- El documento habla sobre la exacerbación del paciente con EPOC, describiendo los 4 fenotipos de EPOC y sus características. Explica cómo evaluar la gravedad de una exacerbación y el diagnóstico y tratamiento de la misma, incluyendo el uso de broncodilatadores, antibióticos y corticoides.

1. Exacerbación del paciente EPOC

2. Presencia de una
obstrucción crónica,
progresiva , y poco
reversible al flujo
aéreo , causada
fundamentalmente
por una reacción
inflamatoria frente al
humo del tabaco
EPOC…EPOC…

3. Fenotipos EPOC
Existen 4 fenotipos con características
clínicas, pronósticas y de respuesta al
tratamiento diferentes
Existen 4 fenotipos con características
clínicas, pronósticas y de respuesta al
tratamiento diferentes
TIPO A:
Epoc no agudizador con
enfisema o bronquitis
TIPO B:
Epoc mixto con asma
TIPO C:
Epoc agudizador con
enfisema
Tipo D:
Epoc agudizador con
bronquitis crónica
TIPO A:
Epoc no agudizador con
enfisema o bronquitis
TIPO B:
Epoc mixto con asma
TIPO C:
Epoc agudizador con
enfisema
Tipo D:
Epoc agudizador con
bronquitis crónica

5. Tipos de FENOTIPOS
EPOC no agudizador
con enfisema o
bronquitis crónica
Como máximo un episodio de agudización al año, menor riesgo. No
precisan corticoides porque no tienen agudizaciones
EPOC mixto con asma
EPOC agudizador tipo
enfisema
Tiene mayor riesgo de hospitalización y mortalidad.
“Hábito enfisematoso”: bajo IMC, debilidad muscular, debilidad
respiratoria y signos de atrapamiento aéreo
PEOR PRONÓSTICO
EPOC agudizador o
bronquitis crónica
Tos con expectoración crónica al menos 3 meses al año dos años
consecutivos. Hay que descartar por TACAR la existencia de
bronquiectasias

6. Lectura RÁPIDA de ESPIROMETRÍA
1- Miramos la curva
2- ¿Obstructiva o restrictiva?
IT menor 70  Obstructiva
CVF menor 80  Restrictiva
3- Grado de severidad
4- Prueba post-broncodilatadora  FEV1 mas de 12% se considera positiva
GOLD 1 LEVE FEV1 > 80%
GOLD 2 MODERADO 50% < FEV1 < 80%
GOLD 3 GRAVE 30% < FEV1 < 50%
GOLD 4 MUY GRAVE FEV1 < 30%

7. Patrón normal
2
1

8. Patrón obstructivo
2
1

9. Patrón restrictivo
2
1

11. - Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad mundial.
- Elevada y creciente carga económica.
- Actualmente, entre los 21.4 millones de españoles con una edad entre 40 y
80 años hay 2.185.764 que presentan EPOC.
- Distintos estudios han demostrado que las agudizaciones producen un
deterioro de la CVRS, generan elevados costes, afectan a la progresión de la
enfermedad y aumentan el riesgo de muerte.

12. EXACERBACIÓN DE EPOC
La agudización o exacerbación se define como un
episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece
en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza
por un empeoramiento mantenido de los síntomas
respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias.

13. La recuperación media después de sufrir una agudización es de 2 semanas,
aunque algunos paciente necesitan 4 semanas

14. Diagnóstico

15. Paso 1. Diagnóstico agudización
• Diagnóstico previo de EPOC (Espirometría)
• Empeoramiento mantenido de síntomas
respiratorios; especialmente aumento de la
disnea respecto situación basal, incremento del
volumen de esputo y/o cambios en la coloración
• No haber recibido tratamiento para la
agudización en las últimas 4 semanas

16. ESCALA mMRC disnea
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio físico intenso
1 Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una cuesta poco
pronunciada
2 La disnea produce incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en plano o tener que parar
después de unos minutos andando
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100
metros o después de pocos minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece simplemente con
vestirse

17. Causas respiratorias: Neumonía
Neumotórax
Embolia pulmonar
Derrame pleural
Traumatismo torácico
Causas cardíacas: Insuficiencia cardíaca
Arritmias cardíacas
Cardiopatía isquémica aguda
Otras: Obstrucción de vía aérea superior
Se confirmará el diagnóstico cuando cumpla los 3 criterios previos y haya sido
descartada cualquier otra causa secundaria de disnea (diagnóstico diferencial)
“agudización de EPOC asociada a…”

