Caso clinico servicio de ginecologia

1. CASO CLINICO
GINECOLOGIA

2. Filiación
Edad: 29 años
Estado civil: Unión estable
Procedencia: Pantisirka-La Paz
Estudios: Bachiller

3. Motivo de consulta
Dolor abdominal
Sangrado transvaginal

4. Antecedentes personales
• Menarca:14 años
• Características: Regulares
• FUM: 26-06-15
• Hemorragia intermenstrual: No
Menstruales
• Gestas: 2 Para: 2
• AB: 0 Distocias: 0
• Cesáreas: 0
• Complicaciones de puerperio:
Ning.
Reproductivos

5. Antecedentes patológicos
Personales
Cirugías:
Ninguna
Enfermedades:
No
Alergias: No
refiere
Familiares
Padre Diabético

6. ENFERMEDAD ACTUAL
 Paciente ingresa por el servicio de
emergencia con cuadro clínico de 1
semana de evolución caracterizado por
dolor abdominal localizado en hipogastrio
de moderada intensidad intermitente tipo
cólico acompañado de sangrado
transvaginal de color rojo vino en escasa
cantidad.

7. Examen físico
Paciente lucida, orientada, en regular
estado general con piel y mucosas
hidratadas levemente pálidas.
SV
Peso: 48 Kg Talla: 1.43 mt
120/70
mmHg
PA
90 lpm
FC
24 cpm
FR

8. Examen físico segmentario
Cabeza y cuello: Sin particularidades
Cardiopulmonar: Clínicamente normal
Exp. Mamaria: Turgentes secretantes de
calostro, no se palpan nodulaciones.

9. Abdomen: Globuloso a expensas de útero no gestante, con AFU:
21 cm , sin fetocardia, RHA presentes normo activos.
Exploración Pélvica:
Vulva: Limpia Perineo: continente
Examen bimanual: Útero reblandecido , aumentado de volumen
en situación indiferente de 21x19x18 cm , OCE cerrado,
sangrado genital de color oscuro, anexos no se palpan.
RESTO DE EXAMEN SIN SIGNOLOGIA PATOLOGICA

10. DIAGNOSTICOS
Hemorragia de la
primera mitad del
embarazo
Embarazo molar
por Ecografía y
clínica

11. CONDUCTA
 Internación
 Exámenes complementarios: Hemograma

12. Examen general de orina

13. Examen ecografico
 Se observan cambios vesiculares difusos
con ausencia de saco gestacional

14. Legrado instrumental uterino
Examen bimanual: Útero en AVF de 20x15x15
cm , OCE abierto, cuello permeable a un dedo
del explorador.
Histerometra de 15 cm
Retiro de restos de aspecto tipo ovular con
pinza winter, obteniéndose aproximadamente
200 gr y abundante cantidad de vesículas.
Procedimiento quirúrgico sin complicaciones

15. Prueba de GCH cualitativa en
sangre

16. Reporte de estudio
anatomopatològico