ccc

1. FACULTAD DE MEDICNA HUMANA
INTERNADO MEDICO 2023
HISTORIA CLINICA ETAPA DE VIDA ADULTO – PNA 5 SEMANA
DATOS DE FILIACION:
Nombre : TATIANA
Edad : 36 años
Sexo : Femenino
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar de procedencia : Barranco
Grado de instrucción : 5to de Secundaria
Raza : Mestiza
Estado Civil : Conviviente
Ocupación : Ama de casa
Dirección : Jr. Aurelio Souza 558 “C” 10
Responsable : Enrique Florentino Leiva (Pareja)
ANTECEDENTES:
 ANTECEDENTES PERSONALES:
- Patológicos:
o Cefalea tensional
o Intervención quirúrgica: Litiasis Vesicular hace 6 años.
o Consumo de alcohol de forma esporádica.
o Niega alergia a medicamentos y medicamentos de uso frecuente.
o Insuficiencia Venosa Periférica
- Sexualidad:
o Edad inicio de relaciones sexuales: 17 años
o Número de hijos vivos: 3
o Número de parejas sexuales en los últimos 3 meses: 1
o No relaciones sexuales con personas del mismo sexo
o Uso de métodos Anticonceptivos: Inyectable trimestral desde el 2015 al 2021.
o Actualmente si tiene relaciones Sexuales.
- Antecedentes Ginecológicos:
o Menarquia: 13 años
o Fecha de ultima regla: 01/08/2022
o Fecha probable de parto: 08/05/2023
o R/C: 4/30 días
o Flujo vaginal Patológico: SI
o Dismenorrea: SI
o EMBARAZO: Partos 3, pretérmino 0, abortos 0.
o Formula Obstétrica: G4 P3003
o Historial de embarazos:

2.  1ro: Año 2010, con CPN, sin complicaciones, peso 3590gr.
 2do: Año 2015, con CPN, sin complicaciones, peso 4 000gr
 3ro: Año 2017, con CPN, sin complicaciones, peso 3900gr
- Psicosocial: TATIANA, Separada del papá de sus 3 hijos, actualmente vive en casa de su madre,
refiere que trabaja en venta de productos de cosmética por catálogo, además refiere que sus hijos
no aceptan la relación que tiene con su actual pareja y padre del hijo que espera, porque en una
oportunidad fue agredida físicamente y eso no les gusto a sus hijos.
Hábitos nocivos: Alcohol (bebedor social), niega drogas, y fuma 1 cigarro esporádicamente.
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Mamá : HTA
- Papá : Fallecido hace 18 años por HTA y ACV, a la edad de 46años
- Tía Materna : Embarazo gemelar.
EXPECTATIVA: TATIANA, controlar bien su embarazo y mejorar la relación con sus hijos y su nueva pareja,
además de mejorar sus “varices”.
RELATO CRONOLOGICO: 5 CPN
Paciente acude para control prenatal, niega sensación de alza térmica, sangrado vaginal, pérdida de
líquido, no acufenos, no tinitus, no edemas, no nauseas no vómito, refiere presencia de flujo vaginal y
prurito vaginal, niega molestias urinarias. Presenta además de forma esporádica dolor a nivel lumbar y
dolor leve en pierna a predominio derecho.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito : Conservada
Sed : Conservada
Estado de ánimo: Ansiosa, preocupada e irritable.
Orina : 1-2 veces por día
Heces : 1 vez al día
Sueño : Conservado
FUNCIONES VITALES:
PA :110/70
FC : 92x’
FR : 20x’
T : 37° C
Peso : 66 kg
Talla : 152cm
IMC : 28.57
Peso habitual: 64 kg

