anatomia basica con tecnica para bloqueo epidural y mixto

1. Anatomía de columna
Técnica de anestesia regional
Complicaciones y tratamiento de
anestesia regional
Médico residente de Anestesiología de primer año

2. Anatomía de columna
Rayas Tovar Guillermo Ulises
Médico residente de Anestesiología de primer año
Instituto Materno Infantil del Estado de México

3. Columna Vertebral
 La columna vertebral consta de 33 huesos
llamados vértebras
 Unidos gracias a ligamentos y músculos con discos de
fibrocartílago conector (agua + proteína) entre las
vértebras.

4. DIVISIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
 5 cinco secciones distintas :
 Cervicales con 7 vértebras
 Torácicas con 12 vértebras
 Lumbares con 5 vértebras
 Sacras con 5 vértebras
 Coccígeas con 4 vértebras fusionadas (cóccix)

5. CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
 Lateralmente hay cuatro curvaturas:
 Dos anteriores (convexas) en región cervical y lumbar denominadas
lordosis
 Dos posteriores (cóncavas) en la región torácica y sacrococcígea
denominadas xifosis
 Pueden incrementar o decrecer si se cambia la posición del centro
de gravedad
 Embarazo
 Aumento de peso
 Pérdida de peso
 Traumas

6. HIPERCURVATURAS
 Hiperxifosis: Una excesiva curvatura posterior de la
columna toráxica
 Hiperlordosis: Una excesiva curvatura anterior de la
columna lumbar
 Escoliosis: Una excesiva curvatura lateral de la columna
vertebral, usualmente en región toráxica y más
esporádicamente y en menor grado en región cervical y
lumbar

7. HUESOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
 Cuerpo
 Dos apófisis transversas laterales
 Apófisis espinosa
 Foramen vertebral.
 Caras articulares superiores e inferiores al final de los
apófisis articulares superiores e inferiores
 permiten la articulación con las demás vértebras arriba y abajo.

8. Vértebras
 Las láminas forman la cara posterior del
foramen vertebral.
 Los pedículos forman la cara lateral del
foramen vertebral.
 Las caras laterales de la unión de dos vértebras
forman el foramen intervertebral o de
conjugación a través de los cuales pasan las
raíces nerviosas salientes de la médula espinal
 El istmo, también llamado pars articularis
o cuello, es el área ósea entre el proceso
articular superior e inferior de la vértebra

9. VÉRTEBRAS CERVICALES
 Cervicales tienen su apófisis espinosa bífida y un
foramen en cada apófisis transversa
 canales para los vasos sanguíneos que pasan por las vértebras
cervicales.
 Estas dos características son únicas de las vértebras
cervicales.
 Otra estructura importante es la larga apófisis espinosa de C7
que es fácilmente palpable

10. ATLAS Y AXIS
 El atlas (C1) y el axis (C2) tienen formas
diferentes a las otras 5 vértebras cervicales (C3-
C7).
 El atlas no tiene un cuerpo significativo pero tiene
dos largas caras articulares que proveen una
superficie donde el cráneo y la vértebra se
articulan.
 El atlas se desliza sobre el axis y descansa encima
de las dos grandes superficies articulares superiores
del axis entre las cuales se encuentra un gran
proceso óseo del cuerpo del axis conocido como
diente o proceso odontoides

11. VÉRTEBRAS TORÁCICAS
 Características similares a las otras vértebras con unas
pequeñas diferencias únicas.
 Apófisis espinosas más largas y más verticales
 Se deben notar también las superficies articulares
(fóveas) en las caras laterales anteriores de las apófisis
transversas y en las porciones superiores e inferiores de las
caras posteriores laterales de los cuerpos vertebrales.
 proveen la articulación de 12 pares de costillas con las 12
vértebras toráxicas

12. VÉRTEBRAS LUMBARES
 Las 5 vértebras lumbares (L1-L5)
son las más grandes, no tienen forámenes en
sus procesos transversos ni caras articulares en
sus cuerpos.

