Este documento trata sobre la endocarditis infecciosa. En 1 oración resume que es una infección del endotelio cardíaco causada por organismos infecciosos. Luego describe brevemente los tipos principales de endocarditis, los factores de riesgo, manifestaciones clínicas, microbiología, criterios de diagnóstico y lineamientos de tratamiento.

1. Clínica Médica I
Dra. Solimar Rojas
Internista

2. Es una enfermedad en la que el endotelio cardíaco es
invadido por organismos infecciosos.
CONSENSO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA,
SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA.
Revista Argentina de Cardiología Volumen 70 Suplemento 5 2002
Es una infección endovascular de las estructuras
cardiovasculares, incluyendo, la endarteritis de los
grandes vasos del toráx y las infecciones de los cuerpos
extraños intracardiacos
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

3.  Procedimientos dentales (forma más común),
extracciones dentales, prótesis, puentes, frenos.
Riesgo alto en pacientes con pobre higiene
dental (ancianos, o con inmunocompromiso)
 Respiratorio: Broncoscopía, infecciones
 Piel: quemaduras y piodermias
 Líneas venosas centrales por más de 48 horas.
 Adicción a drogas intravenosas

4. Lesión
endotelial
Agregación
plaquetaria
ETNB
Colonización
Endocarditis
infecciosa
(vegetación)
Bacteriemia
Velo
valvular
Cicatrización
Fibrina

5. Lesión endotelial
por factores -hemodinámicos
-traumáticos
Presencia de
inmunocomplejos
Depósito de
fibrina
Endocarditis trombótica
no bacteriana
Maniobras que producen
traumatismo de piel y/o
mucosas: drogadicción
foco séptico
Bacteriemia
transitoria
Adherencia y
colonización
VEGETACION
SÉPTICA
Destrucción
valvular
Bacteriemia persistente
Embolia pulmonar
o sistémica
MANIFESTACIONES
CARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
Inmunocomplejos
vasculitis
glomerulonefritis
Metastásis
sépticas
Esplenomegalia
Fisiopatología

6. 1) Endocarditis de válvula nativa
2) Endocarditis protésica
3) Endocarditis en usuarios de drogas por vía
parenteral
4) Endocarditis nosocomiales
5) Endocarditis con hemocultivos negativos

7. Cuadro clínico:
 Aguda: El diagnóstico se efectúa dentro de los 7 días de
inicio de los síntomas y se presenta como sepsis. Tiene
mayor mortalidad.
 Subaguda: De inicio insidioso. Se caracteriza por un
síndrome febril de semanas a meses de evolución, con
síntomas inespecíficos, con mayor frecuencia de
manifestaciones autoinmunes

8.  Streptococcus spp. 45-65%
1) Streptococcus grupo viridans 30-40%
2) otros 15-25%
 Staphylococcus aureus 10-27%
 Enterococcus spp 5-18%
 Bacilos aerobios gram-negativos (incluye HACEK) 1.5-13%
 Estafilococos coagulasa- negativos 1-3%
 Hongos 2-4%
 Otros gérmenes <5%

9.  Es aquella que se produce sobre cualquier sustituto
mecánico o biológico, de las válvulas nativas.
Las prótesis mecánicas presentan superficies de difícil
adherencia para los gérmenes. Los microorganismos suelen
asentarse en las suturas o en trombos. Esto explica la elevada
incidencia de abscesos perivalvulares y dehiscencias

10.  Se clasifican en temprana, si se produce dentro de los 12
meses del reemplazo valvular, y tardía después del año.
 Tempranas: Estafilococos coagulasa-negativos 30%,
Staphylococcus aureus 20%, bacilos gram negativos 20%,
hongos 10%, difteroides 5%, Enterococcus spp 5-10%,
Streptococcus grupo viridans <5%.
 Tardías: Streptococcus grupo viridans 25%, Estafilococos
coagulasa-negativos 20%, Staphylococcus aureus 10%,
bacilos gram-negativos 10%, hongos 5%.