3. EXAMEN FÍSICO:
ABEG, AREN, ABEH, LOTEP.
- Piel: tibia, húmeda, elástica, no cianosis, llenado capilar < 2 seg. MM ii.: se observa Dilataciones
venosas en ambas extremidades.
- Orofaringe: No congestiva.
- Cabeza y cuello: Normocéfalo, cilíndrico, móvil no adenopatías
- T y P: MV pasa bien en ACP, no estertores. Amplexación: conservada. Vibraciones Vocales:
normal.
- CV: RCR, buena intensidad, no soplos.
- Abdomen: GRAVIDO, AU: 32cm, SPP: LCD, LCF: 145 por minuto, Movimientos Fetales: Presentes
(+), no dinámica uterina.
- Genitales externos: Presencia de Vello corporal de escasa cantidad
- Especuloscopía: Presencia de secreción blanquecina de moderada cantidad con mal olor. Prueba
de aminas positivo. Cérvix posterior, orificio cervical externo cerrado.
- G-U: PPL (-), PRU (-)
- Miembros Inferiores: Presencia de dilataciones venosas a predominio de miembro inferior
derecho, doloroso a la palpación profunda.
- Neurológico: Lucida orientada en tiempo espacio y persona Despierta, no signos meníngeos ni
de focalización. No déficit motor ni sensitivo.
EXÁMENES AUXILIARES:
04/10/22:
 Hb : 13,2
 Hto : 40%
 Grupo Sanguíneo: A (+)
- Bioquímica:
 Colesterol Total : 145 mg/dL
 Glucosa : 80.46 mg/dl
 Examen de orina Macroscópico: Color amarillo claro.
- Sedimento urinario:
 pH : 6.0
 Color : Amarillo claro
 Aspecto : turbio
 Densidad : 1,025
 Células epiteliales: Algunas x C
 Leucocitos : 2 – 4 x C
 Hematíes : 1-2 x c
 Cristales : Oxalato de calcio 1 (+)
: Uratos amorfos 1 (+)
 Gérmenes : (+)

4.  Otros : Filamento de moco 1 (+)
INMUNOLOGICO:
 VDRL (-)
 VIH (NO REACTIVO A PRUEBA RAPIDA)
INMUNIZACIONES:
 1RA DOSIS DE ANTITETANICA: 7/11/20122
 1RA DOSIS DE INFLUENZA: 7/11/2022
FICHA DE TAMIZAJE DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR:
Al aplicarle el test la paciente respondió que su hijo era muy desobediente, y que en algunas veces pierde
el control y lo golpea, también respondió que SI, a la siguiente pregunta; Es usted una persona mucho
más importante que lo que piensan los demás?; el resto de preguntas fueron respondidos con un NO.
PLAN DE PARTO:
Desea dar el parto en un centro de salud cerca. de su domicilio, y que sea acompañada en todo momento
por su pareja ERNESTO (41 años)
SITUACIÓN SOCIO FAMILIAR:
Paciente gestante de 36 años. Es la segunda de 6 hermanos de los cuales Elizabeth de 38 años es la mayor
aparentemente sana y vive aparte con su esposo, la segunda hermana es TATIANA de 36 años de
edad, la tercera es María del Pilar de 35 años aparentemente sana y vive en la misma quinta donde
vive TATIANA; con sus hijos y esposo quien es muy agresivo y tienen muchos problemas de
agresión física, hacia ella y hacia sus 2 menores hijos pero que ya está cambiando, TATIANA y
María del Pilar se ven todos los días, compartiendo actividades cotidianas como a veces cocinar
y lavar la ropa. La cuarta hermana es María Juana de 34 años tiene 2 hijos y vive con su familia a
unas cuadras de la vivienda de TATIANA, el 5to de los hermanos es Luis José de 28 años de edad,
quien trabaja y apoya económicamente a la madre de TATIANA vive solo, por último esta Silvia
María de 26 años de edad quien está estudiando y trabajando al mismo tiempo y vive lejos de su
madre, pues siempre deseo independizarse. Todos ellos aparentemente sanos.
TATIANA está separada del papá de sus hijos (Pedro de 39 años) hace 4 años porque la maltrataban mucho
físicamente, psicológicamente y tenían muchos problemas. Tuvo 3 hijos con Pedro, se conocieron muy
jóvenes y tuvieron 3 hijos Cesar Augusto, Ángelo Alexander y Fabián de 19, 13 y 8 años respectivamente.
No concluyeron sus estudios primarios Cesar Augusto y Ángelo, pese a la insistencia de su madre, Pedro
se mostró indiferente ante esta situación y permitió que no terminen sus estudios, actualmente Cesar
Augusto trabaja como ayudante de un taller mecánico cerca de su casa y Ángelo no quiere ir a la escuela
y Pedro lo permite, Fabián si está asistiendo a la escuela actualmente. Cesar Augusto y Ángelo viven con
su padre y Fabián vive con su mamá, estos dos primeros sólo van a comer a la casa de su mamá TATIANA.
TATIANA actualmente vive con su madre María Elena de 60 años quien padece de HTA, tiene una muy
buena relación con ella, y con su hermana menor María del Pilar quien es su confidente y “compañera de