13. VÉRTEBRAS SACRAS
 Las vértebras sacras (S1-S5) se
fusionan para formar un gran hueso de
forma triangular conocido como sacro
durante el crecimiento.
 Las dos grandes superficies articulares
que se forman en los aspectos laterales
del sacro es donde la columna vertebral
se articula con los huesos de la pelvis

14. VÉRTEBRAS COCCÍGEAS
 Las 4 vértebras finales, como el sacro, están separadas
al nacer y se fusionan a través del proceso de
crecimiento y se conocen como cóccix.
 Sirve como fuente de inserción para estructuras
ligamentarias y musculares

15. ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS DE LA
COLUMNA VERTEBRAL
 Solo hay una estructura móvil en el cráneo,
 la articulación temporo-mandibular,
 Permite abrir y cerrar la boca.
 Cualquier movimiento de la cabeza entonces es el resultado
de las articulaciones entre el hueso occipital y la
primera y segunda vértebra cervical: articulación
occipito-atlanto-axoidea.
 Existen aproximadamente 25 ligamentos en estas
articulaciones.

16. LIGAMENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL
 Los ligamentos atlanto-occipitales unen el hueso occipital del
cráneo a la primera vértebra cervical (atlas o C1)
 Los ligamentos occipito-axiales unen el hueso occipital al
diente o proceso odontoides del axis.
 Los ligamentos atlanto-axiales unen el atlas al axis
 Ligamentos costovertebrales (6 por costilla) unen las
articulaciones de los 12 pares de costillas del tórax con 12 vértebras
toráxicas

17. OTROS LIGAMENTOS
 Desde la parte más superior a la más inferior de la columna vertebral, existen
un número de ligamentos que juegan un rol principal en el movimiento de las
articulaciones entre las vértebras.
 Dos ligamentos conocidos como los ligamentos intervertebrales,
recorren la columna en su longitud entera:
 Ligamento longitudinal anterior: Recorre todo el aspecto anterior de los
33 cuerpos vertebrales, es el más débil de todos los ligamentos de la columna
 El ligamento longitudinal posterior: Recorre el aspecto posterior de
todos los 33 cuerpos vertebrales, forma la pared anterior del canal medular

19. LIGAMENTOS
 El ligamento amarillo: Discurre entre las láminas de
vértebras sucesivas
 El ligamento interespinoso: Se encuentra entre cada
proceso espinoso
 El ligamento supraespinoso: Recorre el aspecto dorsal de
los procesos espinosos desde el cóccix hasta la protuberancia
externa occipital.
 Ligamento nucal: Va desde la protuberancia occipital hasta
el proceso espinoso de C7.
 Ligamento iliolumbar: Va desde el proceso transverso de
la quinta vértebra lumbar al ílion de la pelvis
 Ligamentos intertransversos: Conectan los procesos
transversos adyacentes

21. Técnica de
bloqueo epidural
Rayas Tovar Guillermo Ulises

22. BLOQUEO EPIDURAL
Bloqueo neuroaxial que se logra mediante la
introducción de soluciones de anestésicos
locales en el espacio epidural (sinónimo:
peridural)
Se logra un bloqueo “selectivo” motor y
sensitivo

23. Capas a atravesar
Piel
Tejido celular subcutáneo
Ligamento supraespinoso
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo (flavum)
-espacio epidural
Duramadre
-espacio subdural
Aracnoides
-espacio subaracnoideo
Piamadre
Médula espinal

24. Vista sagital de una resonancia magnética de la
columna lumbar demostrando el espacio peridural
(E), la médula espinal (1) a nivel de T11 (H), líquido
cefalorraquídeo (O) blanco. Nótese que el espacio L3–
L4 es usualmente más grande que el resto.