19. Paso 2. Valorar la gravedad
Agudización muy grave o
amenaza vital
Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
- Parada respiratoria
- Disminución del nivel de conciencia
- Inestabilidad hemodinámica
- Acidosis respiratoria grave (PH < 7.30)
Agudización grave Se debe cumplir uno de los siguientes y ninguno de los anteriores:
- Disnea de 3-4 de la escala mMRC
- Cianosis de nueva aparición
- Utilización de musculatura accesoria
- Edemas periféricos de nueva aparición
- SpO2 < 90% o PaO2 <60 mmHg
- PaCO2 mayor 45 mmHg (sin hipercapnia previa)
- Acidosis respiratoria moderada (PH 7.30-7.35)
- Comorbilidad significativa grave
- Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca…)
Agudización moderada Se debe cumplir uno de los siguientes y ninguno de los anteriores:
- FEV1 basal < 50%
- Comorbilidad cardiaca no grave
- Historia de 2 o mas agudizaciones el último año
Agudización leve No debe cumplir ningún criterio leve.

20. • El 50-70% las causas es una infección del árbol
traqueobronquial
• El 5-10% la causa es contaminación ambiental.
• En 1/3 de los casos no llega a conocerse la causa.
▫ VirusVirus: cerca del 30% de todas las exacerbaciones por causa
infecciosa. Confección con bacterias hasta en un 25% de losConfección con bacterias hasta en un 25% de los
pacientes hospitalizadospacientes hospitalizados
▫ Las bacteriasbacterias identificadas con mayor frecuencia son:
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y
Moraxella catarrhalis, aunque en agudizaciones graves,
Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa pueden ser
frecuentes
Paso 3. Identificar su etiología

21. Anamnesis y exploración de toda agudización
Historia:
Sintomatología de la agudización
(disnea, color esputo y volumen esputo)
Historial de agudizaciones previas
Comorbilidad
Gravedad basal de EPOC
Tratamiento previo
Exploración física:
Nivel de conciencia
Cianosis
Utilización de musculatura accesoria
Edemas
Presión arterial
Frecuencia respiratoria y cardiaca.

22. Aproximación diagnóstica ambulatoria
No se recomienda
realizar radiografía de
forma sistemática en
ambulatorio
No se recomienda
realizar radiografía de
forma sistemática en
ambulatorio
ECG se realiza para
descartar arritmias
o signos de
cardiopatía
ECG se realiza para
descartar arritmias
o signos de
cardiopatía
Si el esputo
cambia de
coloración suele
ser de causa
bacteriana
Si el esputo
cambia de
coloración suele
ser de causa
bacteriana
No se debe realizar
análisis de esputo de
forma sistemática en
ambulatorio
No se debe realizar
análisis de esputo de
forma sistemática en
ambulatorio

23. Criterios de
Ainthonisen
- Aumento de la disnea
- Aumento del volumen de esputo
- Aumento de purulencia
TIPO1: Presencia de los 3 síntomas
TIPO2: Presencia de dos de los tres
síntomas
TIPO3: Presencia de uno de los tres
síntomas
Se recomienda el empleo de antibióticos ante agudización tipo I de
Anthonisen y ante el tipo II cuando hay clara purulencia del esputo.

24. Indicaciones para remitir a hospital
 Agudización grave o muy grave:
 Disnea 3-4 de la escala mMRC
 Inestabilidad hemodinámica
 Alteración del nivel de consciencia
 Cianosis de nueva aparición
 Utilización de musculatura accesoria
 Edemas periféricos de nueva aparición
 SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
 Comorbilidad significativa grave.
 Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.)
 Fracaso terapéutico en agudizaciones moderadas
 Pacientes con EPOC estable graves/muy graves y agudizaciones
 Frecuentes (≥ 2) en el año previo.
 Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia
cardíaca, embolia pulmonar, etc.)
 Apoyo domiciliario insuficiente.
 Deterioro del estado general

