Este documento describe las técnicas de bloqueo del plexo braquial, incluyendo la anatomía del plexo, ventajas de la anestesia regional, evaluación preanestésica, materiales requeridos y detalles sobre el bloqueo interescalénico. Explica cómo bloquear las raíces y troncos del plexo braquial entre los músculos escalenos anterior y medio para proveer anestesia de la extremidad superior.

1. Bloqueos nerviosos
X
ANESTESIA REGIONAL
163

2. Castro HD.
164

3. Bloqueos nerviosos
ANESTESIA REGIONAL
HERNÁN DARÍO CASTRO A.
BLOQUEOS DE PLEXOS NERVIOSOS
INTRODUCCIÓN
El bloqueo de los plexos nerviosos históricamente se inició con el reporte de William
Halsted en 1884 cuando bloqueó el plexo braquial con una solución de cocaína aplicada
a nivel del cuello. En 1911 Hirschel y Kulenkampff, trabajando independientemente,
logran bloquear el plexo braquial vía percutánea. Etienne en 1925 describe la técnica del
bloqueo interescalénico.
El abordaje y bloqueo anestésico del plexo braquial requiere de un conocimiento
preciso de la anatomía y sus relaciones con otras estructuras musculares y vasculares
durante su recorrido. De los anestésicos locales con sus propiedades y complicaciones.
Las diferentes técnicas de abordaje según el sitio a bloquear.
Existen cinco regiones anatómicas para el bloqueo del plexo braquial: A nivel
paravertebral, supraclavicular, infraclavicular, axilar, y bloqueo específico de los nervios
terminales, p. e. radial o cubital. Nos limitaremos a las técnicas más utilizadas que han
demostrado su efectividad con la menor incidencia de complicaciones.
Se incluirán, además, el bloqueo del pie y la anestesia regional intravenosa como técnicas
de anestesia regional que son de interés y utilidad práctica para el médico general.
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4. Castro HD.
VENTAJAS Analgesia post-operatoria de excelente
calidad y de larga duración.
El uso de técnicas de bloqueo regional
se acompaña de ciertas ventajas tanto ANATOMÍA DEL PLEXO
para el paciente, como para el cirujano BRAQUIAL
y anestesiólogo, haciéndolas técnicas de
elección. Estas ventajas incluyen: El plexo braquial provee la inervación
motora y sensitiva de la extremidad
Limitación de la anestesia a superior. La piel sobre el hombro está
una región específicala cual va a ser dada por las raíces descendentes del plexo
manipulada quirúrgicamente, dejando cervical. La porción posteromedial del
otros centros vitales intactos. No se afecta brazo hasta el codo está inervada por la
tanto la fisiología como en la anestesia rama intercostobraquial rama de la segunda
general manteniendo el metabolismo raíz intercostal. Esta rama requiere ser
inalterado. En pacientes con enfermedades bloqueada también por la sensación
concomitantes severas como: cardíacas, de malestar que puede producir por la
pulmonares, renales o diabetes pueden ser
técnicas de elección. Aunque también lo
son para el paciente sin ninguna patología
por los beneficios que trae.
También se indica en pacientes
ambulatorios: p. e. reducción de fracturas C4
cerradas o corrección de heridas o cuando C5
se desea una deambulación temprana. p.e. C6
en el paciente de edad. C7
C8
Reducción de las complicaciones T1
postanestésicas usuales de la anestesia
general: náusea, vómito, atelectasias,
hipotensión, Ileus, deshidratación.
Procedimientos de emergencia
pueden ser realizados con seguridad en
el paciente despierto, consciente. Además
con los reflejos de protección de la vía aérea
conservados: deglución y tos.
F. 50. Plexo braquial. Note los componentes del
Disminuye las pérdidas plexo en relación a los agujeros intervertebrales y
sanguíneas. las goteras de las apófisis transversas. (Redrawn
from Cousins JM et al: Neural Blockade,
Disminución de los costos y días Philadelphia, JB Lippincott. 1988)
estancia del paciente.
166

