La cesárea es una operación para extraer al feto a través de incisiones en las paredes del abdomen y útero. Puede indicarse por desproporción entre la pelvis materna y el feto, placenta previa u otras causas. La técnica usual implica una incisión en la pared abdominal, separación de la vejiga, apertura del útero y extracción del feto. Luego se cierra el útero y la pared abdominal. Las complicaciones potenciales incluyen heridas de la vejiga, hemorragia y peritonitis.

1. Cirugía obstétrica
I. Operación cesárea
La operación cesárea tiene por objetivo la extracción del feto a través de la incisión de las
paredes del abdomen y del útero.
Indicaciones
Las indicaciones de la cesárea pueden ser absolutas o relativas. Entre las absolutas se
pueden mencionar la desproporción fetopélvica, la placenta previa oclusiva, la inminencia
de rotura uterina, la rotura uterina, etc. Son casos enlos cuales lacesáreaes laúnica técnica
a tener en cuenta como forma de terminación del parto.
Las indicaciones relativas son aquellas en que se elige la cesárea como la mejor alternativa
en circunstancias en que se plantea también alguna otra opción. Son casos que por lo tanto
tendrán que ser analizados detenidamente antes de adoptar una decisión. A veces es
necesario realizar una cesárea por una serie de causas asociadas, ninguna de las cuales
justificaría la intervención si se considerar aisladamente. Cuando se dan varias indicaciones
parciales puede haber mayor peligro en el parto por vía vagina, de modo que a veces éstas,
al sumarse, crean una verdadera indicación en conjunto.
Las indicaciones se dividen de la siguiente forma:
Maternas Patologías locales: distocia ósea, distocias dinámicas, distocia de
partes blandas, tumores previos, rotura uterina, cesárea anterior,
plásticas vaginales previas, herpes genital.
Patologías sistémicas: toxemia, hipertensión crónicas grave,
nefropatía crónica, tuberculosis pulmonar grave.
Fracaso de la inducción

2. Fetales Colocaciones viciosas: situación transversa, pelviana, frente, cara
Macrosomía fetal.
Ovulares Placenta previa, desprendimiento normoplacentario, procidencia del
cordón.
Maternofetales Desproporción fetopélvica, parto detenido.
Contraindicaciones
En el momento actual la cesárea no tiene virtualmente contraindicación alguna, excepto el
hecho de no estar correctamente indicada.
Técnicas operatorias
Lahisterotomía serealizageneralmente a nivel del segmento inferior (cesáreasegmentaria)
y excepcionalmente a nivel del cuerpo uterino (cesárea corporal).
 Cesárea segmentaria
Ofrece seguridades inmediatas y tardías como: se aborda al útero en un punto declive de la
cavidad peritoneal, donde la serosa es más resistente y no se tropieza con el epiplón ni el
intestino, disminuyendo el manipuleo. En esa región el peritoneo puede ser despegado y
permite luego una buena peritonización, con menor probabilidad de adherencias
posteriores. La menor vascularización del segmento produce menos hemorragia, y como se
trata de una zona delgada y pasiva,después de laexpulsión del huevo es más fácilde suturar
y en reposo cicatriza mejor. El asiento fijo y bajo de la herida proporciona, en caso de
infección, mejor bloqueo y defensa.
Técnica
La paciente estará en decúbito dorsal y la mesa en posición de Trendelenburg moderada.

