Reconstrucción de miembro superior en trauma en cirugía plástica

1. Reconstrucción de
tejidos blandos brazo y
antebrazo
Dr. Marcel Paz Morales
R-2 Cirugía Plástica 2013

9. Colgajo fasciocutáneo, elevado de la cara
posterior del brazo con un patrón axial.
Colgajo posterior del
brazo

10. Indicaciones
Colgajo de rotación para
reparo de la axila como
alternativa al uso del dorsal
ancho o colgajos
escapulares.
El arco de rotación permite
la cobertura de la cara
anterior del ⅓ proximal del
brazo.
Cierre primario del área
donadora si no sobrepasa 5
cm.

11. Irrigación
Rama cutánea para la
cabeza medial del
tríceps, de la arteria
braquial o braquial
profunda.
En el ángulo entre el
tríceps y el dorsal
ancho.
Arteria diámetro 1.5
mm, longitud 4.5 cm.

12. inervación
Nervio cutáneo
posterior del
brazo.

13. Margen distal la
unión del ⅓ medio y
⅓ distal del brazo.
La entrada del
pedículo se localiza
en la depresión del
cruce del tendón del
dorsal ancho y el
tríceps.
Esta depresión debe
incluirse en el
colgajo.

14. Se eleva el
colgajo iniciando
la disección de
distal a proximal.
Se incluye la
fascia profunda.

15. Se continua la
disección a
proximal y medial
hasta identificar el
pedículo entre la
banda fibrosa que
une el tríceps al
dorsal ancho.
Se divide la
banda fibrosa
para liberar el
pedículo que se
origina en los
vasos braquiales

16. Rotación del colgajo para cobertura de
defectos axilares.

17. Colgajo fasciocutáneo elevado de la
cara lateral del brazo.
Colgajo lateral del
brazo

18. Colgajo local para cobertura de defectos del hombro
y codo.
Pedículo proximal alcanza el área deltoidea y axilar.
Pedículo distal cubre la cara anterior o posterior del
codo.
Indicaciones

19. Irrigación
Arterias septales de la rama
descendente posterior de la
arteria braquial profunda.
Anastomosis con la arteria
interósea recurrente posterior
en el tejido subcutáneo de la
cara lateral del codo.
La arteria desciende entre el
músculo braquial y el tríceps.
El pedículo tiene una longitud
de 7 - 8 cm y diámetro de 2 -
2.5 mm.

20. Inervación
Considerar dos
nervios.
Rama cutánea
lateral inferior del
brazo, directamente
del nervio radial
Rama cutánea
posterior del
antebrazo, en la
fascia profunda
proximal al
epicóndilo lateral.

21. Pedículo proximal
Se diseña en el ⅓
distal de la cara
lateral del brazo.
Se puede extender
sobre el epicóndilo
lateral.
El eje del colgajo y la
incisión proximal es la
linea entre el
acrómion y el
epicóndilo.

22. Pedículo proximal
Incisión en la fascia
profunda.
Se libera la mitad
posterior del colgajo
del tríceps hasta
observar el septum.
El septum contiene
la rama
descendente de la
arteria braquial
profunda.

23. Pedículo proximal
Se libera la
mitad anterior
del colgajo de
los músculos
adyacentes,
braquial,
braquiorradial
y extensores.

24. Pedículo proximal
Se realiza una
incisión
cutánea
proximal, se
identifica el
plano entre el
deltoides y el
tríceps.

25. Pedículo proximal
Se retraen el tríceps
y el deltoides para
exponer el pedículo
y el nervio radial.
Se separan los
vasos braquiales
profundos.

26. Pedículo proximal
Se liga la rama
descendente anterior
de la braquial profunda.
Se identifican los
nervios.
Se ligan los vasos
distalmente.

27. Pedículo proximal
Arco de rotación da cobertura al
hombro.

28. Pedículo distal
Se diseña el colgajo en la cara lateral del ⅓
distal del brazo.

29. Pedículo distal
Se separa el colgajo del músculo
braquiorradial para exponer el septum
donde esta la rama descendente de la
arteria braquial profunda.

30. Pedículo distal
Se liga en su origen la rama descendente posterior de
la arteria braquial profunda.
Se libera el septum del húmero.

31. Pedículo distal
Se diseca el
pedículo distal que
contiene la
anástomosis entre
la ramas
descendente de la
arteria braquial
profunda y la arteria
recurrente interósea
posterior.
Rotación anterior o
posterior para
cobertura del codo.