5. Bloqueos nerviosos
compresión del torniquete. anterior y medio (rodeados estos troncos
por la fascia paravertebral que rodea el
El plexo se forma por las raíces plexo con el paquete vascular hasta
cervicales primarias anteriores C5-C6- varios centímetros más allá de la axila).
C7-C8 y por la primera raíz torácica T1. Ver figura 51
Recibiendo pequeñas ramas de C4 y T2.
Ver figura 50. Allí se unen formando tres troncos,
emergiendo por el borde inferior de estos
Después de dejar sus orificios músculos con dirección anterolateral
intervertebrales respectivos, se dirigen e inferior (en este punto el plexo se
anterolateral e inferiormente para encuentra superior y posterior a la arteria
localizarse entre los músculos escalenos subclavia).Ver figura 52.
Nervio ulnar Nervio
o Cubital musculocutáneo
Vena axilar del
plexo braquial
Nervio radial
Vena axilar Arteria axilar
F. 51. Fascia del plexo braquial que se extiende desde los músculos interescalénicos hasta varios centímetros
más allá de la axila. La sección transversal muestra las relaciones del paquete vasculonervioso axilar
y cómo existen septos entre éstos. (Redrawn from Cousins J.M et al: Neural Blockade, Philadelphia, JB
Lippincott.1988)
167

6. Castro HD.
Para alcanzar la región superior para dar la inervación periférica de la
de la primera costilla. Allí, cada tronco extremidad superior. mediano, ulnar y
tiene una división anterior y posterior radial. Ver figura 51.
pasando inferiormente en la región
medial de la clavícula y penetrando a la
axila por el ápex. Estas divisiones se unen EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
y forman tres cordones lateral, medial y
posterior en relación a la arteria axilar. Premedicación: Varias consideraciones
se deben tener en cuenta. Muchos de los
A nivel del borde lateral del músculo pacientes que requieren un bloqueo de una
pectoral menor estos cordones se dividen extremidad son pacientes de trauma en los
Arteria vertebral
Músculo escaleno
medio
C5
Músculo escaleno
anterior
Vena subclavia
Cadena simpática 1ra costilla
Tronco superior
Tronco medio
Tronco inferior
Vaina aponeurótica
Arteroa subclavia
F. 52. Fascia del plexo braquial y músculos escalénicos. Note que el plexo braquial está empaquetado entre
el escaleno anterior y medio. La fascia prevertebral lo cubre todo y forma una túnica sobre el plexo. Note las
relaciones entre las arterias vertebrales y subclavia y la cadena simpática. (Redrawn from Cousins JM et al:
Neural Blockade, Philadelphia, JB Lippincott. 1988)
168

7. Bloqueos nerviosos
Raíces Troncos Divisiones Cordones Brazos
C5
N. escapular dorsal
C6 Al nervio frénico C3
N. supraescapular
C7
M
ed
C8 ial N. pectoral lateral C5,6,7
T1 Late N. musculocut'aneo
ral
N. axilar C5,6
Posterior
Media N. radial
l C5,6,7,8,T1
1er N. intercostal N. mediano C5,6,7,8 T1
N. torácico largo N. ulnar C7,8,T1
N. pectoral medial N. subescapular C5,6 N. Medial cutáneo del antebrazo
N. toracodorsal N. medial cutáneo del brazo T1
F. 53. Raíces , troncos divisiones, cordones y brazos del plexo braquial. Note las relaciones con la arteria
subclavia: (Redrawn from Cousins JM et al: Neural Blockade, Philadelphia, JB Lippincott. 1988)
cuales una premedicación o evaluación una sedación suave y suplemento de
normal no es posible. Sin embargo cuando oxígeno para evitar la desaturación
esto no es así, el paciente requiere una que se puede producir con el riesgo de
evaluación completa con una clasificación hipercarbia y por ende disminución del
ASA adecuada y exámenes de rutina o umbral convulsivo, especialmente con el
especializados, que se necesiten para uso de bupivacaína.
garantizar un procedimiento seguro.
La técnica de sedación más utilizada
en anestesia regional es la combinación SELECCIÓN DEL EQUIPO
de una benzodiazepina más un opiode,
(midazolam o diazepam más meperidina En nuestro medio no disponemos de
o fentanyl) pero se debe considerar el los diferentes kits para anestesia regional,
grado de depresión respiratoria que esta además no tenemos las agujas atraumáticas
combinación puede producir, de ahí que la idealmente de bisel corto y un ángulo
recomendación más prudente es una muy de 45 grados # 22 ó 23. Sin embargo
buena evaluación del paciente utilizando existe una forma económica y segura
169