3. Incisión de la pared.
Debe hacerse con cuidado, ya que en el embarazo su espesor puede disminuir y es fácil
herir los órganos subyacentes. Las incisiones que se pueden practicar son dos: la mediana
infraumbilical y la transversal o de Pfannenstiel.
 Incisión mediana infraumbilical. Se hace una incisión mediana, de unos 15 cm de
longitud, entre el pubis y el ombligo. En las cesáreas iterativas se reseca la cicatriz
anterior. Se incide verticalmente la aponeurosis. La abertura del peritoneo se hace
en el punto superior de laincisiónpara herir lavejiga,que aveces tiene una situación
muy alta, efectuando un pliegue con pinzas. Se efectúa un ojal con bisturí e incisión
vertical con tijera.
 Incisión trasversalo de Pfannenstiel. La incisiónsepractica en elsurco suprasinfisial,
siguiendo una trayectoria trasversal arqueada. La hemostasia debe realizarse
cuidadosamente por cuanto se seccionan muchos vasos. La apertura de la
aponeurosis se hará también trasversalmente, después de lo cual se la separará de
los músculos rectos y piramidales disecando en forma roma hacia arriba y abajo; en
cambio, la línea alba, que se hallara a tijera, también en dirección al ombligo y al
pubis. El borde superior de la incisión se fijará a la piel, por debajo del ombligo,
mediante un punto que tome piel, celular subcutáneo y aponeurosis. La separación
de los músculos rectos y la apertura del peritoneo se realizan siguiendo la misma
técnica que para la incisión longitudinal.
Si excepcionalmente fuera preciso ampliar la incisión, se pueden cortar ambos rectos
anteriores o liberarlos de su inserción en el pubis, teniendo cuidado de suturarlos en la
misma zona cuando se efectúe la síntesis de la herida.
Con cualquiera de ambas incisiones, una vez que se ha abierto la cavidad peritoneal, se
cubren los bordes de la herida con compresas de gasa. La exposición del campo operatorio
se realiza mediante una valva suprapubiana. Si la exposición es insuficiente pueden
utilizarse separadores laterales o el estáticode Balfour. Se introducen compresas aisladoras

4. a los lados y hacia el fondo del útero para disminuir la propagación abdominal de líquido
amniótico, sangre o meconio.
Elección de la incisión.
Ambas presentan ventajas e inconvenientes que impiden sistematizar su uso. La mediana
tiene la ventaja de realizarse más rápidamente que la transversal en manos igualmente
hábiles. El tejido celular subcutáneo y el plano muscular sangran menos, por lo que la
hemostasia no requiere un cuidado tan riguroso, permitiendo ahorrar tiempo, a la vez que
los hematomas y las supuraciones posoperatorias ocurren con menos frecuencia.
Finalmente, la incisión mediana ofrece un campo operatorio mayor y más fácilmente
ampliable mediante su prolongación hacia arriba, hecho de trascendencia cuando la
operación puede ser dificultosa o cuando sobreviene una complicación, sobre todo si ésta
obliga a realizar una histerectomía. Por lo contrario, presenta el inconveniente de que las
eventraciones posoperatorias son más frecuentes y además la cicatriz es menos estética.
La elección de la incisión deberá hacerse de acuerdo con el buen juicio crítico del operados
basado en supropia habilidad quirúrgica, en laindicación de laoperación, en las dificultades
que se presume encontrar, en la posibilidad de realizar la mejor profilaxis de las
eventraciones posoperatorias, y recordando que la estética es una aspecto a considerar en
la decisión.
Incisión del peritoneo uterino y desprendimiento vesical.
La incisión del peritoneo visceral se hace por encima de la vejiga. Reconocido el fondo de
saco vesicouterino, se efectúa un ojal 1 o 2 cm más arriba, zona donde el peritoneo está
menos adherido. Se lo secciona trasversalmente unos 12 cm. Después de tomar su borde
inferior con una pinza, se lo desprende a dedo, con una tijera curva de punta roma cerrada,
o con una pinza montada con una gasa, de la misma manera se hace hacia arriba para
separar el colgajo superior; en este desprendimiento hay que proceder con cuidado para
no lesionar los plexos venosos que asientan por debajo. Si se efectúa una incisión trasversal
del segmento inferior, procedimiento que se aconseja, el despegamiento peritoneal