32. Colgajo braquiorradial
Flexor accesorio
del codo.
Puede elevarse
y transferirse sin
alteraciones
funcionales.
Colgajo
muscular o
musculocutáneo
.

33. Indicaciones
Cobertura de defectos de
la cara anterior del codo
cuando hay exposición
articular.
Cobertura de la cara
lateral de la articulación
del codo hasta el
olécranon.
No se puede realizar
cierre primario del área
donadora.

34. Irrigación
Colgajo muscular tipo
II (múltiples
pedículos).
Pedículo proximal
(mas importante): se
origina de la arteria
radial recurrente
anterior en el surco
bicipital, profunda al
músculo.
Pedículos múltiples
(2-4), se originan de
la arteria radial

35. Inervación
2 - 3 ramas que
se originan del
nervio radial en
el surco
bicipital.

36. Colgajo braquiorradial
La incisión cutánea se traza
en el borde radial del
antebrazo, se puede
extender proximalmente en
el surco bicipital.

37. Colgajo braquiorradial
Se incide la fascia profunda en
la linea de la incisión cutánea.
Ligar las venas.
Respetar la vena céfalica y el
nervio anterior del antebrazo.

38. Colgajo braquiorradial
Se identifica el músculo
y su tendón distal.
La rama sensitiva del
nervio radial en el
borde lateral del
tendón.
Se aísla y secciona el
tendón.

39. Colgajo braquiorradial
Se libera
progresivamente del
músculo de distal a
proximal.
Cuidar la rama
sensitiva del nervio
radial.
Ligar o cauterizar
múltiples ramas
pequeñas de la arteria
radial.

40. Colgajo braquiorradial
La rotación del colgajo
permite la cobertura de la
cara anterior de el codo.
Se puede extender la
disección en sentido
proximal para desinsertar el
músculo del húmero.

41. Colgajo radial del
antebrazo
Colgajo Chino, descrito en los 80’s.
Colgajo fasciocutáneo versátil de la
cara anterior del antebrazo.
Limites: borde de la ulna y la linea
media dorsal del antebrazo.

42. Indicaciones
Pedículo proximal en isla útil para
reconstruir defectos de tejido blando del
codo.
Pedículo distal en isla útil para
reconstruir defectos de la mano y dedos.
Colgajo libre.
Colgajo compuesto (radio, tendones,
nervios o músculo braquiorradial).

43. Desventajas
Abundante cantidad de vellos.
Sacrificio de la arteria radial (perdida
de fuerza de los músculos del
antebrazo e intolerancia al frío en la
mano).
Alteración cosmética del área
donadora.

44. Irrigación
Arteria radial, de la cual
emergen múltiples arterias
pequeñas 6-10 perforantes
septocutaneas.
Vasos mas abundantes en el
⅓ distal del antebrazo.
Primera 1.5 cm de la estiloides
radial, luego cada 0.5 - 1.5 cm
proximalmente.
La piel proximal tiene irrigación
por arteriolas que atraviesan el
músculo braquiorradial.

45. Irrigación
Rama proximal que surge cerca del origen
de la arteria radial, irriga el territorio
cutáneo de la cara anterolateral de la mitad
proximal del antebrazo.
Rama intermedia que se origina 7 - 8 cm
proximal a la apófisis estiloides del radio.
Rama distal que se origina 2 cm proximal a
la apófisis estiloides del radio, entre el
pronador cuadrado que irriga la metáfisis
del radio.

46. Inervación
Sensibilidad
por el nervio
cutáneo
anterior del
antebrazo.

47. Colgajo radial del
antebrazo
Realizar el test de Allen previo al
procedimiento quirúrgico para
verificar la viabilidad de la arteria
ulnar.

49. Colgajo radial del
antebrazo
Se marca la piel en el ⅓ medio de la cara anterior del antebrazo.
Se estima la longitud del pedículo necesario para la cobertura del
defecto.
Pivote en la estiloides radial, proximal a la división de la arteria
radial.

50. 2 pivotes
Si el defecto es en el dorso de la mano, el punto de pivote
esta en la base de la eminencia tenar proximal a la división
de la arteria radial.
Si se necesita un pedículo mas largo, el pivote esta en el
vértice del 1er espacio interdigital. (se incluye la rama
sensitiva del nervio radial y el colgajo con su pedículo se
pasa bajo los tendones del pulgar).

51. Colgajo radial del
antebrazo
Incisión cutánea distal al colgajo, en el eje vascular radial.
Incisión cutánea proximal pequeña para el control de la arteria
radial.
Ligadura de las venas superficiales.