8. Castro HD.
para realizar los bloqueos. Utilizando el básicos para tener en cuenta. Existe otra
equipo se canulación pericraneal # 21 forma práctica de calcular el volumen del
y 23 (conocidas popularmente como anestésico tomando el peso del paciente
mariposas) o una aguja punta de lápiz
Whitacre # 24 se logra en la mayoría de Volumen a colocar en cc = peso
los casos realizar una técnica de bloqueo paciente kg x 0.6, pero en ocasiones
del plexo braquial adecuada. Ver Fig 54. se puede pasar de la dosis tóxica según
el agente que se utilice y por esto es
recomendable tener esta consideración.
ELECCIÓN Y DOSIS DEL FÓRMULA PARA
ANESTÉSICO LOCAL EDAD EN AÑOS DETERMINAR
VOLUMEN A COLOCAR
En Colombia sólo disponemos de RN-4 años *Talla/12.5
anestésicos locales tipo amida, lidocaína 5-8 años *Talla/10
y bupivacaína en presentaciones con y sin 9-16 años *Talla/7.5
epinefrina. Adulto *Talla/5
*Talla en centímetros
La determinación del volumen a
utilizar está claramente establecido según TABLA 9. Guía para
los estudios de Winnie, en los cuales la determinación del volumen en
estatura y edad del paciente son factores anestesia regional. Referencia: Winnie
A.P Anestesia de plexos: Técnicas
.
perivasculares de bloqueo del plexo
braquial. Barcelona. Salvat S.A. 1986.
Se debe tener en cuenta que para cada
sitio a bloquear existen unos volúmenes
recomendados de anestésico a aplicar los
cuales mencionaremos en cada uno de ellos,
A buscando no pasar nunca la dosis máxima
permitida.
Además el conocimiento del perfil
clínico de los anestésicos locales son una
B buena guía para la elección del agente
según el tipo de procedimiento que se
vaya a realizar.
F. 54. Diferentes tipos de punta y biseles
utilizados para los bloqueos en la anestesia OTRAS CONSIDERACIONES
regional. A, B: puntas y bisel de agujas de 45
grados # 22. B. Bisel y punta aguja # 21 y 23. Es importante una adecuada posición del
brazo bloqueado para evitar lesiones por
170