25. Espacio epidural
 Se trata de un espacio virtual que
transcurre desde el foramen magno
hasta el hiato sacro (S2)
 Rodea a la duramadre
 Está delimitado por:
 Anterior: ligamentos longitudinales
posteriores
 Lateral: pedículos y agujeros
intervertebrales
 Posterior: ligamento amarillo
 Contenido:
 Raíces nerviosas
 Tejido adiposo
 Vasos linfáticos
 Vasos sanguíneos
 (plexo venoso de Batson, arteria
radicular magna)

27. Consideraciones previas
 Establecer dialogo con el paciente
 Ventajas y desventajas
 Consentimiento infromado
 Recordar
 que la médula espinal se puede lesionar si la aguja penetra por arriba de L2
 El EE es mas angosto a nivel cervical y torácico
 Distancia piel-EE: 4-6 cm en el 80% (región lumbar debajo de L1-L2)

28. Preparación del paciente
 Via venosa PERMEABLE y de ALTO FLUJO
 Monitorización (mínimo TA y oximetría de pulso)
 Premedicación
 Oxígeno suplementario
 Equipo de bloqueo
 Medicamentos a utilizar durante el bloqueo
 Medicamentos de rescate
 Equipo de vía aérea

29. Aguja de Touhy

30. Posición del paciente
Decúbito lateral
 Espalda prácticamente al borde de
la mesa y paralela
 Hombros y caderas perpendiculares
a la mesa (evitar rotación)
 Cuello flexionado tocando el pecho
 Rodillas flexionadas sobre el
abdomen
 Convexidad: separando apófisis
espinosas e incrementa el espacio
interlaminar
Sedentación
 Sentado al borde de la mesa
 Flexionando cabeza sobre pecho
 Cuerpo relajado y doblado hacia
adelante
 Brazos sobre el pecho y piernas
colgando.
 Ayudante siempre por delante
 Pacientes obesos

31. Proyección
Linea de Tuffier
Espacio intervertebral L4-L5
Línea de Blass
Espacio intervertebral T11-T12

32. Punción
 Se punciona en zona segura descrita, tanto sentado como en DLI
 Realizar habón cutáneo con anestésico local (lidocaína simple al 2%)
 Introducir la aguja epidural en dirección cefálica a la piel
 Piel, TCS, lig supraespinoso, lig interespinoso
 Retirar mandril y se coloca la jeringa de mínima resistencia
 Introducir lentamente la aguja, con una presión sostenida sobre el émbolo de la
jeringa de baja resistencia, hasta que tras atravesar el lig amarillo se nota la
pérdida de resistencia
 Comprobada la colocación: proceder a ministrar la medicación o colocar
catéter
 Se introduce unos 3 cms en el espacio epidural
 Se retira la aguja epidural con cuidado de no traccionar el catéter
 Se fija a la piel

33. Localización del espacio peridural
 Factor más importante para tener éxito con un BPD
 Métodos táctiles (pérdida de resistencia
 Visuales (presión negativa)
 Acústicos y mecánicos
 Técnica de la GOTA COLGANTE O PENDIENTE
 Técnica de la PERDIDA DE RESISTENCIA

34. Localización del espacio peridural
Gota colgante
 Dr Alberto Gutiérrez
 Se infiltra hasta L.I.E.
 Aguja firme debido a los ligamentos
que la sujetan
 Retirar el mandril se coloca una gota
de anestésico local en el pabellón
 Avanzar lentamente en dirección
ligeramente oblicua, sujetándola
pero con los dedos medios
apoyándose sobre la espalda
 Al momento de atravesar el
ligamento amarillo la gota
Pérdida de resistencia
 Dogliotti
 Semejante hasta retirar el mandril
 Se coloca una jeringa de mínima
resistencia con 5 o 10ml
 Aire o solución salina
 La aguja se sujeta con mano
izquierda, sujetando AGUJA Y
JERINGA
 Inyectar gentilmente y observar
pérdida al llegar al EE

35. Localización del espacio peridural
 Necesarias para tener seguridad de estar en el EE antes de inyectar fármacos
 Prueba de aspiración: infiltrar 1ml y posteriormente aspirar
 El aire entra con facilidad, pero no sale al aspirar
 Prueba de inyección de agua estéril, 2-3 ml
 Dolor por la baja tonicidad de la solución
 Inyección en vasos sanguíneos: toxicidad rápida
 Inyección en espacio subaracnoideo: bloqueo raquídeo total