Ca de endometrio
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El carcinoma de endometrio es el cáncer ginecológico más común en países industrializados. Generalmente ocurre en mujeres mayores de 40 años y se debe a una exposición crónica a estrógenos sin oposición por progesterona, lo que causa hiperplasia endometrial y posteriormente cáncer. El tratamiento principal es la histerectomía total y salpingo-ooforectomía bilateral, seguida de radioterapia en algunos casos.
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- 1. WILSON BUITRAGO OSMAS Cod. 21071004
- 3. Figure 32-1 Incidence curve for carcinoma of the endometrium by age. (From Elwood JM, Cole P, Rothman KJ, Kaplan SD: Epidemiology of endometrial cancer. J Natl Cancer Inst 59:1055, 1977.)
- 4. 2009 Estimated US Cancer Cases* *Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2009. Men 766,130 Women 713,220 27% Breast 14% Lung & bronchus 10% Colon & rectum 6% Uterine corpus 4% Non-Hodgkin lymphoma 4% Melanoma of skin 4% Thyroid 3% Kidney & renal pelvis 3% Ovary 3% Pancreas 22% All Other Sites Prostate 25% Lung & bronchus 15% Colon & rectum 10% Urinary bladder 7% Melanoma of skin 5% Non-Hodgkin 5% lymphoma Kidney & renal pelvis 5% Leukemia 3% Oral cavity 3% Pancreas 3% All Other Sites 19%
- 6. 2009 Estimated US Cancer Deaths ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2009. Men 292,540 Women 269,800 26% Lung & bronchus 15% Breast 9% Colon & rectum 6% Pancreas 5% Ovary 4% Non-Hodgkin lymphoma 3% Leukemia 3% Uterine corpus 2% Liver & intrahepatic bile duct 2% Brain/ONS 25% All other sites Lung & bronchus 30% Prostate 9% Colon & rectum 9% Pancreas 6% Leukemia 4% Liver & intrahepatic 4% bile duct Esophagus 4% Urinary bladder 3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney & renal pelvis 3% All other sites 25%
- 13. Hiperplasia Endometrial – Clasificación Hiperplasia Simple Hiperplasia Compleja Hiperplasia Atípica Glándulas dilatadas Glándulas Agrupadas Glándulas Irregulares
- 15. Factores de Riesgo Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I. Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.
- 21. 2003-10-27 Carcinoma of the Endometrium
- 22. Histología Ca Endometrio Fuente: Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition, 2007 Table 33.4 Classification of Endometrial Carcinomas Endometrioid adenocarcinoma Villoglandular or papillary Secretory Adenoacantoma (squamous differentiation) 25% Mucinous carcinoma Papillary serous carcinoma Clear cell carcinoma Squamous carcinoma Undifferentiated carcinoma Mixed carcinoma
- 31. Cáncer de Endometrio. Tratamiento INDICACIONES PARA LINFADENECTOMIA TOTAL Incidencia de Nódulos para aorticos positivos. Nódulos pélvicos positivos 55 % Metástasis en anexos 43 % Invasión miometrial profunda 17 % Más sospecha de nódulos para aorticos presentes al examen físico
- 32. Cáncer de Endometrio. Tratamiento HISTERECTOMIA
Notas del editor
- Now we will turn our attention to the number of new cancers anticipated in the US this year. It is estimated that about 1.5 million new cases of cancer will be diagnosed in 2009. Cancers of the prostate and breast will be the most frequently diagnosed cancers in men and women, respectively, followed by lung and colorectal cancers in both men and in women.
- Lung cancer is, by far, the most common fatal cancer in men (30%), followed by prostate (9%), and colon & rectum (9%). In women, lung (26%), breast (15%), and colon & rectum (9%) are the leading sites of cancer death.