9. Bloqueos nerviosos
CONCENTRACIÓN DOSIS MÁXIMA DURACIÓN ANESTESIA
Con Epin. Sin Epin. (Referencia 10)
AGENTE Analgésica Anestésica DOSIS mgs.kilo mg-k
Lidocaína 0.5 % 1-2 % 4.5 mgs.-kilo 7 5 4-7 horas
Bupivacaína 0.125% 0.25-05% 0.6 c.c.-kilo 3 3 8-12 horas
TABLA 10. Perfil Clínico de los anestésicos locales. Note las diferentes dosis máximas con la
utilización de anestésicos con epinefrina.
compresión o elongación de los plexos, se utiliza un volumen adecuado y requiere
además de una buena técnica aséptica reforzar en ocasiones este nervio para un
para disminuir el riesgo de infección. bloqueo completo. Ver figura 55.
Técnica: Paciente en posición
INDICACIONES DEL BLOQUEO supina. Brazos extendidos a lo largo del
DEL PLEXO BRAQUIAL cuerpo. Cabeza ligeramente rotada hacia
el lado contrario al bloqueo. La persona
Anestesia de la extremidad superior que va a realizar el bloqueo se coloca en
para procedimientos quirúrgicos. la cabecera del paciente.
Aliviar el dolor en caso de Puntos de referencia: Se busca
trauma. la gotera interescalénica a nivel de
C7: esto se logra ubicando el cartílago
Alivio del dolor post-quirúrgico. cricoides (visualizando la manzana de
Adán) e inmediatamente inferior a éste
Manejo del dolor crónico: Distrofia se encuentra la membrana cricotiroidea y
simpática refleja, neuropatías periféricas, el cartílago cricoides que corresponde al
enfermedad de Raynaud’s. nivel de C6, se traza una línea imaginaria
que se dirige horizontal y lateral para
BLOQUEO INTERESCALÉNICO alcanzar el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo. Este músculo
Consiste en bloquear el plexo es fácil de ubicar, simplemente se le pide
braquial sus raíces y troncos a su paso al paciente que levante ligeramente su
entre los músculos escalenos anterior y cuello y se harán visibles las inserciones
medio. Es el bloqueo del hombro y brazo clavicular y esternal de éste. Ya ubicado
por excelencia, por la calidad y duración de el borde posterior de este músculo se
anestesia y el fácil acceso. Sin embargo, el deslizan los dedos índice y medio en
bloqueo del tronco inferior C8-T1 (cubital o forma suave y en dirección posterior,
ulnar) frecuentemente es incompleto si no cayendo inmediatamente después del borde
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10. Castro HD.
posterior del esternocleidomastoideo en el la aguja es perpendicular a la piel y en
músculo escaleno anterior. Si se continúa dirección caudal al cuerpo del paciente 45
en la dirección descrita se percibirá una grados. Se introduce la aguja hasta que el
sensación de desnivel; es en este punto que paciente refiera parestesia del codo o la
se habrá llegado a la gotera de los escalenos. mano preferiblemente. En este momento se
Allí donde se cruza la línea del cricoides y inicia la aplicación del volumen anestésico,
la gotera, es donde se aplica el volumen de previa aspiración y se coloca inicialmente
anestésico. En ocasiones la vena yugular una dosis de prueba de 3 ml y se aspira para
externa se encuentra exactamente en este descartar así la punción vascular, estando en
punto, se debe tener la precaución de no contacto permanente con el paciente y si no
puncionarla. Ver figura 55. aparecen signos de toxicidad sistémica se
continuará aplicando de 5 en 5 ml, tratando
Procedimiento. Luego de realizada en lo posible de no mover la aguja fijándola
la asepsia se ubica la gotera o gruta con los dedos. Se utilizan entre 20 y 40
interescalénica, se procede a colocar ml de volumen anestésico.
el volumen calculado. La dirección de
A B
cartilago
cricoides
Cartilago cricoides
M. esternocleido Mastoideo V yugular externa
.
gotera interescalénica
M. escaleno anterior
M. escaleno medio
Apófisis espinosa C6
C D Músculo escaleno medio
450
450 Ángulo de la Músculo escaleno ant.
Aponeurosis del plejo braquial
F. 55. A. Bloqueo interescalénico. Referencias anatómicas. B. Método para palpar la gotera
interescalénica e insertar la aguja. C, D. Dirección de la aguja en relación a la columna con una vista
anterolateral.
172

11. Bloqueos nerviosos
El bloqueo comenzará con las fibras Contraindicaciones
motoras, por ser estas las más periféricas - Paciente poco colaborador.
en los troncos nerviosos y se instalará de - Infección.
proximal a distal. Por lo anterior lo primero - Malignidad.
que notaremos en un bloqueo exitoso -Distorsión anatómica producto de una
será incapacidad para los movimientos cirugía o trauma.
del hombro. -Discrasias sanguíneas.
-Enfermedad respiratoria severa.
Complicaciones:
-Anestesia epidural alta o raquídea.
-Punción de la arteria vertebral. BLOQUEO AXILAR
-Intoxicación SNC: Apnea e Es el bloqueo de elección para el
inconsciencia. manejo de procedimientos del tercio distal
del miembro superior: antebrazo y mano.
-Bloqueo inadvertido del ganglio Es decir, del codo hacia abajo.
estelar o Nervio laríngeo: No requieren
tratamiento específico. Técnica: Paciente en posición supi-
na, con el brazo abducido a 90 grados.
-Bloqueo reversible del nervio frénico:
en el 100% de los casos con disminución La cabeza debe mirar al lado opuesto
de la CRF (capacidad residual funcional) del bloqueo. Ver figura 57.
y del VEF1 mayor del 25%.
Puntos de referencia: Se debe ubicar la
-Neumotórax por punción de la cúpula arteria radial en la parte más profunda
pleural (raro). de la axila, lo cual se logra en el punto
donde se interceptan el borde inferior
Ventajas: del músculo pectoral mayor y el músculo
-Fácil localización anatómica coracobraquial. En este punto de entrada
aun en el paciente obeso. se fija la arteria axilar con los dedos índice
-El brazo puede ir en cualquier y medio de la mano izquierda. Ver figura
posición. 56.
-Bajo riesgo de neumotórax.
-Técnica de elección para blo- Procedimiento: Se describe la
queo proximal hasta el codo. técnica clásica, variaciones como la
transarterial ofrecen algunas ventajas
Limitaciones: Necesariamente se necesita pero involucran riesgos al puncionar
parestesia para garantizar su éxito. un vaso arterial grande y producir un
desgarro de éste.
Grandes volúmenes son necesarios
para garantizar un bloqueo completo, Al tener localizada la arteria, se
especialmente para bloquear el tronco procede a puncionar en una dirección
inferior (Nervio Cubital, el nervio cutáneo cefálica y superior a la arteria hasta
medial y el nervio intercostobraquial). percibir un click al pasar la fascia. Existen
tres métodos que nos ayudan a corroborar
173

