El documento describe el dengue, una enfermedad viral transmitida por mosquitos que infecta a millones de personas anualmente. El dengue tiene varios serotipos y puede causar una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde leves hasta severas como shock o hemorragia. La enfermedad progresa a través de tres fases - febril, crítica y de recuperación - y su manejo requiere reconocimiento temprano, monitoreo y tratamiento de hidratación para prevenir complicaciones.

1. El dengue es una enfermedad viral transmitida por el
zancudo Aedes aegypti. Se estima que ocurren unos 50
millones de infecciones por dengue anualmente y aproxi-
madamente 2.5 billones de personas viven en países don-
de el dengue es endémico.
Existen 4 serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2,
DEN-3 y DEN-4). Venezuela forma parte de los países
andinos, subregión constituida además por Bolivia, Co-
lombia, Ecuador y Perú. En Colombia, Perú y Venezuela
los 4 serotipos del virus han sido identificados.
El dengue tiene un amplio espectro de manifestaciones
clínicas de evolución impredecible. La mayoría de los ca-
sos sigue un curso autolimitado y leve, sin embargo una
pequeña proporción de pacientes progresa hacia una en-
fermedad severa caracterizada por extravasación de plas-
ma con o sin hemorragia. En estos casos la rehidratación
endovenosa es la terapia de elección; pudiendo reducir la
tasa de fatalidad a menos de 1% de los casos severos.
Manejo clínico
El dengue es una infección sistémica y dinámica. Tiene
un amplio espectro clínico que incluye manifestaciones
severas y no severas. Luego del período de incubación, la
enfermedad comienza de manera abrupta y es seguida de
3 fases clínicas: fase febril, fase crítica y fase de recupera-
ción (Tabla 1).
A pesar de ser una enfermedad compleja en sus manifes-
taciones clínicas, el manejo es relativamente sencillo, de
bajo costo y muy eficaz en la reducción de la mortalidad
siempre y cuando sea instituido de manera correcta , en
corto plazo y sin demoras.
La clave es el reconocimiento y diagnóstico temprano de
la enfermedad y la comprensión de los problemas clíni-
cos que se presentan durante las diferentes fases de la en-
fermedad. El triaje y toma de decisiones son críticos en
determinar la evolución de la enfermedad. Diagnósticos
diferenciales deben ser considerados (Tabla 2).
Fase febril
Los pacientes generalmente desarrollan fiebre alta de
inicio súbito. Esta fase febril dura generalmente entre
2 y 7 días y está acompañada de enrojecimiento facial,
eritema, dolores musculares generalizados, dolores arti-
culares y cefalea. Algunos pacientes presentan dolor de
garganta e inyección conjuntival. Es común la presencia
de anorexia, náuseas y vómitos.
En esta fase es difícil distinguir el dengue de otras en-
fermedades febriles. Una prueba del torniquete positiva
en esta fase, hace del dengue un diagnóstico probable. Es
importante el monitoreo para reconocer signos de alar-
ma y otros parámetros clínicos (Tabla 3) para reconocer
la progresión de la enfermedad a su fase crítica.
Manifestaciones hemorrágicas leves pueden verse duran-
te esta fase como: petequias y sangramiento de mucosas
(nariz y encías). Sangramiento vaginal masivo en muje-
res en edad fértil y sangrado gastrointestinal pueden ocu-
rrir durante esta fase sin embargo no es común.
El tamaño del hígado suele estar aumentado pocos días
después del inicio de la fiebre. El contaje blanco disminu-
ye de manera progresiva y es el signo de laboratorio más
temprano y debe alertar al médico de la posibilidad de
dengue como diagnóstico probable.
Dengue
Árbol de decisiones para su diagnostico y tratamiento
Distribución por suscripciónEdición número 6 / Año 2011
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388
Fase febril
Deshidratación, fiebre alta que puede ocasionar
desórdenes neurológicos o convulsiones febriles
en niños
Fase crítica
Estado de shock por extravasación de plasma,
hemorragia severa, daño a órganos diana
Fase de
recuperación
Hipervolemia sólo si la terapia de fluidos
endovenosas ha sido excesiva o se ha prolongado
dentro de este periodo
TABLA 1
Fases clínica del dengue

2. 2 N° 6, Año 2011
Fase crítica
Comienza alrededor del momento en que la fiebre dis-
minuye, cuando la temperatura corporal cae a 37.5 – 38°
C o menor y permanece en estos niveles, generalmente
entre el tercer y séptimo día de la enfermedad. En ese
momento es cuando ocurre el aumento de la permeabili-
dad capilar en paralelo con un aumento de los niveles del
hematocrito en sangre. Esto marca el comienzo de la fase
crítica. Este periodo de extravasación plasmática dura
generalmente entre 24 a 48 horas.