25. • A todos los pacientes una correcta anamnesis y
exploración
• Analítica de sangre
• Gasometría arterial: En los pacientes que presenten
hipercapnia y/o acidosis inicial debería repetirse a los
30-60 minutos
• Radiografía tórax
• Electrocardiograma
• Análisis del esputo.
Aproximación diagnóstica hospitalaria
Útiles para descartar otras
posibles causas de disnea
Útiles para descartar otras
posibles causas de disnea
Algunos marcadores pueden ser útiles paraAlgunos marcadores pueden ser útiles para
descartar otras causas: Dímerodescartar otras causas: Dímero D (TEP), ProBnp (I.D (TEP), ProBnp (I.
cardiaca), Troponina T (C. isquémica)cardiaca), Troponina T (C. isquémica)
Algunos marcadores pueden ser útiles paraAlgunos marcadores pueden ser útiles para
descartar otras causas: Dímerodescartar otras causas: Dímero D (TEP), ProBnp (I.D (TEP), ProBnp (I.
cardiaca), Troponina T (C. isquémica)cardiaca), Troponina T (C. isquémica)

26. Aproximación diagnóstica hospitalaria
A todos los pacientes
una correcta
anamnesis y
exploración
A todos los pacientes
una correcta
anamnesis y
exploración
Dmero D y proBnp pueden estar
elevados en agudizaciones de
EPOC sin patología cardiaca.
PEOR PRONÓSTICO
Dmero D y proBnp pueden estar
elevados en agudizaciones de
EPOC sin patología cardiaca.
PEOR PRONÓSTICO
angio-TC está indicado
ante sospecha de TEP o
causa no aclarada de
EPOC
angio-TC está indicado
ante sospecha de TEP o
causa no aclarada de
EPOC

27. • Broncodilatadores de acción corta
• Broncodilatadores de acción larga
• Metilxantinas
• Antibióticos
• Optimizar tratamiento de comorbilidad
• Corticoides sistémicos
• Corticoides inhalados
• Profilaxis enfermedad tromboembólica venosa.
• Oxigenoterapia
• Ventilación asistida
• Rehabilitación respiratoria temprana
Tratamiento farmacológico
Principal intervención
consiste en la optimización
de la broncodilatación
Principal intervención
consiste en la optimización
de la broncodilatación
RHB temprana reduce
ingresos, disminuye
mortalidad y mejora la
CVRS
RHB temprana reduce
ingresos, disminuye
mortalidad y mejora la
CVRS

28. Si usamos cartuchos:
Salbutamol, 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h).
Terbutalina 500-1.000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h).
Ipratropio, de 80-120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h).
Si usamos nebulización:
Salbutamol 2,5-10 mg y/o 0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 h.
Si usamos cartuchos:
Salbutamol, 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h).
Terbutalina 500-1.000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h).
Ipratropio, de 80-120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h).
Si usamos nebulización:
Salbutamol 2,5-10 mg y/o 0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 h.
Broncodilatadores acción corta
Agonistas beta-2 adrenérgicos (salbutamol y terbutalina), y
se pueden añadir al tratamiento, si fuera necesario, los
anticolinérgicos de acción corta (ipratropio)
• La elección del sistema dependerá de la dosis que precise el paciente, su
capacidad para utilizar el dispositivo y de la posibilidad de supervisión del
tratamiento
• En pacientes con hipercapnia o acidosis, la medicación nebulizada
debe ser liberada utilizando dispositivos de aire comprimido y no
mediante el uso de oxígeno a alto flujo
Elección para el
tratamiento de la
agudización.
Elección para el
tratamiento de la
agudización.

29. Antibióticos
• Se recomienda utilizar durante una agudización siempre que
aparezca un cambio en el color del esputo
• En agudización moderada o grave cuando, en ausencia de
purulencia haya incremento de la disnea y volumen del
esputo
• En agudizaciones muy graves que requieren asistencia
ventilatoria la cobertura antibiótica es obligada (disminución
de la mortalidad)
La elección dependerá del conocimiento de las
especies bacterianas involucradas, las resistencias
antibióticas locales, la gravedad de la propia
agudización y el riesgo de infección por Pseudomonasinfección por Pseudomonas
aeruginosaaeruginosa

30. Riesgo de
infección por
PSEUDOMONA
 Uso de más de 4 ciclos de antibiótico el último año
 Función pulmonar con un FEV < 50% del predicho
 Presencia de bronquiectasias significativas
 Aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en
fase estable o agudización previa.

