
• nkdep.nih.gov

Diabetes Care 2020 Jan; 43(Supplement 1): S135-S151.

DISREGULACION METABOLICA ASOCIADA A HIGADO
GRASO
• 1) Esteatosis hepática (más de 5% de los
hepatocitos comprometidos por histología o
más de 5,6% por resonancia nuclear
magnética (RMN),
• 2) Ausencia de consumo de alcohol
significativo (< 30 gr/d H y < 20 gr/d M).
• 3) Ausencia de otra etiología más probable.
• Subcategorías
• NAFL: evidencia histológica de esteatosis
• NASH: esteatosis, inflamación lobular,
balonamiento del hepatocitoc C/S fibrosis
perisinusoidal
Diabetol Metab Syndr (2020) 12:60, Rev. chil. endocrinol. diabetes 2020; 13 (2)
METABOLIC ASSOCIATED FATTY LIVER DISEASE
Esteatosis hepática (histológica, imagen,
marcador en sangre)

HIGADO GRASO Y PRUEBAS HEPATICAS
• Aumento de la (ALT) es predictor de diagnóstico de DM (2004).
• Hombres en el cuartil superior (> 29 U/l) del ALT basal vs. cuartil inferior (< 17 U/l) OR
ajustado de 2.04 (95% CI 1.16–3.58) para incidencia de DM. West of Scotland Coronary
Prevention Study (WOSCOPS).
• Los aumentos sostenidos en el tiempo son marcadores de progresión a DM en hombres
en riesgo (2007).
• Biomarcadores asociados a riesgo de DM : ALT, GGT, triglicéridos, plasminogen activator
inhibitor (PAI‐1), tissue plasminogen activator (t‐PA) antigen, ferritina, proteína C‐reactiva
(CRP), sex hormone‐binding globulin (SHBG), etc.] provienen del higado y sus
concentraciones circulantes están ligadas a esteatosis hepatica (2008).
• Glucosa plasmática en ayuno (gliconeogénesis hepatica).
Diabet. Med. 29, 5–13 (2012)

RELACION DM-EHC
• El hígado es un órgano central en la regulación de la glicemia, 90% de la
producción endógena de glucosa.
• La DM2 se asocia fuertemente a la ECH, en todo el espectro, desde alteraciones
de enzimas hepáticas hasta cirrosis y hepato carcinoma (HCC), y que los pacientes
con ECH tienen una prevalencia aumentada de DM2, pudiendo incluso
considerarse una complicación de la cirrosis.
• El diagnóstico de DM2 en pacientes con cirrosis es un factor de riesgo
independiente de mal pronóstico y se asocia a mayores complicaciones y
mortalidad.
• Al realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) a ambos grupos se
encuentra 30-50% de intolerancia a la glucosa y 30-45% de DM2 en el grupo con
cirrosis en comparación con 23% y 8% en población general.
Rev. chil. endocrinol. diabetes 2020; 13 (2)

DIABETES HEPATOGENICA (NO RECONOCIDA POR LA ADA)
Intolerancia a la glucosa
Hiperinsulinemia
Disfunción de la célula β
Resistencia a la insulina
AGEs
Shunt portosistemico
IL-6, TNF- α

FISIOPATOLOGIA DE LA EHGNA
TG
DAG
PCK
Gluconeogénesis
Sintesis glucógeno
Tejido
adiposo
1.↑ producción de AG
De novo
Ingesta
↓ catabolismo
↑ AGL
Stress oxidativo
Activación de Cl
estrellada→colágena
FIBROSIS
2.↑ FNT α
↓Adiponectinca Receptor de insulina
3. ↓ Efecto incretina.
Mayor RI
Disminución del efecto de la célula β
(insulina)
Mayor lipogenesis (lipotoxicidad)
Inflamación