- Se han identificado dos clases de hiperplasia/carcinoma endometrial. El primero es el carcinoma endometrial dependiente de estrógenos común en las mujeres perimenopaúsicas más jóvenes con una historia de estimulación estrogénica exógena o endógena sin oposición. En estas mujeres la hiperplasia endometrial se desarrolla, progresando en algunas mujeres a través de las formas atípicas hasta el carcinoma endometrial, el cual es usualmente bien diferenciado y de hecho tiene un pronóstico más favorable. El segundo tipo, el carcinoma endometrial no dependiente de estrógenos ocurre espontáneamente, de manera característica en mujeres postmenopáusicas delgadas y de más edad sin un exceso de estrógeno sin oposición, produciéndose un endometrio atrófico más que uno hiperplásico. Estos cánceres tienden a estar menos diferenciados y tienen un pronóstico más pobre. El cáncer no dependiente de estrógenos es menos común que uno dependiente de estrógenos.
- PARA EFECTOS DEL SEMINARIO NOS ENFOCAREMOS UNICAMENTE EN LOS CARCINOMAS ENDOMETRIALES ESTROGENO DEPENDIENTES (TIPO I) POR SER LOS MAS FRECUENTES.
- FISOPATOLOGIA DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL El proceso fisiopatológico subyacente en el desarrollo de la hiperplasia endometrial y del cáncer endometrial es el sobrecrecimiento del endometrio en respuesta al exceso de estrógenos. Las fuentes de estrógenos pueden ser endógenas (ováricas: conversión periférica de precursores androgénicos) o exógenas (estrogenos conjugados, parches dermicos, cremas vaginales..) Esta relación entre el crecimiento endometrial y el estrógeno (proliferación) está claramente establecida. La proliferación endometrial representa una parte normal del ciclo menstrual y se da durante la fase folicular o fase dominante de estrógeno durante dicho ciclo. Con la estimulación continuada de estrógenos, ya sea a través de mecanismos endógenos o a través de la administración exógena, la proliferación endometrial normal se convertirá en hiperplasia endometrial (Ver animación).
- HIPERPLASIA SIMPLE La hiperplasia simple es la forma menos significativa de la hiperplasia endometrial y no se asocia comúnmente a la progresión a carcinoma endometrial. En esta variedad de hiperplasia, tanto los elementos glandulares como estromales proliferan en exceso. Histológicamente, las glándulas que son túmulos simples muestran una variación marcada en el tamaño, desde glándulas pequeñas a quísticas dilatadas y alargadas (lo característico de esta hiperplasia). HIPERPLASIA COMPLEJA Esta hiperplasia representa una proliferación anormal de los elementos glandulares primarios sin la proliferación concomitante de los elementos estromales. Esta razón glándulas/estroma incrementada le da al endometrio una apariencia “apiñada”, y frecuentemente las glándulas se presentan casi espalda contra espalda. A medida que se incrementa la severidad de la hiperplasia, las glándulas están más apiñadas y son estructuralmente más bizarras. Se piensa que la hiperplasia compleja representa un verdadero proceso neoplásico intraepitelial, y generalmente coexiste con áreas de adenocarcinoma endometrial; sin embargo, también se le puede encontrar microscópicamente en pequeñas áreas dentro del endometrio proliferativo normal. HIPERPLASIA (SIMPLE O COMPLEJA) CON ATIPIA CITOLÓGICA Esta última contiene números significativos de elementos glandulares que exhiben atipia citológica y una maduración desordenada ( pérdida de polaridad celular, agrandamiento nuclear con razón núcleo a citoplasma incrementada, cromatina densa y nucleolo prominente), es considerado particularmente importante como una lesión precursora al carcinoma endometrial. Este también llamado carcinoma in situ del endometrio tiene al menos un 20% a 30% de riesgo de transformación maligna. ----------------------------------------------------------------------------------------- Overall, complex atypical hyperplasias had the highest risk of progression to carcinoma. Simple hyperplasia had a 1% rate of progression to cancer, complex hyperplasia without atypia had a 3% rate of progression to cancer, and complex atypical hyperplasia had a 29% rate of progression to cancer. In addition to concern about progression to cancer, a recent Gynecologic Oncology Group (GOG) study showed that 40% of women with complex atypical hyper-plasia had endometrial cancer in their hysterectomy specimen.