12. Castro HD.
la posición. Primero: se introduce la aguja
y cuando ésta puncione la arteria se retira Complicaciones: - Toxicidad por
lentamente hasta no obtener sangre al inyección intravascular.
aspirar y percibir el pulso de la aguja.
Segundo: el paciente refiere parestesia lo -Lesiones nerviosas: Hasta en 23%
que no se recomienda por las lesiones que de los pacientes aquejan dolor, sensibilidad
se pueden ocasionar. Tercero: la utilización o magulladura en la axila el día de la cirugía
de un estimulador de nervio periférico. pudiendo persistir hasta por 2 semanas.
Parestesias ocurren en 19% de los pacientes
Una vez se confirma la posición de para el primer día, permaneciendo hasta
la aguja se procede a colocar el volumen por 2 semanas en el 7% de los pacientes.
del anestésico local calculado, usualmente
entre 20-40 ml , c o n l a s m i s m a s -Formación de hematoma en paciente
precauciones mencionadas para el con discrasia sanguínea.
bloqueo interescalénico.
N. mediano
N. axilar
M. bíceps
M. coracobraquial
N. musculocutáneo
N. mediano
Fascia axilar
N. ulnar
N. radial
N. ulnar
F. 56. Bloqueo axilar. El dedo medio de la mano no dominante palpa la arteria radial. La aguja se
dirige hacia la axila. (Redrawn from: Raj P . Pain Medicine: A Comprehensive Review,St Louis,1996,
.P
Mosby. )
174

13. Bloqueos nerviosos
Pectoral mayor
M. deltoides N. Mediano N. musculocutáneo
M. pectoral
mayor
M. bíceps
Aponeurosis axilar N. ulnar N.radial
M. coracobraquial del plexo braquial
Arteria axilar
Vena axilar
F. 57. Ubicación del punto entre el músculo pectoral y el coracobraquial. (Redrawn from Raj
P . Pain Medicine: A Comprehensive Review. St Louis, 1.996, Mosby.S)
.P
-Formación pseudoaneurisma radial:
rara. -De elección en el paciente con trauma
de la extremidad superior.
Ventajas:
-Fácil ubicación de las referencias -Es el bloqueo de menor morbilidad.
anatómicas.
Limitaciones:
-Pocas complicaciones en relación a
otras técnicas. -Brazo debe ser abducido.
-No se requiere parestesias para asegurar -Se debe suplementar el bloqueo del
el bloqueo. nervio musculocutáneo, para la colocación
del torniquete. Lo cual se logra aplicando
-Técnica ideal en el paciente con en la piel de la cara interna del brazo donde
enfermedad pulmonar preexistente. se realizó el bloqueo entre 4-5 ml. de
bupivacaína al 0.25%.
-De elección en el paciente pediátrico.
Contraindicaciones: Las mismas
-Fácil de aprender. del interescalénico.
175

14. Castro HD.
palmar. El nervio radial atraviesa la
BLOQUEO DE LA MUÑECA tabaquera anatómica a nivel de la
muñeca y se localiza entre el abductor
Técnica: Paciente en posición supina, largo, extensores largo y corto del pulgar,
con la mano apoyada dorsalmente sobre sobre la apófisis estiloides radial.
una superficie dura.
Procedimiento: Previa asepsia
Puntos de referencia: El nervio se localizan los puntos anatómicos de
mediano se localiza entre los tendones referencia y con la aguja se ubican las
del flexor del carpo y el palmar largo parestesias de cada nervio y se procede a
en la profundidad de la fascia palmar. colocar la dosis anestésica, se recomienda
El nervio cubital se encuentra situado unas dosis de 5 ml por cada nervio a
lateralmente al tendón del flexor ulnar bloquear. Aunque está descrito, no se
del carpo y medialmente a la arteria recomienda utilizar epinefrina. Ver figuras
cubital en la profundidad de la fascia 58, 59.
Flexor del carpo
N. mediano Pliegue de
Arteria ulnar
Palmar largo
Fascia profunda Flexor del carpo
Arteria radial N. ulnar
Ulna
Radio
F. 58. Puntos de referencia y técnica para bloqueo del nervio ulnar (cubital) y mediano.
(Redrawn from: Raj P . Pain Medicine: A Comprehensive Review, St Louis, 1996, Mosby.)
.P
176