COMPARACION DE DIABETES HEPATOGENICA Y
DMT2
DM hepatogénica DM2
Diagnóstico
Luego del diagnóstico de
cirrosis
Antes del diagnóstico de
cirrosis
Presentación clínica
Asintomáticos o encubierta por
síntomas de DHC
Asintomáticos o síntomas
clásicos
Laboratorio
GA pudiera estar nomal y
A1C(falsamente disminuida),
Glicemia post carga elevada
Alteración GA y A1C
Hipoglicemia y acidosis láctica Alto riesgo Bajo riesgo
Efecto de THO Revierte o atenúa Persiste
FR tradicionales Menos frecuentes Frecuentes
Complicaciones DM2 Baja incidencia Alta incidencia
Complicaciones enfermedad
hepática
Mayor que cirróticos no DM2 Mayor que cirróticos no DM2
Mortalidad Mayor que cirróticos no DM2 Mayor que cirróticos no DM2

EPIDEMIOLOGIA EN CHILE
• La ECH definida como cualquier alteración funcional o estructural de
este órgano, desde inflamación hasta fibrosis tiene un 2,8% de
prevalencia.
• Podría ser mayor por el alto porcentaje de adultos que presentan
transaminasas elevadas: gamma glutamil transferasa (GGT)17% y
glutámico pirúvica (GPT) 15,3%, (encuesta nacional de salud Chile
2010).
• DM2 responsable de 20 muertes por 100.000 habitantes y la cirrosis
de 24 muertes por 100.000 habitantes en Chile.
• En EE.UU., la DM se ubica en el 7° lugar de causas de muerte y la
cirrosis en el lugar 12.

HIGADO GRASO Y PRUEBAS HEPATICAS
Diabet. Med. 29, 5–13 (2012)

Liver international, 05/2020, Volume 40, Issue 5
Mortalidad total
estratificada por
grados de esteatosis
hepática
Riesgo de desarrollar
DM estratificado por
grados de esteatosis
hepática

American Journal of Epidemiology, Volume 185, Issue 1, 1 January 2017, Pages 54–64
Riesgo de incidencia
de DM

PCR hs
• Descubierta en 1930.
• PCR es una proteína pentamérica producida por el higado como
respuesta de fase aguda.
• Marcador sensible de proceso inflamatorio, especialmente la
infección.
• PCRhs detecta proceso inflamatorios subclínicos.
• La concentración de PCR hs se asocia al desarrollo de ECV y DMT2.

INFLAMACION
• Concentraciones de PCR son
predictoras de incidencia de DM.
• Concentraciones de interleukina
6 y diagnòstico de DM
independientemente de
obesidad y RI.
Diabet. Med. 29, 5–13 (2012)

ADIPONECTINA Y VITAMINA D
Diabet. Med. 29, 5–13 (2012)

Revista de endocrinología y nutrición 2010; 18(4): 186-193

Revista de endocrinología y nutrición 2010; 18(4): 186-193
• El tejido pancreático expresa
receptores de VD.
• La suplementación de VD mejora
la secreción de insulina.
• Aumenta las concentraciones de
calcio intracelular.
• Facilita la conversión de
proinsulina a insulina
• Regula procesos de glucolisis
• La disminución del calcio
disminuye el transporte de
glucosa al musculo.
• Contribuye a la RI
• Regula el gen del Receptor de la
insulina
• Mejora la sensibilidad a la
insulina.

ACIDO URICO
• El ácido úrico (AU) plasmático se relaciona con factores de riesgo
cardiovascular, especialmente con la hipertensión y la diabetes
mellitus.
• Marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular e
infarto de miocardio, al comparar a pacientes y sujetos con
concentraciones normales de AU y especialmente aquellos en el
tercio más bajo del intervalo fisiológico.
• Componente del síndrome metabólico.
• Daño mediado por stress oxidativo.
Endocrinol Nutr. 2009;56(2):66-70