La leucopenia progresiva es seguida de una rápida
disminución del contaje plaquetario que precede la
extravasación de plasma. Aquellos pacientes que no
tengan aumento de la permeabilidad capilar, mejorarán,
mientras que aquellos que experimenten aumento en la
permeabilidad capilar empeorarán a consecuencia de una
pérdidadelvolumendeplasma.Elgradodeextravasación
de plasma es variable. La presencia de efusiones pleurales
y ascitis pueden ser detectables dependiendo en el grado
de extravasación plasmática que ocurra y de la terapia
de fluidos. En estos casos, una radiografía de tórax y
un ultrasonido abdominal pueden ser herramientas
útiles para el diagnóstico. Generalmente el grado en que
aumenta el nivel de hematocrito refleja la severidad de la
extravasación plasmática.
El shock puede ocurrir cuando un volumen crítico de
plasma se pierde. Está generalmente precedido de signos
de alerta. La temperatura corporal puede ser subnor-
mal cuando ocurre el shock. Cuando éste es prolongado
hay hipoperfusión de órganos con deterioro progresivo,
acidosis metabólica y coagulación intravascular disemi-
nada. Esto puede conllevar a hemorragia severa lo que
causa disminución de los niveles de hematocrito en ca-
sos muy severos. En estos casos en lugar de leucopenia
el nivel de leucocitos puede aumentar en pacientes con
hemorragias severas. Hepatitis, encefalitis o miocarditis
pueden ocurrir con o sin sangramiento.
Aquellos pacientes que mejoran luego de que la fiebre de-
crece son clasificados como dengue no severo. Algunos
pacientes progresan a la fase crítica sin que la fiebre dis-
minuya y en estos pacientes los cambios de laboratorio
deben usarse para señalar el comienzo de la fase crítica y
de extravasación plasmática.
Aquellos pacientes que experimenten deterioro clínico
manifestarán signos de alerta. Éstos constituyen el llama-
do dengue con signos de alerta (Tabla 4). Los casos de
dengue sin signos de alerta generalmente se recuperan
con terapia de rehidratación endovenosa temprana. Al-
gunos casos pueden deteriorarse hacia un dengue severo.
Fase de recuperación
Si el paciente se recupera luego de las 24-48 horas de la fase
crítica, una reabsorción gradual de los fluidos del compar-
timiento extravascular se lleva a cabo entre las siguientes
48-72 horas. El estado general mejora, con recuperación
del apetito, resolución de los síntomas gastrointestinales,
estabilización del estado hemodinámico y diuresis. Algu-
nos pacientes experimentan erupción cutánea y/o prurito
generalizado. La bradicardia y cambios en el electrocar-
diograma son comunes durante esta etapa. El hematocrito
se estabiliza y el contaje blanco comienza a subir una vez
que disminuye la fiebre. Sin embargo, la recuperación pla-
quetaria ocurre más tarde que la del contaje blanco. Dis-
trés respiratorio por efusión pleural masiva y ascitis pue-
den ocurrir en cualquier momento si la terapia de fluidos
endovenosa es excesiva. Durante la fase crítica y la fase de
recuperación, la terapia de fluidos excesiva puede causar
edema pulmonar y/o insuficiencia cardíaca congestiva, al
igual que agravar la ascitis y los derrames pleurales. Los
problemas clínicos que pueden presentarse en las diferen-
tes fases del dengue están resumidos en la Tabla 1.