11.  La endocarditis en estos casos afecta más frecuentemente
a las válvulas derechas, en particular a la válvula
tricúspide.
 Epidemiología: La incidencia es de 2 a 5% paciente/año
 El germen más frecuente es el Staphylococcus aureus 50%,
seguido de Streptococcus spp 15%, bacilos aerobios gram-
negativos 15%, hongos 5%, polimicrobianas 5%, cultivo
negativo 5%.

12. Se define como la presencia de endocarditis a partir de 48 hs
de internación o luego de un procedimiento intrahospitalario
en las últimas 4 semanas. Su incidencia es de 5 a 29%.
 Factores predisponentes:
• Presencia de catéteres endovenosos
• Cirugías e internación en áreas de cuidados críticos.
• Quemaduras extensas
• Inmunodepresión.

13.  Microbiología: Los gérmenes hallados reflejan el foco de
origen:
 Staphylococcus spp (piel)
 Enterococcus spp (tracto urinario)
 bacilos gram-negativos (infección asociada a catéteres,
vías aéreas, etc)

14.  Cuadro Clínico, laboratorios e imágenes compatible con
endocarditis infecciosa, pero con hemocultivos negativos.
 Los hemocultivos son negativos en 2,5-31% de los casos.

15. Factores Predisponentes:
 Administración previa de antibióticos.
 Endocarditis mural desarrolladas sobre defectos del septum
ventricular, trombos post-infarto de miocardio, o infección
asociada a marcapasos.
 Crecimiento lento de microorganismos por ejemplo
Haemophilus spp, Actinobacilus spp, Cardiobacterium spp,
variantes nutricionales de estreptococos,o Brucella spp.
 Endocarditis derechas subagudas
 Endocarditis micóticas
 Endocarditis causada por parásitos intracelulares obligados por
ejemplo clamidias.
 Desconocimiento del laboratorio en la búsqueda del tipo de
germen y descarte precoz de la muestra o consideración de un
patógeno infrecuente como contaminante.

16.  Generales
 Fiebre 80 - 90%
 Escalofrío 42 - 75%
 Sudoración 25%
 Anorexia 25 - 55%
 Adelgazamiento 25 - 35%
 malestar general 25 - 45%
 Soplos:
 80 – 85%
 Recientes o cambiantes 10 –
40%
 Son soplos de insuficiencia
valvular
 Reumatológicas:
 25 – 44%
 Lumbalgia, Artralgia y Mialgias
 “Mono” Artritis ( Sépticas o
Reactivas)
 Esplenomegalia:
 15 – 50%
 Infartos Esplénicos 40%
(asintomáticos)
 Abscesos  Fiebre
persistente, ↑Tamaño
  Dx TAC, RMN, ECO

17.  50% Microhematuria y proteinuria
 1/3 presentan IRA
 Mecanismos:
 Infartos Renales: + Frecuente
 Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria
 Glomerulonefritis x IC (10 – 15%):
 Difusa
 Focal
 Membranoproliferativa
 Nefritis medicamentosa

18. Manifestaciones cutáneas
 Nodulos de Osler
 Lesiones de Janeway
 Hemorragia en astilla
Manifestaciones oftálmicas
 Manchas de Roth
 Hemorragias
conjuntivales

19. Manifestaciones Neurológicas:
 Ocurren en el 30% de pacientes
 Meningitis aséptica/Purulenta
 Ictus Isquémico
 Ictus Hemorrágico
 Abscesos cerebrales
 Aneurisma Micótico

20.  Sintomáticos  11 - 43%
 Anatomopatológico  45 – 65 %
 EI derecha  pulmonares  66 – 75%
AUTOPSIAS
RIÑONES 60%
BAZO 44%
CEREBRO 40%
CORONARIAS 30%

21.  Hemocultivos. Se debe obtener como mínimo 3
hemocultivos, separados por un intervalo de al
menos 1 hora.
 Ecocardiografía: transtorácica: S 98%. Ante mala
ventana, y/o válvulas protésicas:
Ecocardiograma transesofágico: S 75-95% y E 98%
 Criterios de Duke. define una endocarditis como
definitiva, posible o rechazado.