ACIDO URICO Y DM
• AU en condiciones fisiológicas actúa como antioxidante en el medio extracelular
• AU es un FR para el desarrollo de enfermedad coronaria, mortalidad CV, RI y SM,
pudiendo ser un marcador de riesgo para génesis de DM2, prediabetes, incluyendo
intolerancia a la glucosa (IGT) y/o glucosa de ayuno alterada (IGF).
• Concentraciones altas de AU condicionan estrés oxidativo e inflamación.
• Además AU reduce los niveles de ON.
• Por cada mg/dl de incremento en los niveles de AU, se incrementa el riesgo de
desarrollar DM2 entre un 15 y un 20% independientemente de otros factores de riesgo
para DM2 incluyendo edad, IMC, consumo de alcohol o tabaco, niveles de actividad
física, hipertensión, niveles de glucosa, colesterol, creatinina sérica y triglicéridos.
Archivos de Medicina Familiar Volumen19 (4) octubre-diciembre 2017

ACIDO URICO Y DM
• Finnesh Diabetes Prevention , 745 pacientes con sobrepeso u obesidad y AU > 6.5 mg/dl se asoció con 2 veces más el riesgo de desarrollar
DM2, comparativamente con aquellos que tenían < 5.4 mg/dl de AU.
• Estudio Rotterdam pacientes > 55 años demostró el riesgo de desarrollar DM2 1.6 veces más con niveles de AU > 6.8 mg/dl.
• En el estudio Rancho Bernardo en 566 pacientes ≥ 55 años encontraron un 65% mayor de riesgo para desarrollar DM2 por cada mg/dl de
incremento del AU.
• Niveles elevados de insulina asociados con prediabetes pueden disminuir la excreción renal de AU.
• Hiperuricemia es una consecuencia de la RI???? o bien que sea su precursor????.
• En recientes estudios han mostrado que la HU relacionada a la fructuosa juega un papel protagónico en el desarrollo de SM, ya que la
fructuosa condiciona HU y RI. Por lo que se presume que la HU sea una consecuencia de la RI o bien que sea su precursor, siendo estas
características las principales promotoras en el desarrollo de la DM2.
• La HU se asocia adeterioro de la vasodilatación dependiente de endotelio y disfunción endotelial clínicamente relevante considerado un
predictor independiente para DM2 en pacientes hipertensos.
• Este riesgo es estadísticamente significativo solo cuando la vasodilatación dependiente de endotelio está muy deteriorada, similar efecto
es promovido por la inflamación.
Archivos de Medicina Familiar Volumen19 (4) octubre-diciembre 2017

ACIDO URICO Y DM
International journal of endocrinology, 10/2019, Volume 2019
• Macroangiopatía: Aumenta prevalencia de ECV, Fibrilación auricular, ACV en mayores de 60 años.
• Microangiopatía: correlacionado positivamente con microalbuminuria, deterioro de la
función renal independiente de la glucemia y la HbA1c-
• Aumenta el riesgo de incidencia y severidad de retinopatía diabética.
• Aumenta el riesgo de neuropatía periférica (DM evolución mas de 10 años).

RELACION ENTRE METABOLISMO ALTERADO Y
BIOMARCADORES

AUTOMONITOREO DE GLUCOSA
• Evalúa seguridad y efectividad, ayuno, merienda , hora de dormir, después de comer, antes del ejercicio, postcorrección de
hipoglucemia , antes del trabajo,
• Metricas derivadas de SMBG
• Glucosa de ayuno y glucosa postprandial
• The glycemic risk assessment diabetes equation, (GRADE), Promedio del riesgo diario asociado con el perfil de glucosa . Se
obtiene registrando el porcentaje de tiempo que se permanence en un rango dado específico (% GRADE hipoglucemia, % GRADE
euglucemia, y % GRADE hiperglucemia). Valores <5 corresponden a euglucemia.
• Average daily risk range (ADRR) es determinado por 1 mes de datos de SMBG, idealmente 3-5 lecturas diarias. Los valores se
estratifican en: riesgo bajo <20; moderado, 20–40; alto, >40.
• En DMT1, ADRR correlaciona positivamente con la sensibilidad a la insulina y negativamente con la secreción de epinefrina,
postulando que la sensibilidad a la insulina mas alta y la respuesta a la epinefrina mas baja durante la hipoglucemia son asociadas
a variabilidad de glucosa (GV) mas alta.
• Se ha asociado con A1C y asociado negativamente con concentraciones de Peptido –C sugiriendo función disminuida de la célula β
se asocia con GV alta.
• En adultos con DMT2, el score de ADRR derivados del CGM correlacionan con el tiempo que ha permanecido debajo de la meta
de glucosa.