5. necesario es mínimo, lo cual resulta ventajoso por los menores riesgos de hemorragia
venosa y de celulitis. Si se va realizar una histerotomía longitudinal, se debe desprender la
vejiga bien hacia abajo.
Sección del segmento inferior.
La histerotomía puede realizarse:
1. Incisión trasversal (técnica de MunroKerr). Con esta técnica se practica una
abertura arciforme de concavidad superior. Esta forma de abordar el útero facilita
la sutura posterior de la brecha, produce una mejor cicatriz y permite que la
operación sea realmente segmentaria cuando la porción baja del útero tiene poca
amplitud o cuando existen adherencias de la vejiga.
En la línea media y a unos 4 cmpor encima de la vejiga, se efectúa un ojal con una pinza
tipo Kocher, perforándose el segmento y las membranas. Esta maniobra, que debe ser
realizada con cuidado para no herir el feto, también puede efectuarse con bisturí. Por
este ojal se introducen ambos índices y se separan las fibras musculares por divulsión
hacia ambos lados, realizando una sección trasversal de 12 a 15 cm. La sección también
puede llevarse a cabo con tijera de punta roma. El ayudante, mientras tanto, aspira la
sangre y el líquido amniótico con el aspirador eléctrico para evitar que pasen al
abdomen.
2. Incisiónlongitudinal(técnicadeKronig-Opitz). Mediante un separador acodad, tipo
Breisky, el ayudante aparta y protege bien la vejiga. Con el bisturí, el operador hace
un ojal longitudinal arriba, en la línea media del segmento; por él, con una tijera
recta de punta roma, sigue cortando hacia abajo, tomando todas las precauciones
para no herir al feto.
Extracción del feto y de los anexos ovulares.
La extracción fetal puede verse dificultada por la valva suprapúbica, en cuyo caso se la
retirará momentáneamente.

6. En presentación de vértice y móvil se introduce la mano por detrás de la cabeza, se hace
girar el occipucio o el rostro hacia la pared uterina y se desliza por la herida, apoyando la
maniobra con la presión ejercida sobre el fondo uterino con la otra mano o por la mano de
un ayudante. Si esto no se consigue se puede recurrir a la aplicación del fórceps.
En caso de dificultad es necesario agrandar la incisión. En las presentaciones podálicas y en
la situación trasversa se hace la extracción por las nalgas, valiéndose de los pies y
extrayendo la cabeza última por una maniobra parecida a la de Mauriceau. En los casos de
placenta previa, para llegar al feto es necesario pasar a través de los cotiledones o
rechazarlos.
Una vez extraído el niño se procede a facilitar el alumbramiento con la inyección
endovenosa de 2 a 5 U de oxitocina. El ayudante, mientras tanto, sigue usando el aspirador.
El operador toma ambos labios de la brecha uterina con pinzas de aro. Con las primeras
contracciones se desprenden la placenta y las membranas. Si hubiera inconvenientes se
debe realizar de inmediato el alumbramiento manual.
Si la cesárea fue realizada sin dilatación cervical, conviene dilatar suavemente el orificio
interno desde la cavidad uterina con una bujía de Hegar fina que se descartará
inmediatamente del material estéril. Con esta maniobra se garantiza la fácil expulsión de
sangre y coágulos, que ayudará a la retracción uterina.
Cierre del útero.
Se vuelve a colocar la valva para tener buen campo. Se pueden efectuar puntos en X en
ambos ángulos con la finalidad de asegurar la hemostasia y facilitar la sutura de la incisión.
El segmento inferior se sutura en uno o en dos planos, el primero, en sutura continua, toma
todo el espesor de ambos labios musculares de la herida, con excepción de la mucosa. El
segundo, también musculomuscular, invaginante del primero, se efectúa con puntos en X o
en sutura continua. Actualmente la sutura en dos planos se está abandonando en beneficio
de la síntesis en un solo plano, ya que se ha demostrado que con ésta se logra una