22. 1) Hemocultivos positivos
• Microorganismos típicos en dos
hemocultivos separados
Strept. viridans y bovis,
HACEK, Staph. aureus
Enterococos extrahospitalarios
sin foco primario.
• Hemocultivo persistente positivo
 2 hemocultivos positivos
separados más de 12 horas
3 de 3 o la mayoría de 4 o más
(1h o más entre 1º y último)
• 1 único hemocultivo positivo para
Coxiella burnetii o IgG antifase I
>1:800
2) Evidencia de afectación endocárdica
•Ecocardiograma positivo para EI
• Masa intracardiaca oscilante en Válvulas
o estructuras de soporte, Zonas de
impacto de chorros regurgitantes o
Material implantado en ausencia de
explicación anatómica alternativa, o
• Absceso, o
• Dehiscencia protésica parcial nueva o
• Nuevo soplo de insuficiencia valvular

23. 1) Predisposición
 Cardiopatía predisponente, ADVP
2) Fiebre 38ºC
3) Fenómenos vasculares
 Embolia arterial mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway
4) Fenómenos inmunitarios
 Glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide
5) Evidencia microbiológica:
 Hemocultivo positivo sin cumplir criterio mayor*, o
 Serología positiva para microorganismo compatible
Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.
Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

24.  Definitiva:
A. Criterios patológicos: (vegetaciones, émbolos o abscesos)
 - Microorganismo demostrado en el cultivo o la histología de la vegetación, en una
embolia o absceso
 Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardíaco confirmado por histología
B. Criterios clínicos:
- 2 criterios mayores o
- 1 mayor y 3 menores, o
- 5 menores
 Posible:
- Un criterio mayor y uno menor
- Tres criterios menores
 Rechazada: firme diagnóstico alternativo que explique las manifestaciones de
endocarditis, la resolución del cuadro en menos de 4 días con antibióticos, ausencia
de evidencia patológica en cirugía/autopsia, luego de menos de 4 días de
antibióticos.

25. E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis (MIC ≤
0,12ug/mL) Sensibles a Penicilina
Penicilina G sódica 12 – 18 millones U/ 24 horas en 6 dosis 4-6 semanas
Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
En Alérgicos a penicilina:
Vancomicina
Teicoplanina
30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día
6-10mg/kg BID x 9 dosis, luego O.D. IM o EV
4-6 semanas
E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,12 -
≤ 0,5 ug/mL)
Penicilina G sódica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 4 semanas
Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
MÁS
Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 2 semanas
En Alérgicos a penicilina:
Vancomicina
Teicoplanina
30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/día
6-10 mg/kg BID x 9 dosis y luego O.D. IM o EV
4 semanas

26. E.I sobre V. Protésica por Streptococo Viridians y Bovis
(MIC ≤ 0,12 ug/mL)
Penicilina G sódica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 6 semanas
Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
Opcionalmente
Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 2 semanas
E.I sobre V. Protésica por Streptococo Viridians y Bovis
(MIC > 0,12 ug/mL)
Penicilina G sódica 24 millones U/ 24 horas en 4 – 6 dosis 6 semanas
Ceftriaxona Sódica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
MÁS
Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 6 semanas
En Alérgicos a penicilina:
Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2
g/día
6 semanas