VARIABILIDAD DE LA GLUCOSA NO DESCUBIETA
POR AMG GLUCOMETROS
AMG 5 AMG
diarios
MCG MCG
Av Diabetol. 2014;30(5):121---130

MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA
• Puede dividirse: retrospectivo, tiempo real , sistemas de monitoreo
flash.
• CGM retrospective professional
• CGM subcutáneo que el paciente usa pero es ciego a los resultados. El
proveedor descarga e interpreta los datos y ajusta la terapia insulinica y la
conducta del paciente. Se recomienda para identificar patrones y/o razones
desconocidad del pobre control glucémico y en los pacientes en los que el
CMC no es una opción.
• La principal razon para la prescripción es la hiperglucemia, la
hipoglucemia, la variabilidad glucémica.

INDICACIONES PARA EL MONITOREO
CONTINUO DE GLUCOSA
• Pacientes con DMT1 que no cumplen meta de A1C o con cetoacidosis
diabética recurrente.
• Pacientes con episodio repetidos de hipoglucemia o hipoglucemia
inadvertida.
• Pacientes que requieren mejor control glucémico para evitar
hipoglucemia.
• Antes o durante el embarazo en mujeres con DMT1 o DMT2
• Necesidad de mejorar el control en la DM lábil.
Indian Journal of Endocrinology and Metabolism / Jul-Aug 2013 / Vol 17 | Issue 4

CGM PERSONAL
• Permite a los paciente intervenir cuando los valores de glucosa cambian
rapidamente, previene las excursiones de glucosa, y la exposición a
hipo-hiperglucemia.
• Permite analisis retrospectivo completo de los perfiles, por los pacientes o
remotamente por los proveedoes.
• Método subutilizado: costo de aparato y accesorios, cobertura de seguro social
percepción del paciente y proveedor.
• Se necesita mucha educacion del paciente.
• En 2013, se publicó Recommendations for Standardizing Glucose Reporting and
Analysis to Optimize Clinical Decision Making in Diabetes: The Ambulatory
Glucose Profile (AGP).

METRICAS DERIVADAS DEL CGM
• Rango de meta y tiempo en rango (Target range and time in range)
• Target range puede expresarse como el “% lecturas de glucosa” o “horas por día.” Meta de 70–180 mg/dL
para la practica clínica. Se ha observado que si el 50% de las lecturas del SMBG se encuentran en tal rango,
la A1C puede ser 7%.
• Exposición a glucosa (Glucose exposure)
• Glucosa media o promedio. Exposición a glucosa duante un período específico de tiempo durante le CGM
(noche, ayuno, 2-4 hrs posprandial) es util para evaluar el efecto del ejercicio, comidas o insulina. Fácil para
la práctica clínica.
• Indices de variabilidad de glucosa (Indices of GV)
• GV (excursiones aguda de glucosa alredededor de un valor medio , fluctuaciones de hiperglucemia pero
tambien exposición a hipoglucemia). Factor de riesgo para complicaciones microvasculares.

• Desviación Standar alrededor de una media de glucosa (Standard deviation around the mean
glucose)
• Es la metrica mas comumente usada y comprendida para valorar la variabilidad glucémica. Asociada a
complicaciones microvasculares y ateroesclerosis subclinical en DMT1
• Valor de 3 se considera Bueno, un valor de 2 se considera Pobre.
• Coeficiente de variación (Coefficient of variation)
• Derivado de la SD (100 × SD/mean of observations). Es un buen paramero de variabilidad de la glucosa, muy bueno
para propósitos investigativos, menos util en la practica clínica.
• Rango intercuartil (Interquartile range)
• IQR toma la diferencia entre el percentiles 75 y 25 de los valores de glucosa, el 50% de los valores de glucosa son
IQR.