52. Colgajo radial del
antebrazo
Se inicia la disección del lado ulnar.
Se incluye la fascia hasta alcanzar el borde lateral
de FCR

53. Colgajo radial del
antebrazo
Del lado radial el colgajo se libera del músculo braquiorradial.
Conservar la rama superficial del nervio radial.
Se profundiza en el borde medial del braquiorradial para
exponer la arteria radial.

54. Colgajo radial del
antebrazo
Se clampa la arteria y vena radial.
Se libera el torniquete para verificar la viabilidad del colgajo y
mano.
Se reinsufla el torniquete y se divide el eje vascular proximal al
colgajo.
Se libera el colgajo y su pedículo de los músculos flexores.

55. Colgajo radial del
antebrazo
Se libera completamente el colgajo y su
pedículo hasta la base de la eminencia
tenar.
Alcanza las falanges proximales.

56. Colgajo radial del
antebrazo
Para aumentar la longitud del pedículo se
puede extender la incisión hacia la tabaquera
anatómica en el vértice del 1er espacio
interdigital.

57. Colgajo radial del
antebrazo

58. Colgajo radial del
antebrazo
Injerto de piel en el área donadora.

59. Colgajo radial

60. Colgajo radial de flujo
reverso

61. Colgajo interóseo
posterior
Colgajo fasciocutáneo irrigado por la arteria
interósea posterior.
Se eleva en la cara dorsal del antebrazo.
Se considera un colgajo septocutáneo ya que la
arteria interósea se encuentra en el septum fibroso.

62. Indicaciones
Utilizado con pedículo distal para la cobertura
de defectos de tejidos blandos del dorso de la
mano.
Depende del tamaño del colgajo y la longitud
del pedículo.
Colgajo de 5 x 4 cm permite alcanzar el 1er
espacio interdigital, el dorso y palma de la
mano.
Puede alcanzar las falanges proximales.
Puede elevarse con pedículo proximal para
cobertura del olécranon.

63. Irrigación
Arteria interósea
común rama de
la arteria ulnar al
nivel de la
tuberosidad
radial.
Se divide en
interósea
anterior y
posterior.

64. Irrigación
Arteria interósea
posterior desciende
profunda al supinador y
entra al compartimiento
posterior.
A 8 cm del epicondilo
lateral.
Unión del ⅓ medio y ⅓
proximal de la linea
desde el epicóndilo
lateral a la articulación
radio-ulnar distal.

65. Irrigación
Rama interósea recurrente.
El pedículo entra al septum entre el
EDQ y el ECU.
En su recorrido da ramas cutáneas
entre 7 - 14.
Acompañada por el nervio interóseo
posterior.
A 2 cm de la articulación radio cubital
distal se anastomosa con la arteria
interósea anterior, el arco carpal dorsal
y el plexo vascular que rodea la cabeza
ulnar.
Territorio vascular 2-4 cm bajo la linea
interepicondilar hasta la muñeca.

66. Colgajo interóseo posterior
Codo en flexión de 90 grados. Antebrazo en pronación.
Se marca el epicóndilo lateral y la apófisis estiloides de la
ulna.
La linea que une estas dos estructuras es el eje del colgajo.
El pedículo vascular se localiza distal a la unión del tercio
medio y proximal de esta linea. 8 cm del epicóndilo.

67. Colgajo interóseo posterior
Pivote a 1 cm proximal a la cabeza de la ulna.
Incisión en el borde posterolateral del colgajo, extendiendose en
sentido distal hasta la articulación radio-ulnar para exponer el
pedículo.
Se identifica el septum con sus arterias que pasan de la fascia
profunda a la piel.

68. Colgajo interóseo posterior
Se incide la fascia en ambos lados del septum.
Se expone el pedículo, retrayendo en sentido ulnar el ECU y en sentido
radial el EDQ y EIP.
Se eleva el colgajo con la fascia profunda comenzando la disección del
lado radial.

70. Colgajo interóseo posterior
Disecar la arteria proximalmente para separarla del nervio interoseo
posterior.
La ligadura de la arteria interósea posterior debe hacerse proximal a
la primera arteriola del colgajo.

71. Colgajo interóseo posterior
Se incide el borde medial del colgajo sobre el ECU.
El pedículo en el septum se diseca del borde ulnar.
El arco anastomotico distal se libera de la
membrana interósea.

72. Colgajo interóseo posterior
La ligadura de las perforantes de la
interósea anterior, permite el pivote mas
distal.

73. Colgajo interóseo posterior
Movilización del colgajo para cobertura de la cara
dorsal de la mano y el 1er espacio interoseo.
Cierre primario del defecto o injerto de piel de espesor
total.