5. locuras y fiestas”, además le cuenta los problemas que tiene con sus hijos quienes no quisieron terminar
la primaria. Su pareja actual es Enrique, de quien está embarazada. Pero no viven juntos, Enrique es
separado y tiene 2 hijos de su anterior compromiso, TATIANA no tiene ninguna relación con ellos. Se
conocieron con Enrique hace 2 años al inicio él, la agredió físicamente, motivo por el cual sus hijos se
fueron a vivir con su papá. La relación entre Enrique y los dos hijos mayores de TATIANA es distante.
FAMILIA ACTUAL:
Actualmente TATIANA, vive con su madre María Elena, y Fabián, a veces van a dormir a su casa sus
sobrinos hijos de María del Pilar, con quienes tiene una muy buena relación. La relación que tiene con
Cesar augusto y Ángelo es cercana pero conflictiva porque ella les insiste en estudiar y terminar la
escuelas y ellos no quieren motivo por el cual surgen muchos problemas y discusiones y le faltan el respeto
y en respuesta a esto ella los golpea con palos o correas. La relación con Fabián es buena aunque a veces
tampoco le obedece, pero refiere que intenta controlarse con él.
La paciente es muy comunicativa pero dice perder muy rápido el control sobre sí misma y es muy impulsiva
a veces, lo que le ha originado conflictos con Enrique, ella dice que él es muy tranquilo y pasivo con ella.
La paciente se considera muy sociable, le gusta hacer mucha amistad, acude a las polladas cuando
organizan sus familiares, amigos y vecinos y ellos también la visitan, refiere que acude al CC.SS Alicia
Lastres para su control prenatal y también la visitan en su casa, no recibe ayuda social como vaso de leche
u ONG. SI cuenta con SIS su madre, Fabián y la paciente, Cesar Augusto y Ángelo no tienen SIS.
SITUACION SOCIODEMOGRAFICA:
Viven en un domicilio propio (de hermana), unifamiliar. La vivienda tiene paredes de adobe, piso de
cemento, techo de madera, y se encuentra en buenas condiciones. TATIANA y su familia cuenta con
habitación propia, Aproximadamente 3 personas por habitación. TATIANA cuenta con trabajos eventuales
como vendedora de cosméticos por catálogo, así como también ayuda a su hermana Elizabeth en lavado
de ropa lo que le da un ingreso económico escaso. los ingresos familiares se encuentran entre los 500 –
1000 soles. Cuenta con servicios básicos de luz, agua y desagüe, recolección de desechos por servicio
público, no almacenamiento de agua en depósitos (solo uso de red pública). Refiere pandillaje y
delincuencia por la zona. En su hogar cuenta con electrodomésticos como microondas, teléfono televisión
y cable. No cuentan con espacios destinados a la privacidad para relaciones sexuales y no crían mascotas.
COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA:
No cumplen con prevención en salud sexual y reproductiva, tiene buen trato con las personas que vive.
Reconocen las reglas de tránsito y tienen noción sobre las enfermedades prevalentes. No cuentan con
mochila de emergencia y/o botiquín de emergencia.