• Hipoglucemia
• Principal factor limitante para alcanzar euglucemia, asociada a excesos de morbilidad y
mortalidad .
• Glucosa baja <70 mg/dL; muy baja <60 mg/dL, peligrosamente baja <50 mg/dL.
• Reporta el porcentaje de valores debajo de estos umbrales, tiempo en cada rango, número
de episodios (al menos 10 minutos consecutivos debajo de cada rango)
• Joint Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes: en estudios clinicos
• Nivel 1: 70 mg/dL o menos ; nivel 2 : <54 mg/dL, hipoglucemia clínicamente importante, Nivel 3:
neuroglucopenia severa, necesita asistencia para la recuperación.
• Hiperglucemia
• Niveles de severidad arriba de 180 mg/dL :
• Alta >180 mg/dL; muy alta >250 mg/dL, peligroamente alta >400 mg/dL.

Paso 1
Confirmar datos adecuado disponibles. Con MCG actual, se recomienda que un mínimo de 70% de datos de 2 semanas esté
disponible.
Se necesitan menos días cuando se usa MCG profesional.
Paso 2
Imprimir el perfil ambulatorio de glucosa (APG) y pedir al paciente que describa su automanejo diario. Dónde y cuánto se aplica de
insulina? A que horas dse despierta?, A que horas come?, Actividad física? de qué tipo? Cuándo?, Consume de licor ? Documentar
esta enformación en el AGP impreso.
Paso 3
Pedir al paciente ver al AGM y preguntar que cree es lo mas importante. Escuchar. La discusión interectiva les permite un major
entendimiento de de como su insulina, alimentos, y otos factores afectan su glucemia. Tambien ayuda a los medicos a identificar el
nivel de deficit de conocimiento o conductas que lleven a lograr las metas.
Paso 4
Buscar los patrones de glucemias problematicas en el siguiente orden de prioridad:
1. Hipoglicemia
2. Hiperglycemia
3. Variabilidad glucémica amplia
Revidar el perfil complete (initial view) para determiner el momento del día cuando ocurren estos patrones. Luego revisar las
gráficas para ver si estos patrones se repiten en ciertos días.
Paso 5 Alentar la paciente a reflexionar sobre las causas del problema y discutir posibles soluciones.
Paso 6
Elaborar un plan colaborativamente. Estar seguros de que el paciente entendió los cambios que hará y que tiene el conocimiento y
destrezas para implementar el plan.
Paso 7 Hacer una copia del AGP impreso para el paciente , guarder el original en el EMR
INTERPRETACION DE LOS DATOS DEL MCG USANDO EL AGP
Clin Diabetes 2020;38(4):348–356

Av Diabetol. 2014;30(5):121---130

TECNOLOGIA SENSOR DE GLUCOSA FLASH
• The flash continuous glucose monitoring
(FCGM) es un Sistema monitoreo intersticial
de glucosa calibrado.
• Actualmente opción de ciego al paciente
(FreeStyle® Libre™ Pro), y como un Sistema de
monitoreo personal para sustitituir SMBG.
• FCGM utiliza enzima glucosa oxidasa en un
cable fijado a un sensor electroquimico, en el
brazo, por 14 días.
• Lectura en tiempo real, no tiene alarmas.

TECNOLOGIA SENSOR DE GLUOSA FLASH
• FCGM es exacto.
• Su uso se asocia a mejoria del control
glucémico en DMT1 y T2.
• Se reducen episodios de hipoglucemia
en DMT1 y T2 tratados con insulina.
• Se asocial a satisfacción del
tratamiento y mejor calidad de vida.
• No es afectado por IMC, edad, tipo de
DM, administración de insulina, A1C.