74. Colgajo interóseo
posterior

75. Colgajo de arteria ulnar
distal
Colgajo fasciocutáneo elevado del borde cubital de la
muñeca y antebrazo.
Colgajo de patron axial basado en una rama cutánea
de la arteria cubital.

76. Indicaciones
Cobertura de defectos sobre la cara
anterior de la muñeca, cobertura del
nervio mediano.
Cobertura de la cara dorsal de la
muñeca y mano.
Pedículo de longitud corta que limita
la rotación.

77. Irrigación
Tronco principal: arteria ulnar dorsal, que se
origina de la arteria ulnar, a 2-5 cm proximal al
pisiforme.

78. Irrigación
Pasa entre el FCU y se divide en 3 ramas:
Proximal: irriga la parte distal del FCU.
Media: irriga la piel.
Arteriola ascendente: entre la ulna y el FCU, irriga la piel del lado medial del antebrazo
distal.
Arteriola descendente: acompaña la rama dorsal del nervio ulnar, da ramas para la
piel.
Distal: irriga al pisiforme.

79. Irrigación
El colgajo se puede extender a toda
la mitad distal del antebrazo.
20 cm de longitud x 9 cm de ancho.
Pedículo con 3 cm de longitud.
La ulna es el eje medio del colgajo.

80. Colgajo fascial de arteria ulnar
distal
Incisión el el lado medial de la muñeca y
antebrazo, sobre el tendón del FCU.
Pedículo a 2-5 cm del pisiforme.

81. Colgajo de arteria ulnar
distal
Colgajo fascial.
Disección subdermica.
Dejar el TCS en la fascia.

82. Colgajo fascial
Se incide el colgajo liberando de su lado radial
liberandolo del FCU.
Se observa el pediculo en el ⅓ proximal del
colgajo.

83. Colgajo fascial
Se identifica la emergencia del pedículo.
Se termina de liberarlo del lado cubital.

84. Colgajo fascial
Cobertura de la región medio
palmar.

85. Colgajo fasciocutáneo de
arteria ulnar distal
Colgajo fasciocutáneo.
Diseño en el lado medial de el antebrazo y
muñeca.

86. Colgajo fasciocutáneo
Se incluye la fascia profunda.
Disección anterior hasta identificar el pedículo.
Rotación de 180 grados.
Cobertura del defecto con injerto de piel.

87. Colgajo inguinal
Colgajo fasciocutáneo axial.
Piedra angular en la reconstrucción
de mano.

88. Indicaciones
Tratar defectos de tejido blando del
miembro superior (codo, antebrazo,
mano).
Tratamiento local de defectos de tejido
blando en ulceras trocantericas por
presión.

89. Irrigación
Arteria circunfleja iliaca superficial. 2 x 1.5 mm.
Se origina en la arteria femoral, 2 cm distal al
ligamento inguinal.
Perfora la fascia en el borde medial del
músculo sartorio y cursa oblicua en el TCS,
luego rodea la cresta iliaca.
Pasa 2.5 cm distal a la espina iliaca
anterosuperior.
Cursa 5-6 cm antes de dividirse en ramas.

90. Irrigación
Puede alcanzar 35
cm de longitud y 15
cm de ancho.
Patrón aleatorio
distal.
No es necesario
incluir la
aponeurosis
muscular.

91. Colgajo inguinal
Diseño en elipse.
Eje axial el trayecto de
la arteria.
Arteria femoral,
ligamento inguinal, la
espina iliaca
anterosuperior y el
músculo sartorio.

92. Colgajo inguinal
En la parte distal no incluir aponeurosis de los
músculos.
Terminar la disección proximal al pedículo al
identificar el borde lateral del sartorio.

93. Colgajo inguinal
Si se necesita un
pediculo de mayor
longitud se
continua la
disección mas alla
del borde lateral
del sartorio.
Se incluye la
aponeurosis del
sartorio para
proteger el origen
del pedículo.

94. Colgajo inguinal
Continuar disección hasta el origen de la arteria.
El origen de las venas esta mas medial en la vena
femoral.

95. Colgajo abdominal a
distancia

96. Colgajo torácico a
distancia

97. Colgajo torácico a
distancia

98. Colgajo torácico a
distancia

99. Colgajo torácico a
distancia

100. BIBLIOGRAFIA
An Atlas of Flaps in Limb
Reconstrucción, Alain Masquelete,
Alain Gilbert.