15. Bloqueos nerviosos
Extensor largo del pulgar
o pollicis longus
Radio
N. Radial
Base del 1er metacarpiano
Extensor corto del pulgar
o pocillis brevis
F. 59. Técnica y puntos de referencia para bloquear el nervio radial en la muñeca. (Redrawn
froom: Raj P . Pain Medicine: A Comprehensive Review, 1996, St Louis, Mosby.)
.P
Complicaciones: Cinco nervios se bloquean: Peroneo
-Infecciones. superficial y profundo, tibial, sural y
safeno.
-Disestesias post-bloqueo: Remisión
en 3 semanas usualmente. Procedimiento: En cada uno de
los puntos se colocan 5 ml de anestésico
Ventajas: local.
-Útil en la analgesia distal a la
articulación metacarpofalángica. Tibial: Se localiza el punto medio
entre el maléolo medial y el calcáneo y
-Manejo de laceraciones, fracturas y se introduce la aguja inmediatamente
drenajes de abscesos digitales. posterior a la arteria tibial posterior.
Peroneo profundo: Se localiza un
BLOQUEO DEL TOBILLO punto en el borde lateral del tendón del
tibial anterior.
Técnica. El pie del paciente debe
estar apoyado en una superficie dura y la Sural: Se ubica el punto medio entre
rodilla debe estar flexionada. el maléolo lateral y el calcáneo.
Puntos de referencia: Estos son: Safeno: En frente del maleólo medial
los maléolos medial y lateral, el tubérculo y la vena safena mayor se infiltra esta zona
posterior del calcáneo, el tendón de Aquiles, sin penetrar la vena.
la arteria tibial posterior y el tendón del
músculo tibial anterior. Peroneo superficial: Se infiltra en
177

16. Castro HD.
abanico la cara anterior y parte lateral de la
piel localizada en la garganta del tobillo. Se revisa el equipo a utilizar:
Ver figura 60. manguitos con manómetro, bandas de
Smarch, angiocath 20 ó 22, vendajes de
Complicaciones: tela y algodón, anestésico local.
-Neuropatía.
-Bloqueo prolongado. Inserta el angiocath lo más cerca al
-Infección. sitio quirúrgico, para garantizar un bloqueo
-Hematoma. adecuado.
Ventajas: Se protege la piel donde quedará el
-Buena analgesia y anestesia para torniquete con un vendaje de algodón.
el pie.
Se colocan dos torniquetes sobre la
-Amputaciones del antepié en zona elegida. Generalmente por encima
paciente con enfermedad vascular oclusiva del codo, sin inflar por el momento.
(pie diabético, arteritis obliterante).
Se realiza el vaciamiento vascular
-Osteotomías del antepié o de la extremidad con la banda de Smarch,
drenajes. iniciando desde la región proximal,
teniendo en cuenta no dañar la línea
venosa, realizando el procedimiento en
ANESTESIA REGIONAL forma ascendente con el brazo elevado,
INTRAVENOSA hasta la proximidad de los torniquetes.
(BLOQUEO DE BIER)
Se infla el torniquete proximal. La
Esta técnica está descrita desde 1908 presión del torniquete mínima requerida
por August Bier y en 1963 Holmes le realiza para mantener la hemostasis depende de:
algunas modificaciones. La técnica consiste el tamaño de la extremidad, del tipo y
en aplicar una inyección intravenosa de un anchura del torniquete ( menores presiones
anestésico local dentro de una extremidad, se requieren para torniquetes más amplios).
la cual previamente por medio de un Se recomienda inflar el torniquete 50 a 75
vendaje elástico se encuentra exangüe. Su mmHg por encima de la presión sistólica
vasculatura, además se encuentra aislada de base para el miembro superior y 75 a
del resto de la circulación sistémica por 100 mmHg por encima para el miembro
un torniquete (usualmente un manguito inferior. Las bandas de Smarch usadas como
neumático). Ver figura 61. torniquetes pueden generar presiones hasta
de 1.000 mmHg.
Técnica: Previa evaluación
preanestésica, se le explica al paciente el Se retira la banda de Smarch.
tipo de procedimiento anestésico al cual va a
ser sometido. Se requiere de una monitoría Se revisa el pulso radial y su
estándar no invasiva. Estos son los pasos ausencia.
para la técnica intravenosa del miembro
superior Se inyecta la solución del anestésico
178