Dengue severo
Eldengueseveroesdefinidoporunoomásdelossiguientes
criterios: 1) extravasación de plasma que conduce a un
estado de shock (shock por dengue) con o sin acumulación
de fluidos, con o sin distrés respiratorio, 2) y/o hemorragia
severa, 3) y/o afectación de órganos diana. A medida
que la permeabilidad vascular progresa en el dengue, la
hipovolemia empeora y resulta en shock. Generalmente
Enfermedades
virales
Influenza, sarampión, mononucleosis
infecciosa, síndrome de seroconversión
por VIH
Enfermedades
exantemáticas
o reacciones
cutáneas
Rubéola, sarampión, fiebre escarlatina,
infecciones meningocócicas, reacciones
medicamentosas
Enfermedades
diarreicas Rotavirus, otros enfermedades entéricas
Enfermedades con
manifestaciones
neurológicas
Meningitis, encefalitis, meningoencefalitis,
convulsiones febriles
Condiciones que simulan la fase febril
del dengue
TABLA 2
Diagnóstico diferencial de dengue
Infecciones
Gastroenteritis aguda, malaria,
leptospirosis, hepatitis viral, sepsis
bacteriana, shock séptico
Malignidades Leucemia agudo y otros
Otras
Abdomen agudo, ketoacidosis diabética,
acidosis láctico, desórdenes plaquetarios,
fallo renal, distress respiratorio, lupus
eritematoso sistémico
Condiciones que simulan la fase crítica
del dengue

3. 3N° 6, Año 2011
esto ocurre alrededor del momento en que la fiebre decrece,
duranteelcuartoyquintodíadeenfermedadyestáprecedido
de signos de alerta. Durante las etapas iniciales del shock,
los mecanismos compensatorios mantienen la tensión
sistólica en rangos normales, con presencia de taquicardia y
vasoconstricciónperiférica,conreduccióndelaperfusiónde
la piel resultando en extremidades frías y retraso del tiempo
de llenado capilar. La presión arterial diastólica se acerca a
la sistólica y la presión de pulso se acorta. Generalmente los
pacientes con shock por dengue permanecen conscientes y
lúcidos. La inexperiencia médica al encontrar una tensión
arterial sistólica normal puede conducir al mal juicio
del estado crítico del paciente. Finalmente, ocurre una
descompensación del estado y ambas presiones arteriales
caen abruptamente. El prolongado shock hipovolémico y
la hipoxia pueden conllevar a un deterioro multiorgánico y
con un curso clínico extremadamente difícil.
El paciente está en shock si la diferencia en presiones sis-
tólica y diastólica es menor o igual a 20 mmHg o si hay
signos de hipoperfusión capilar (extremidades frías, pro-
longación del llenado capilar o pulso rápido).
Los pacientes con dengue severo pueden tener anorma-
lidades de coagulación, sin embargo éstas no son sufi-
cientes para causar hemorragias severas. Cuando una
hemorragia severa ocurre, generalmente está asociada a
shock profundo y la combinación entre la trombocitope-
nia, hipoxia y acidosis, conllevan a fallo multiorgánico y
coagulación intravascular diseminada.
Las hemorragias masivas pueden ocurrir también sin la
presencia de un estado de shock prolongado si el pacien-
te ha ingerido medicamentos como ácido acetilsalicílico,
ibuprofeno o corticoesteroides. Manifestaciones inusua-
les incluyen falla hepática y encefalopatía y pueden estar
presentes aun en ausencia de extravasación plasmática
severa o shock. Cardiomiopatías y encefalitis también se
han reportado en algunos casos de dengue. Sin embargo,
la mayoría de las muertes por dengue ocurren en pacien-
tes en shock profundo, particularmente en situaciones
complicadas por administración excesiva de fluidos.
Dengueseverodebeserconsideradoenpacientesquehabiten
en un área con riesgo de dengue y que presenten un cuadro
febril de 2-7 días más una de las siguientes manifestaciones:
a) Evidencia de extravasación plasmática:
1.- Hematocrito alto o elevación progresiva.
2.- Efusiones pleurales o ascitis.