27. Estafilococo en ausencia de material protésico
Oxacilina ò
Cloxacilina
12 g/24 horas en 4 – 6 dosis
12g/d en 6 dosis EV
6 semanas EI dcha no complicada se
recomienda tto por 2 semanas
En Alérgicos a penicilina (Reacción no anafilactoide)
Cefazolina + 6 g/24 horas dividido en 3 dosis 6 semanas
Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 3 - 5 días beneficio clínico no establecido
Ciprofloxacino +
Rifampicina
750 mg/12 h VO
300 mg/12 h VO
En Alérgicos a penicilina (reacción anafilactoide) o Cepas resistentes a oxacilina:
Vancomicina +
Gentamicina
30mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día)
(misma dosis)
4-6 semanas

28. Estafilococo en presencia de material protésico
Oxacilina más 12 g/24 horas dividida en 4 – 6 dosis ≥ 6 semanas
Rifampicina más 900 mg/24 horas V.O en 3 dosis ≥ 6 semanas
Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 2 semanas
En Alérgicos a penicilina o en caso de cepas resistentes a oxacilina:
Vancomicina más 30mg/24 horas en 2 dosis (Máx: 2 g/día) 6 semanas
Rifampicina más 900 mg/24 horas V.O en 3 dosis ≥ 6 semanas
Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 3 dosis 2 semanas

29. Enterococo (sensible a penicilina, vancomicina y
gentamicina) , Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,5
ug/mL) V. Nativa o Protésica
Penicilina
G sódica
18 - 30 millones U/ 24
horas en 4 – 6 dosis
4 – 6
semanas
V. Nativa:
< 3 meses  4 semanas
> 3 meses  6 semanas
V. Protésica:
6 semanas
Ampicilina
Sódica
12 g/24 horas IV en 6
dosis
MÁS
Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 3 dosis 4 – 6 semanas
En Alérgicos a penicilina:
Vancomicina 30mg/24 horas en 2
dosis (Máx: 2 g/día)
6 semanas 6 semanas de tto con
vancomicina debido a su baja
actividad frente a enterococo
MÁS
Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 6 semanas

30. HACEK
Ceftriaxona 2 gr/día IV/IM 4 – 6 semanas
Ampicilina Sódica 12 g/24 horas IV en 6 dosis
En Alérgicos a penicilina:
Ciprofloxacina 800 mg/24 h EV o
1000 mg/24 h VO en 2 dosis
4 - 6 semanas
HONGOS
Anfotericina B 1 mg/kg/día gr/día IV/IM 6-8 semanas
Es necesario recambio valvular

32. Patologías cardíacas en la que se recomienda:
 Válvulas Protésicas o material protésico utilizado para reparaciones
valvulares.
 Endocarditis previa
 Cardiopatía congénita:
 C. C. Cianótica no reparada.
 C. Congénita reparada completamente con material protésico
colocado mediante Qx o cateterismo, durante los 6 primeros meses
después del procedimiento.
 C. Congénita reparada en que ha quedado defectos residuales en el
mismo sitio o adyacente al parche o material protésico
 Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan una valvulopatía
Circulation 2007;116;1736-1754;

33.  Dentales:
 Todos los procedimientos dentales que involucren manipulación del
tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforación
de la mucosa oral
 Respiratorios:
 Procedimientos que precisen incisión o biopsia de la mucosa
respiratoria, drenaje de abscesos o empiema.
 Genito-urinario:
 Pacientes con ITU o colonización por enterococo.

34. • Amoxicilina 2gr 1 hora antes
• Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en intolerancia oral)
Alergia a penicilina
• Azitromicina/Claritromicina 500 mg 1 hora antes
• Clindamicina 600 mg 1 hora antes
• Cefalexina 2gr 1 hora antes

35. • Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina 1,5mg/Kg/ 30 minutos
antes, 6 h despues
• Ampicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1gr
Alérgicos a penicilina
• Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina 1,5 mg/Kg IV/IM
terminando la perfusión 30 minutos despues del procedimiento
 Cefazolina 2 gr EV o Cefuroxima 2 gr, EV
 En alergicos a la Penicilina: Vancomicina 1 gr EV + Gentacimina
1,5 mg/kg