TECNOLOGIA SENSOR DE GLUCOSA FLASH

INDICACIONES PARA MCG EN DMT2
Organización Recomendación
AACE/ACE
Considerar CGM professional en DMT2 que no alcanzan sus metas en meses después de la terapia
hipoglucemiante y en aquellos cuyo tratamiento está asociado a riesgo de hipoglucemia.
Considerar el uso de CGM personal en DMT2 que reciben terapia intensiva con insulina, historia de
hipoglucemia inadvertida o de hipoglucemia recurrente.
Endocr Pract2019;25:69–100
ADA
Pacientes con tendencia a variabilidad glucémica: DMT2 con deficiencia severa de insulina, en estos
pacientes el control es mejor valorado usando combinación de A!C y mediciones diarias tales como
SMBG o CGM.
Diabetes Care 2019;42 (Suppl. 1):S61 – S70
Endocrine
Society
El uso a corto plazo, intermitiente de CGM en tiempo real puede usarse en adultos con DMT2 (sin
insulina prandial) que tienen A1C ≥7% y tiene la voluntad y la capacidad de usar el artefacto.
J Clin Endocrinol Metab 2016 ;101:3922–3937
ATTD
international
consensus
Se debe considerar CGM en conjunto con A1C para valorar el status glucemico y ajustes de la terpia en
DMT2 con regimen intensive de insulina que no están alcanzando las metas , especialmente si se está
experimentando hipoglucemia.
Diabetes Care 2017 ;40 :1631–1640

VARIABLES DEL MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA
Endocrinol Metab Clin N Am 49 (2020) 95–107

Pico de glucosa 9 am
Cantidad alta de CHO Cantidad limitada de CHO

TIEMPO EN RANGO ES EL MAS FUERTE INDICADOR DE
BUEN CONTROL GLUCEMICO
• Rango 70–180 mg/dL ha sido ampliamente aceptado.
• Escoger rangos de acuerdo a las condiciones del paciente.
• Alcanzar el major TIR sin hipoglucemia.
• Individualizado.
• Para DMT1 y T2 , TIR >70% y Tiempo debajo del rango (time below
range) <4% sin metas recommendable
• Alto riesgo de hipoglucemia (edad avanzada, duración de DM, duración
de la insulinoterapia, hipoglucemia inadvertida, comorbilidades, TIR
>50% y tiempo debajo del rango <1% son recomendables.
Clin Diabetes 2020;38(4):348–356

1. Number of days CGM device is worn (recommend 14 days)
2. Percentage of time CGM device is active (recommend 70% of data from 14
days)
3. Mean glucose
4. GMI
5. Glycemic variability (%CV) target ≤36%*
6. TAR: % of readings and time >250 mg/dL (>13.9 mmol/L) Level 2 hyperglycemia
7. TAR: % of readings and time 181–250 mg/dL (10.1–13.9 mmol/L) Level 1 hyperglycemia
8. TIR: % of readings and time 70–180 mg/dL (3.9–10.0 mmol/L) In range
9. TBR: % of readings and time 54–69 mg/dL (3.0–3.8 mmol/L) Level 1 hypoglycemia
10. TBR: % of readings and time <54 mg/dL (<3.0 mmol/L) Level 2 hypoglycemia
Clin Diabetes 2022;40(1):10–38
Key points included in standard AGP

METAS RECOMENDADAS PARA TIEMPOS
PROMEDIOS EN RANGOS DE GLUCOSA

Endocrinol
Metab
Clin
N
Am
49
(2020)
95–107
Reporte de Perfil Ambulatorio
de glucosa
Estadisticas de
glucosa y metas
Tiempo en rango
Perfil
ambulatorio
de glucosa
Perfil
diario de
glucosa

Perfil
ambulatorio
de glucosa
Estadisticas de
glucosa y
metas
Perfil diario de
glucosa
Tiempo en rango

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