17. Bloqueos nerviosos
Tendón de Aquiles
N. Safeno
N. Sural
N. peroneo
Arteria tibial posterior
superficial
Infiltración
del nervio N. tibial
peroneo
superficial
N. peroneo profundo Infiltración del
N. safeno N. tibial
F. 60. Anatomía y técnica para bloquear el tobillo.
local seleccionado. Por lo general entre El inicio de acción ocurre entre 5-
40-50 ml de volumen de lidocaína al 0.5 10 min de aplicación. Y el torniquete no
sin epinefrina para el miembro superior, debe ser liberado antes de transcurridos
estos se aplican lentamente y estando en como mínimo 20 minutos por el riesgo
estrecha comunicación con el paciente. de toxicidad sistémica. Al terminar el
procedimiento éste es liberado en
Se retira el angiocath. forma intermitente, con períodos
de deflación de 10 segundos. Una
Si el paciente manifiesta dolor
durante el procedimiento quirúrgico, se
infla el manguito distal al mismo nivel del
proximal. Ya inflado el distal se desinfla el
manguito proximal.
Puede ocurrir que el paciente
manifieste molestia por el manguito a
nivel del brazo. Recordemos que esta
sensación es por el estímulo del nervio
braquial cutáneo o coracobraquial, que
Figura 61. Posición y localización correcta del
se puede salvar con sólo infiltrar la piel manguito y la banda de Smarch, previos a la
de la cara interna del brazo con 4 ó 5 ml colocación de la anestesia regional intravenosa.
de anestésico local (bupivacaína 0.25% ó (Redrawn from: Cousins J.M et al: Neural
0.5%). Blockade, Philadelphia, 1988, J.B. Lippincott.)
179

18. Castro HD.
monitoría ECG estrecha. Aún así están -Corto tiempo de analgesia
descritas complicaciones de toxicidad, postquirúrgica. Se requiere
lo cual debe ser tenido en cuenta. complementar con otros agentes.
Existen modificaciones para la pierna Indicaciones:
(se utiliza lidocaína al 0.25% sin epinefrina y -Fracturas de muñeca o falanges.
150 ml de volumen) o técnicas intravenosas
continuas que pueden ser utilizadas en -R e p a r a c i ó n d e laceraciones o
casos especiales. extracción de cuerpos extraños.
Mecanismo de acción: Aunque -Luxaciones del codo hacia abajo.
existe alguna controversia. El modo como
el anestésico local logra su efecto se resume -Tenorrafias o exploración nervios,
en la figura 62B. reconstrucción dedo gatillo.
Ventajas: -Cirugía ganglión o resección de
-Fácil de realizar y seguro como tumores.
técnica anestésica.
-Cirugía de túnel carpiano.
-Rápido inicio: 5-10 minutos.
Contraindicaciones:
-Produce relajación muscular: útil -Celulitis.
para reducción de fracturas.
-Anemia falsiforme.
-Extensión del bloqueo es controlable,
por la posición del manguito. -Enfermedad vascular periférica.
-Rápida recuperación. -Extremidad severamente injuriada
o traumatizada.
Desventajas:
-Molestias del torniquete: Ver -Infección severa de la extremidad.
complicaciones.
-Trombosis venosa profunda de la
-Vaciamento inadecuado: sobre extremidad a anestesiar.
todo cuando existen fracturas. Pero
esto fácilmente se soluciona, colocando -Cambios artríticos severos.
la extremidad elevada por 3 minutos e
inflar el manguito. -Pobres condiciones de la piel de la
extremidad.
-Reacciones tóxicas: Requiere un
cálculo para no pasar la dosis tóxica del -Fístula arteriovenosa.
agente a utilizar por kg de peso. Recordar
que en el paciente obeso este cálculo se - Falta de equipo apropiado.
realiza con el peso ideal.
-Enfermedad hemolítica o neurovas-
cular.
180