7. cicatrización tan buena como con la primera y una menor deformación de la cavidad del
útero.
La sutura en un solo plano se realiza con catgut crómico 1 con puntos perforantes en U o
en X o bien con sutura continua con punto pasado. Con cualquiera de ambas técnicas, el
último paso consiste en rehacer el peritoneo visceral con una sutura continua, uniendo
catgut simple 0 el colgajo superior con el inferior peritoneo visceral.
Cierre del abdomen.
Para ello se procede en primer término a la extracción de las compresas aisladoras, a la
limpieza de la cavidad abdominal, a la eliminación de valvas y separadores, al cambio de
campos y a la verificación de la buena retracción uterina. La pared abdominal se sutura por
planos, comenzando por el peritoneo parietal en forma continua con catgut simple 0. Si se
ha operado con la incisión trasversal, la sutura muscular no plantea dificultades, se realiza
mediante puntos de aproximación en U con catgut 1 simple.
Si se he efectuado la incisión mediana, lo habitual es que al incidir la aponeurosis se haya
abierto sólo una de las vainas y se encuentre al descubierto un solo musculo recto. Se la
incide en el borde interno y en toda su extensión y luego se la diseca hasta poner al
descubierto todo el músculo. Se suturan ambos rectos anteriores con la técnica ya
mencionada.
Luego sesutura laaponeurosis con puntos separadas de catgut crómico 2 o lino. En el tejido
celular subcutáneo se ponen puntos de acercamiento con catgut simple 0.
Por fin se sutura la piel con algodón, hilo, seda y otros materiales. Terminada la operación
se exprime el útero a través de la pared abdominal para eliminar los coágulos que pueda
contener.
Complicaciones.
 Herida de la veijga
 Hemorragia

8.  exposición del feto a que se hiera durante la apertura
 Sutura por error del labio superior de la histerotomía con la pared posterior del
útero
 Peritonitis
 oclusión intestinal
 adherencias uteroparietales, del intestio o epiplón
 fístulas uteroparietales
 bridas o adherencias que pueden ocasionar una oclusión intestinal mecánica tardía
 Son frecuentes la diastasis de los rectos y las eventraciones consecutivas a la mala
cicatrización de la pared a causa de abscesos o hematomas.
II. Esterilización intracesárea
La esterilización quirúrgica es una intervención con efecto irreversible destinada a impedir
futuras gestaciones. Está indicada fundamentalmente en aquellos casos en que un nuevo
embarazo puede poner en peligro la vida de la madre.
Técnica.Se practica a continuación de lahisterorrafia. Todos los procedimientos quirúrgicos
actúan sobre las trompas por ligadura simple o doble combinada con la sección, con
peritonización de los muñones incluyéndolos en los ligamentos anchos o sin ella.
III. Técnicas para la interrupción de la gestación
Los métodos utilizados se pueden dividir en lentos y rápidos o en métodos aplicables
durante el primero, segundo o tercer trimestre.
Primer trimestre (hasta las 12 semanas)
 Legrado instrumental o curetaje.

9. La paciente se coloca en posición ginecológica. La intervención debe ser ejecutada bajo
anestesia general, observando todas las reglas de asepsia. Se coloca un especulo o valvas y
se prense el labio anterior del cuello con una pinza de garfios. A veces la dilatación cervical
es suficiente para permitir la introducción de la cureta. En caso contrario se procederá a la
dilatación artificial, preferentemente con bujías de Hegar. Se introducirá suavemente la
bujía, cuyo tamaño corresponde al calibre del canal cervical, pasando siempre el orificio
interno, donde se percibirá un ligero resalto. Sucesivamente se insertaran calibres
superiores, hasta conseguir una dilatación suficiente para el libre pasaje de la cureta
apropiada.
Cuando por el cuello ampliamente dilatado asoman elementos ovulares, se extraerán con
una pinza. La cureta se introduce hasta el fondo del útero y se retira raspando hacia el
cuello. De esta manera se recorre la cara anterior; después la posterior, los bordes y los
ángulos uterinos. El estallidode las membranas produce lasalidadel líquido amniótico claro
y el desprendimiento de la placenta ocasiona el escape de sangre. Una vez eliminado el
huevo, la cureta dará la sensación particular de contacto con la pared del útero. Más allá no
se debe de raspar. Después de un correcto curetaje cesa toda hemorragia. Las secuelas que
puede dejar la destrucción excesiva de la mucosa en superficie o en profundidad son las
sinequias de la cavidad, así como amenorreas o esterilidad secundarias por la falta de la
capabasalpor un legrado demasiado enérgico. También puede ser causade complicaciones
gravídicas ulteriores, como placenta previa y accidentes del alumbramiento por
adherencias placentarias anormales.
 Legrado por aspiración.
Con el fin de abreviar el tiempo de la intervención y de evitar, en parte, las complicaciones
antes mencionadas, el útero se puede evacuar por aspiración. El método consiste en lo
siguiente: previa anestesia y demás cuidados descritos arriba, se dilata el cuello con bujías
de Hegar, pero sin sobrepasar los Nos. 10-12. Se introduce entonces en el útero una cánula
especial de plástico metálica de 8-12 mm de diámetro, de punta roma y cerrada,