31. Elección del antibiótico
Gravedad Gérmenes Antibiótico de
elección
Alternativas
Agudización leve H. Influenzae
S. Pneumoniae
M. Catarrhalis
Amoxicilina-
a.clavulanico
Cefditoren
Moxifloxacino
Levofloxacino
Agudización
moderada
Igual que A
+
S.Pneumoniae
resistente a penicilina
Enterobacterias
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina-
a.clavulanico
Agudización grave-
muy grave
Igual que B Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina-
a.clavulanico
Ceftriaxona
Cefotaxima
Agudización grave-
muy grave con riesgo
de Pseudomona
Igual que B
+
Pseudomona
Ciprofloxacino
Levofloxacino a dosis
altas
B-lactamasa con
actividad
antipseudomona

33. * 0,5 mg/kg/día por vía oral (máximo de 40 mg/día) de
prednisona o equivalentes suspendiendo el tratamiento lo
antes posible.
* Las agudizaciones que precisen ingreso hospitalario se
podrá utilizar la vía parenteral a razón de 0,5 mg/kg/6 h los
primeros 3 días y posteriormente la vía oral
* 0,5 mg/kg/día por vía oral (máximo de 40 mg/día) de
prednisona o equivalentes suspendiendo el tratamiento lo
antes posible.
* Las agudizaciones que precisen ingreso hospitalario se
podrá utilizar la vía parenteral a razón de 0,5 mg/kg/6 h los
primeros 3 días y posteriormente la vía oral
Corticoides sistémicos
• Agudizaciones moderadas y en
las graves-muy graves, tandastandas
cortas durante 5 díascortas durante 5 días sin
precisar descenso paulatino.
• Agudizaciones leves que no
responden al tratamiento
inicial.
Han demostrado acelerar la
recuperación de los síntomas,
mejorar función pulmonar y
disminuir los fracasos
terapéuticos.
Han demostrado acelerar la
recuperación de los síntomas,
mejorar función pulmonar y
disminuir los fracasos
terapéuticos.

34. Oxigenoterapia
Siempre de forma controlada
• Bajas concentraciones inspiratorias de oxigeno, 24-
28% mediante mascarillas de alto flujo tipo venturi o
mediante gafas nasales a bajo flujo (2-4 l/min)
• Durante las agudizaciones graves o muy graves
realizar gasometría antes comenzar el tratamiento y
a lo 30-60 minutos, especialmente si cursan con
hipercapnia.
CUIDADO CON LA HIPERCAPNIA

35. Ventilación asistida
Ventilación no invasiva Ventilación invasiva
INDICACIONES
Acidosis respiratoria (pH < 7,35) con
hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
a pesar de tratamiento óptimo
INDICACIONES ABSOLUTAS
Parada respiratoria
Fracaso de la VNI o presencia de criterios de
exclusión
Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg) a pesar
de tratamiento correcto
Empeoramiento de la acidosis respiratoria
(pH < 7,25) a pesar de tto correcto.
Disminución del nivel de conciencia o
confusión que no mejora con tratamiento
CONTRAINDICACIONES
Parada respiratoria
Inestabilidad cardiovascular
Somnolencia que impida la colaboración del
paciente
Alto riesgo de aspiración
Cirugía facial o gastroesofágica reciente
Anomalías nasofaríngeas
Quemados
INDICACIONES RELATIVAS
Disnea grave con uso de musculatura
accesoria
Complicaciones cardiovasculares
(hipotensión, shock)

36. Algoritmo terapéutico ambulatorio
La intensidad del tratamiento
dependerá de la gravedad
La intensidad del tratamiento
dependerá de la gravedad
Principal diferencia entre leve
y moderada es el uso de
corticoides sistémicos.
Principal diferencia entre leve
y moderada es el uso de
corticoides sistémicos.

37. Asistencia en urgencias hospitalarias

38. Paso 1: Admisión y clasificación
1. Categorización sintomática: DISNEA (escala mMRC)
2. Valoración de signos y síntomas:
3. Escala de gravedad (valoración de disnea. Escala mMRC)
Constantes vitales alteradas Signos vitales alterados
•Presión arterial sistólica < 90 o ≥ 200 mmHg
•Frecuencia cardiaca ≤ 40 o ≥ 125 ≤ lat/min
•Frecuencia respiratoria ≤ 10 o ≥ 30
respiraciones/min
•SO2 < 92%
•Temperatura corporal < 35,5 o > 40 ºC.
•Glucemia capilar < 40 mg/dl
•Glasgow ≤ 14
•Piel fría y pálida, o sudada y caliente, o muy
caliente
•Falta de pulso radial, pulso débil o pulso
muy fuerte
•Pulso muy lento o muy rápido
•Respiración lenta y profunda, o superficial y
rápida.
•Somnolencia o confusión