19. Bloqueos nerviosos
Tejido perineural
denso
Fibra central Tronco nervioso
bloqueo distal
temprano
Fibra del Arteria
manto bloqueo
Vena
proximal tardio Arteria braquial
Húmero
Inyección del N. mediano
anestésico local N. radial
Vena
dentro de la vena Vena basílica
periférica
N. ulnar o
cubital
F. 62. Mecanismo propuesto en la regional intravenosa. A: El anestésico local inyectado viaja
hacia las grandes venas del codo. De allí es transferido a las arterias y a la región central de los troncos
nerviosos mayores. Difundiendo del centro a la periferia lo cual resulta en un bloqueo distal más
temprano y un bloqueo proximal tardío .B. Corte seccional en el codo el cual
se demuestra que el nervio radial está más posterolateral a la vecindad vascular
lo que puede explicar la anestesia tardía en la distribución radial. Redibujado de Cousins J.M et
al: Neural Blockade,Philadelphia, 1988, J.B. Lippincott.)
Por tanto, si la reserva cardíaca es
-Procedimiento que requiera desinflar pobre, esta sobrecarga de volumen no
el manguito intermitentemente. será tolerada.
-Rechazo del paciente. 2.-Embolismo pulmonar: Es
importante la evaluación preoperatoria
Complicaciones: para detectar trombosis venosa
1.- Sobrecarga de volumen: profunda, especialmente en pacientes
La exsanguinación de una extremidad con factores de riesgo.
autotransfunde sangre de la circulación
periférica a la circulación central. 3.- Traumatismo a la piel.
La exsanguinación de un miembro 4.- Metabólicas: Al soltar un
inferior produce un aumento de la presión torniquete liberamos sangre con bajo pH,
venosa central (PVC) de 9.7 cm H2O. disminuida pO 2, incrementado K+, alto
El vaciamiento de los dos miembros lactato, etc. De importancia es el aumento
inferiores adiciona 700-800 ml. de sangre del CO2, ya que el etCO2 incrementa 8
a la circulación general e incrementa en mmHg al liberar el torniquete, lo cual
promedio la PVC en 14.5 cm de H2O. puede incrementar el flujo sanguíneo
cerebral.
181

20. Castro HD.
5.- Dolor del torniquete: Aparece reportado casos de mioglobinuria severa
a los 30 o 60 minutos en el 66% de con daño renal y aumento marcado de la
los pacientes con anestesia regional del creatinkinasa, por tiempos de insuflación
brazo o miembros inferiores. Es un de torniquete demasiado prolongados
dolor pobremente localizado, profundo, (mayor de 2 horas).
en quemadura, lento. Se alivia en forma
inmediata con la desinflación del torniquete. 10.- Toxicidad de anestésicos
Se presenta a pesar de adecuada anestesia y locales: Con signos y síntomas en SNC
nivel para la cirugía. Más frecuente cuando como tinitus, vértigo, bradicardia con
se usan bajos volúmenes de anestésico local una incidencia de 0.4% para cada uno.
y menos frecuente cuando en la anestesia Convulsiones. Los niveles sanguíneos
raquídea se usa bupivacaína isobárica. del anestésico incrementan con los
movimientos del brazo postliberación
6.- Hipertensión del torniquete: del torniquete.
11 a 66% de incidencia. Aparece a los
30-60 minutos incluso en el paciente 11.- Neurológicas: Varían desde
con anestesia general. Su presentación parestesias hasta parálisis nerviosas.
es menor en el paciente bajo anestesia En el miembro superior el más
raquídea. comprometido es el nervio radial,
por estar en estrecha vecindad con el
7.- Hemodinámicas: Durante el hueso.
vaciamiento: aumento de presión arterial
y de PVC Al desinflar: Caída pasajera de Va en relación directa con la
la presión arterial y de la PVC. presión ejercida contra las estructuras
nerviosas. Por eso se recomienda usar
8.- Injuria arterial: Trombosis los torniquetes en los sitios proximales
de las extremidades, en donde los
9.- Injuria muscular. El músculo nervios están más protegidos y en la
es muy susceptible al daño isquémico. medida de lo posible no utilizarlos en
Va en relación directa al tiempo de sitios en donde sea más fácil comprimir
permanencia del torniquete inflado. Se han el nervio contra superficies óseas.
182

21. Bloqueos nerviosos
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