3.- Compromiso circulatorio o shock (taquicardia, ex-
tremidades frías, tiempo de llenado capilar mayor de 3
seg. Pulso débil o indetectable, disminución de la pre-
sión de pulso, en casos de shock tardío, presión arterial
no detectable.
b) Hemorragia significativa.
c)Niveldeconcienciaalterado(letargia,coma,convulsiones).
d) Alteraciones gastrointestinales severas (vómitos per-
sistentes, dolor abdominal severo, ictericia).
e) Alteraciones multiorgánicas (falla hepática aguda, insufi-
cienciarenalaguda,encefalopatíaoencefalitis,cardiomiopatía)
Manejo
La reducción de la mortalidad por dengue requiere de un
proceso organizado y del reconocimiento temprano de la
enfermedad. La mayoría de los pacientes con dengue se re-
cuperan sin requerir admisión hospitalaria, mientras que
algunos pueden progresar a enfermedad más severa requi-
riendo asistencia médica hospitalaria. Un triaje simple y
Paso 1: Evaluación general
Paso 2: Diagnóstico
Paso 3: Manejo
a) Historial médico que incluye información sobre
síntomas, historial médico pasado e historial familiar
b) Examen físico, que incluye evaluación del
estado mental
e) Investigación, incluyendo laboratorio de rutina
y serología paro dengue
a) Evaluación de la fase de la enfermedad y severidad
a) Notificación de la enfermedad
b) Toma de decisiones. Dependiendo de las
manifestaciones clínicas los pacientes pueden:
• Ser dados de alta (Grupo A)
• Ser referidos a un centro de salud para su manejo
(Grupo B)
• Requerir tratamiento de emergencia y traslado (Grupo C)
Clínicos
Laboratorio
• Dolor abdominal
• Vómitos persistentes
• Sobrecarga de fluidos
• Sangramiento de mucosas
• Letargia
• Aumento del tamaño del hígado > 2 cm
Aumento del Hct conjuntamente con rápida
disminución del contaje plaquetario
TABLA 3
Signos de alerta

4. 4 N° 6, Año 2011
Autora
Dra. Roberta Moro
moro_roberta@yahoo.com
efectivo y una adecuada toma de decisiones permite iden-
tificar a aquellos pacientes con riesgo de desarrollar enfer-
medad severa y que necesitarán asistencia hospitalaria■
Referencias
1. WHO. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment and preven-
tion and control 2009.
2. Buchy P., Yosan S, Peeling RW, Hunsperger E. (2007) Labora-
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the Scientific Working Group on Dengue Meeting 1-5 October
2006, Special Programme for Research and Training in Tropical
Diseases UNICEF/UNDP/World Bank and WHO.
3. Hunsperger E, Yoksan S, Buchy P, Nguyen VC, Sekaran SD, En-
ria DA, Pelegrino JL, Vázquez S, Artsob H, Drebot M, Gubler D,
Halstead SB, Guzmán MG, Margolis HS, Nathanson CM, Rizzo
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mercially available dengue IgM tests by a WHO/PDVI Labora-
tory Network, EID 15(3):436-440.
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ical Regions, http://wwwn.cdc.gov/travel/contentDengueTropi-
calSubTropical. aspx.
5. Pan American Health Organization. www.paho.org/English/
AD/DPC/CD/denguecases-1) 2007
Diagnóstico presuntivo
TABLA 4
Manejo de casos de dengue
• Pacientes sin signos de
alarma capaces de tolerar
fluidos en cantidades
adecuadas por vía oral
y diuresis conservada
(Pueden ser dados de alta)
Pacientes con:
• Condiciones médicas
coexistentes
• Presencia de signos de
alerta
Tratamiento:
• Hospitalización
• Fluidos por vía oral, si no
son tolerados administrar
por vía IV
Pacientes con:
• Extravasación plasmática
severa con shock.
• Hemorragia severa.
• Lesiones de órganos diana
Tratamiento:
• Hospitalización
• Resucitación con fluidos
IV (cristaloides o coloides)
Grupo A Grupo B Grupo C
Dengue sin signos
de alerta
Condiciones médicas coexistentes
Circunstancias Sociales
Grupo CGrupo B
Dengue con signos
de alerta
Dengue Severo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Fiebre y dos de los siguientes criterios:
• Anorexia y náuseas
• Erupción cutánea
• Dolores musculares
• Presencia de signos de alerta
• Leucopenia
• Prueba del torniquete positiva
Signos de alerta
• Dolor abdominal
• Vómitos persistentes
• Sobrecargo de fluidos
• Sangramiento de mucosas
• Letargia
• Aumento del tamaño del hígado > 2 cm
• Aumento del Hct conjuntamente
con rápida disminución del contaje
plaquetario
Dengue árbol de decisiones para su diagnóstico y tratamiento by Dra. Roberta Moro / Botica Revista Medica Digital N° 6
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