- FACTORES DE RIESGO Obesidad: El consumo de grasa excesiva, así como el sobrepeso definido como un IMC de al menos 25 kg/m2, son factores de riesgo que se encuentran presentes en al menos un 50% de las mujeres con Ca Endometrial. En las mujeres premenopausicas, el sobrepeso provoca una resistencia a la insulina, exceso de andrógenos ováricos, anovulación y deficiencia crónica de progesterona. En las mujeres postmenopausicas, incrementa la concentración circulante disponible de estrógenos a partir de la conversión extraglandular de los andrógenos. Adicionalmente, los pacientes obesos presentan niveles disminuidos de las globulinas portadoras de hormonas sexuales con el consecuente incremento de estrógenos libres circulantes. Todos estos cambios en conjunto, estimulan la proliferación endometrial, angiogénesis e inhibición de la apoptosis. Nuliparidad: Es un factor de riesgo que se vuelve mucho màs importante cuando se debe a infertilidad. Estas pacientes carecen del efecto protector de las progestinas inducido durante los embarazos. Historia de Cancer de Mama y uso de Tamoxifeno: Mujeres con historia de cáncer de mama presentan un riesgo aumentado de padecer cancer de endometrio. Se ha documentado con alguna frecuencia, el desarrollo de cancer de endometrio primario en mujeres que han tenido o tienen cancer de mama debido, al parecer, a factores de riesgo en comun. A esto hay que añadir el uso del tamoxifeno en el tratameinto contra el cancer de mama, ya que triplica el riesgo de padecer un cancer de endometrio y se ha visto que, en las usuarias de este medicamento el aparecimiento del Ca de Endometrio ocurre de forma más rápida. El mecanismo por el cual dicho medicamento produce estos efectos aun no está muy bien dilucidado. FACTORES PROTECTORES Embarazo y multiparidad: Debido a las grandes cantidades de progestágenos producidas durante el embarazo, las mujeres con multiparidad presentan un factor de protección contra el Ca de endometrio estrógeno dependiente (Tipo I). El efecto protector de la progesterona se produce debido a que esta es capaz de disminuir el numero de receptores estrogenicos así como su capacidad para promover la maduración y la diferenciación celular. Tabaquismo: Se ha comprobado que el tabaquismo en estos casos en particular, se convierte en un factor protector contra cancer de endometrio, pues la literatura médica señala que el cigarrillo afecta el metabolismo y la producción de estrógenos.
- El sangramiento uterino anormal es el principal sintoma en cancer endometrial, sin embargo hay que tener en consideración que esto puede presentarse en un gran cantidad de patologias ginecologicas.
- Hemorragia Postmenopausica se define como el sangramiento durante al menos un año posterior al último período menstrual acompañado de evidencia adicional de disfunción ovárica (hot flushes). 3
- El diagnóstico de hiperplasia o carcinoma endometrial se hace mediante la toma de una muestra del endometrio para la evaluación histológica. Esta se puede obtener más fácilmente mediante cualquiera de los dispositivos de aspiración atraumática (por ejemplo: Pipelle). El examen de Papanicolau de rutina no es confiable para el diagnóstico de la hiperplasia endometrial o de cáncer , sólo el 30% a 40% de los pacientes con carcinoma endometrial tienen resultados anormales en el test Pap. Las indicaciones más comunes para el muestreo endometrial es el sangrado anormal, con la consideración de obtener un espécimen en las pacientes mayores de 35 años que se presentan con sangrado uterino anormal. Luego de descartar el embarazo con una prueba de embarazo en orina en las mujeres premenopáusicas, las pacientes pueden ser adecuadamente muestreadas con poco disconfort.
- Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiración. Aceptada como el primer paso a realizar para evaluar pacientes con hx de hemorragias uterinas anormales o en quienes se tiene alta sospecha de patología endometrial. La certeza diagnostica de este metodo va del 90 al 98% cuando se compara con los hallazgos subsecuentes de la dilatación y curetaje o histerectomía. Adicionalmente, las canulas utilizadas son poco costosas, generan menos molestias en la paciente, y son exitosas en obtener las muestras de endometrio hasta en un 95% de los casos. Las complicaciones con este metodo diagnostico son extremadamente raras; la perforación uterina ocurre en 1 a 2 casos por cada 1,000. Dilatación y curetaje fraccionado. Este procedimiento se efectúa bajo anestesia e incluye el legrado del canal cervical lo más completo posible; el producto que se obtenga se ha de enviar como muestra endocervical. A continuación se procede a la dilatación del orificio cervical interno y al legrado total de la cavidad. Si bien hoy en día puede quedar desplazado o sustituido por la histeroscopia, sigue siendo un método válido, aceptado y que permite establecer tanto el diagnóstico anatomopatológico como el estadio prequirúrgico, al confirmar la existencia o no de invasión cervical. Histeroscopía Es un método que permite la visualización del canal endocervical y de la cavidad uterina; además, los modernos histeroscopios tienen una vaina para el paso de una pequeña pinza de biopsia que permite realizar una biopsia dirigida. La imagen histeroscópica del cáncer de endometrio puede ser una lesión exofítica o ulcerada afectando a una superficie más o menos extensa de la cavidad uterina. La lesión suele tener un aspecto abollonado o polipoide con vasos gruesos, dilataciones, trayecto irregular y distribución no graduada. Las zonas de hemorragia no son raras. La exploración histeroscópica ha de ser completa, observándose toda la cavidad, los ostia tubáricos, el istmo y el canal cervical. Debe hacerse una biopsia dirigida de todas las zonas sospechosas. En la actualidad se considera el mejor procedimiento para el diagnóstico del cáncer de endometrio, siempre y cuando se utilice junto con la biopsia dirigida. Tiene la ventaja de poder identificar lesiones muy pequeñas y poco accesibles, diagnostica la extensión en superficie y su localización y, por último, informa del estado del canal cervical. La sensibilidad del método en manos expertas es prácticamente del 100%. Ultrasonido Transvaginal El ultrasonido transvaginal es utilizado como un medio de ayuda para la evaluación de la hiperplasia endometrial así como también de los pólipos, miomas y anormalidades estructurales del útero. Un engrosamiento endometrial mayor de 5 mm en una paciente menopáusica, una masa polipoide o la colección de fluidos es frecuentemente considerada como la indicación de una evaluación posterior para obtener muestras histológicas. Otra posibilidad de la ecografía es el diagnóstico del grado de invasión miometrial, y aunque no siempre es fácil establecer el límite entre cáncer y miometrio, se ha señalado entre el 80 y 90 % de correlación empleando sondas de 7,5 Mhz. Resonancia Magnética Nuclear Tiene la capacidad de definir la profundidad y extensión del tumor así como la presencia o no de invasion al miometrio. Sin embargo su alto costo muchas veces la convierte en una prueba diagnostica poco practica y accesible.