39. CÓDIGO I
(Amenaza
vital)
Disnea clase V
Situación de shock
CÓDIGO II
(Observación)
Disnea clase IV
Estridor
Mas de 2 signos alterados
CÓDIGO III
(consultas de
urgencias)
Disnea clase III
Estabilidad hemodinámica
Síntomas y signos de I.
Respiratoria
CÓDIGO IV Disnea I-II
Estabilidad hemodinámica
No síntomas de I.
respiratoria
CÓDIGO V
INDICACIONES DE INGRESO EN
INTENSIVOS
(Código I y código II con criterios
de ingreso)
Agudización muy grave
Disnea grave que no responde a
tto inicial
Hipoxemia grave a pesar del
tratamiento (PaO2 menor 7.30)
Hipercapnia o acidosis respiratoria
a pesar de VMNI
Necesidad de VMI
INDICACIONES DE INGRESO EN
INTENSIVOS
(Código I y código II con criterios
de ingreso)
Agudización muy grave
Disnea grave que no responde a
tto inicial
Hipoxemia grave a pesar del
tratamiento (PaO2 menor 7.30)
Hipercapnia o acidosis respiratoria
a pesar de VMNI
Necesidad de VMI
En algunos casos los pacientes con
agudizaciones leves también
acuden al hospital pero se
recomienda tratamiento como el
ambulatorio
En algunos casos los pacientes con
agudizaciones leves también
acuden al hospital pero se
recomienda tratamiento como el
ambulatorio

40. Paso 2 y 3: Asistencia y observación
Pacientes de código II/III serán
tratados con BD, corticoides y
antibiótico
Pacientes de código II/III serán
tratados con BD, corticoides y
antibiótico
En observación precisan oxigenoterapia de
forma controlada y tratamiento de las
comorbilidades
En observación precisan oxigenoterapia de
forma controlada y tratamiento de las
comorbilidades

41. Paso 4: Resolución, orientación y
transferencia.
ALTA HOSPITALARIA
•Pacientes que respondan al tratamiento podrán ser dados de
alta adecuando el tratamiento y con un control clínico en 72
horas
ALTA TRAS INGRESO
• La administración de broncodilatadores de acción corta no se
precisa con una frecuencia inferior a las 4 hs
• El paciente es capaz de caminar por la habitación
• El paciente es capaz de comer y dormir sin frecuentes
despertares debidos a la disnea
•Estabilidad clínica de 12-24 hs
•Estabilidad gasométrica durante 12-24 hs
• Correcto uso de la medicación por parte del paciente y/o del
cuidador
•Garantía de la continuidad asistencia
¿HOSPITALIZACIÓN A
DOMICILIO?
Siempre revisar técnica
inhalatoria
Siempre revisar técnica
inhalatoria

42. CRITERIOS DE INGRESO
Ausencia de mejoría tras tratamiento correcto y observación de 6-12
Acidosis respiratoria (pH < 7,35)
PaO2 < 55 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg en pacientes sin hipercapnia previa
Necesidad de ventilación mecánica no invasiva
Soporte domiciliario insuficiente
Presencia de complicaciones o comorbilidades graves:
Neumonía, siempre que se cumplan los criterios específicos de
gravedad de la neumonía que indican ingreso
Derrame pleural
Neumotórax
Enfermedad venosa tromboembólica
Traumatismo torácico con fracturas costales
Alteraciones cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, cardiopatía
isquémica, arritmias no controladas)
Anemia grave
Tras el alta valoración
en 2-4 semanas
Tras el alta valoración
en 2-4 semanas

43. Tratamiento en alta hospitalaria
• Mantener y ajustar tratamiento habitual
▫ Revisar técnica inhalatoria
▫ BD de larga duración de base
▫ Corticoides inhalados (en fenotipo agudizador o mixto)
▫ Oxigenoterapia (reajustar según necesidades)
• Antibioterapia si cumplen los criterios
• Corticoides orales (Tandas cortas!!!)
• Valorar VMNI en algunos pacientes que presenten
hipoventilación por otras causas (SAOS) o
agudizaciones hipercápnicas de repetición

44. TRATAMIENTO DEL PACIENTE DE FORMA INTEGRAL Y
COORDINADA

45. Atención al EPOC al final de la vida
Los pacientes con EPOC grave o
muy grave tienen a menudo
tantos o mas síntomas físicos y
emocionales, además de mayor
limitación funcional y peor
calidad de vida que los pacientes
con neoplasia avanzada.
Disnea (97%), Somnolencia (68%),
Dolor (43%), Depresión (50%),
Ansiedad (25%)

46. GRACIAS