10. ligeramente angulada o recta, y con un amplio orificio lateral a través del cual se lleva a
cabo la aspiración. Una bomba aspirante eléctrica conectada a la cánula provee una vacía
regulable. Introducida la cánula hasta el fondo uterino, se inicia la aspiración con una
presión que debe oscilar entre 500 y 750 mmHg. El contenido uterino es evacuado por
movimientos de introducción y retroceso y de rotación sobre el eje de la cánula, que ponen
en contacto con toda la pared uterina, desprendiéndose el huevo y la decidua en su
totalidad. Las ventajas consisten en que la evacuación es más rápida y completa, lesiona
menos el endometrio y el miometrio, por lo que disminuye el riesgo de destrucción de la
capa basal del endometrio y de amenorreas definitivas y sinequias, y produce menos
perforaciones.
 Legrado digital o curaje.
Es ejecuta cuando el cuello se halla bastante abierto y la cavidad uterina es amplia, para
permitir la introducción de uno o dos dedos. En la actualidad no se aconseja.
 Aspiración manual.
En esta técnica se utiliza una jeringa de 60 ml y una cánula. La jeringa crea un vacío y se fija
a la cánula, que se introduce por vía transcervical dentro del útero.
Segundo trimestre (13-28 semanas)
 Método de Aburel.
Consiste en la inyección intraamniótica por vía trasparietoabdominal de solución clorurada
hipertónica al 20%. Previa preparación abdominal como para un acto quirúrgico, se efectúa
anestesia local de la pared en la zona donde se realizará la punción; ésta se practica,
generalmente en la línea media. La altura dependerá del tamaño del útero, pero
habitualmente no sobrepasará la mitad de distancia entre el pubis y el ombligo. Se utiliza
una aguja de 8-10 cm de longitud o de anestesia peridural.
Una vez alcanzada la cavidad se extrae líquido amniótico; si éste no se obtiene no se
inyectará solución salina, porque no hay seguridad de que la aguja se encuentre en la

11. cavidad. Se procede a evacuar unos 200 ml de líquido amniótico, tras lo cual se inyecta una
cantidad igual de solución hipertónica; la inyección nunca superará los 200 ml. Se ha de
realizar muy lentamente, en varios minutos; algunos llevan esta precaución al extremo de
inyectar gota a gota. Mientras tanto seinterroga ala paciente acerca de sipresenta cefalea,
dolor abdominal intenso, hormigueo en cara y manos, sed acentuada, sofocos o ansiedad,
en cuyo caso se interrumpirá la inyección porque existe el riesgo de estar inyectando fuera
de la cavidad amniótica o de que la absorción de cloruro de sodio desde la cavidad hacia la
circulación sea masiva. El tiempo entre la inyección y el aborto oscila entre 24-48 horas.
Tercer trimestre
 Colocación de sondas maleables (método de Krause).
Consiste en la introducción de una o dos sondas gruesas de tipo Nelaton en la cavidad
uterina, haciéndolas correr entre la pared y las membranas, con cuidado de no desgarrar a
éstas. Actualmente este método está abandonado.
 Laparotomía
En algunos casos, se prefiere recurrir a una histerotomía o histerectomía abdominal para
un aborto en lugar del legrado o la inducción médica.