- VARIEDADES QUE NOS INTERSA CONOCER: Carcinoma Endometroide – Variedad Adenoacantoma Los carcinomas endometroides son los carcinomas de endometrio más frecuentes (aproximadamente el 85 %) y se ha demostrado relación con el hiperestronismo y con la hiperperplasia de endometrio. Del 15 al 25% de los carcinomas endometriales son de la variedad adenoacantoma, por lo general tienen buen pronostico. Carcinoma Papilar-Seroso Supone aproximadamente el 5 % de los carcinomas endometriales. Se caracteriza porque en el 10-30 % de los casos aparecen cuerpos de psamoma, asemejándose en todo al carcinoma seroso papilar ovárico. Se trata de una forma sumamente agresiva con mucha propensión a la invasión profunda de miometrio y linfatica. El carcinoma papilar seroso de endometrio tiene un pronóstico sombrío, con una supervivencia del absoluta del 27% a los cinco años en comparación con un 78 % a los cinco años en el adenocarcinoma endometroide usual. Carcinoma de Células Claras Comprende el 5,7 % de los carcinomas endometriales y es el carcinoma de endometrio de PEOR PRONOSTICO , con una supervivencia a los cinco años de tan sólo el 40 %. Se ha demostrado que tiene un origen paramesonéfrico y no mesonéfrico. Aunque denominado carcinoma de células claras, éstas se encuentran en proporciones muy variables e incluso pueden no hallarse, por lo cual el diagnóstico no sólo se basa en su presencia, sino en las características de los patrones histológicos que se pueden hallar. Usualmente se presentan en pacientes muy ancianas en comparación con el adenocarcinoma endometroide tipico. SARCOMAS UTERINOS Son tumores sumamente raros, representan solo un 5% del total de tumores malignos uterinos y apenas el 1% de todos canceres femeninos. Esencialmente pueden ser Tumores Mullerianos Mixtos (50%); Leiomiosarcomas (40%) y Sarcoma Endometrial Estromal (8%). La sintomatologia es similar a la del Carcinoma Endometrial y su pronositco usualmente es sumamente sombrio con tasas de supervivencia sumamente bajas.
- Hasta 1988, la estadificación del adenocarcinoma endometrial establecida por la FIGO se basa en la extensión del proceso, y en caso de que el tumor estuviera limitado al útero se valoraba el tamaño del mismo y el grado de diferenciación histológica. Es la denominada clasificación clínica. En 1988, la FIGO estableció una nueva clasificación en la que se valora el grado de afectación miometrial y la invasión ganglionar. Es la denominada clasificación quirúrgica (la que se presenta en la diapositiva y la que realmente nos interesa). Esta clasificación permite una evaluación más precisa de la extensión del cáncer y de las propias características del tumor.
- El Carcinoma Endometrial se disemina por invasión directa del miometrio. Las celulas tumorales adicionalmente pueden viajar por los oviductos y encontrarse en los lavados peritoneales. El peritoneo es el sitio más común de metástasis. Los vasos linfáticos del fondo uterino drenan por medio del ligamento infundibulopelvico hacia los ganglios para-aorticos; mientras que los linfaticos del cuerpo e istmo uterino drenan hacia los ganglios iliacos y obturadores. Los tumores de los cuernos uterinos pueden drenar por medio del ligamento redondo hacia los ganglios inguinales. Los pulmones son los sitios mas comunes de metastasis via hematogena aunque otros sitios menos comunes incluyen el higado, los huesos y el cerebro. 3
- Tipo Histopatológico Los subtipos que no son endometroides representan aproximadamente un 10% del total de canceres de endometrio y conllevan a un incremento en el riesgo de recurrencia y diseminacion a distancia. Grado de diferenciación. A menor grado de diferenciación existe una clara tendencia al aumento de la morbimortalidad y recurrencias. Invasión Miometrial A medida incrementa el grado de invasión al miometrio (mas de la mitad del espesor total) hay un riesgo directamente proporcional para que se produzca invasión y diseminación por via linfatica. Invasión de Cervix Indica un mayor riesgo de diseminación a estructruas extrauterinas, metástasis a ganglios linfaticos y alta recurrencias. Invasión al espacio linfovascular Relacionado con el grado de invasión miometrial. Metastasis Anexiales La mayoria de pacientes con mestastasis anexiales poseen otros factores de riesgo adicionales que hacen un pronositco pobre y alto porcentaje de recurrencias. Citología Peritoneal Positiva Cuando se encuentra relacionada con diseminación a ganglios linfaticos, peritoneo, anexos y otros factores de pronostico pobre, incrementa la posibilidad de recurrencias asi como una disminución en la tasa de supervivencia. Cuando es un hallazago aislado, muy probablemente no tiene incidencia en ninguno de los factores anteriormente mencionados.