Este documento describe los procedimientos y consideraciones para una operación de cesárea. Explica las diferentes indicaciones médicas para una cesárea, como el sufrimiento fetal o problemas con la placenta. Detalla los pasos quirúrgicos, incluyendo el tipo de incisión, la apertura del útero, el cierre y las posibles complicaciones. La preparación del paciente y el quirófano también se discuten.

1. Cesárea
Dr. Sócrates Pozo Verdesoto. Esp; Mg

2. • La operación cesárea tiene
siglos de antigüedad, pero
solo recientemente se ha
tornado lo suficientemente
segura como para que sea
solicitada por las
embarazadas, aún en
ausencia de otras
indicaciones. Esto ha
generado muchos debates
en el ámbito profesional.

3. Indicaciones
• Las indicaciones principales son la sospecha de
compromiso fetal y la “falta de progresión” durante el
trabajo de parto
• En Reino Unido, además de clasificar la operación
como electiva o de emergencia, han catalogado su
grado de urgencia, resultando de ello 4 categorías:
• Riesgo de vida inmediato para la madre o el feto.
• Compromiso materno o fetal con riesgo de vida no
inmediato.
• Sin compromiso materno o fetal pero con necesidad de
acelerar el parto.
• Parto programado entre la madre y el equipo médico
(electivo).

4. Indicaciones maternas
• Distocia ósea
• Distocia de partes blandas
• Tumores previos
• Rotura uterina
• Cesárea anterior
• Herpes genital activo
• Preeclampsia
• Nefropatía crónica
• Tuberculosis grave
• Fracaso de la inducción

5. Indicaciones fetales
• Macrosomía fetal
• Colocaciones viciosas: transversa, pelviana
• Sufrimiento fetal agudo
• Enfermedad hemolítica fetal grave
• Muerte fetal

6. Indicaciones ovulares
• Placenta previa
• Desprendimiento placentario
• Procidencia del cordón

7. Preparación preparto
• Consentimiento informado
• Antecedentes
• Factores de riesgo de hemorragia (en particular, la placenta previa):
deben ser resueltos antes de la cirugía, con la siguientes medidas:
• Normalización de la hemoglobina.
• Evaluar la posible presencia de una placenta previa si ha habido una
cesárea anterior.
• Compatibilizar la sangre.
• Presencia de un obstetra y un anestesista con experiencia.
• Salvamento celular si hay equipamiento y personal entrenado.
• Disponibilidad de un balón de Bakri o Rusch.
• Sospecha de placenta accreta.
• Control final: Revisión del caso y de cumplimiento de protocolo

8. Preparación en la sala de parto
• Posición de la paciente:
• Una inclinación lateral de 15º evita la
hipotensión supina y la reducción de la
perfusión placentaria. El apoya brazos permite
al anestesista tener acceso a las vías
intravenosas.

9. • Sonda vesical
• Se deja una sonda
vesical colocada en
condiciones de
asepsia. La anestesia
regional predispone a
la retención urinaria
por lo que no es
conveniente retirarla
inmediatamente
después del parto.

10. • Preparación de la piel
• La asepsia es vital. La
herida debe limpiarse
con povidoneiodina o
clorhexidina,
comenzando en el sitio
de la incisión y
siguiendo hacia fuera.
Se dispone el campo
quirúrgico y una bolsa
recolectora.

11. Incisiones
• Incisiones verticales
• Mediana
• Paramediana
• Incisiones transversales
• Pfannenstiel
• Maylard
• Cherney
• Joel-Cohen

12. Incisiones verticales
• Las desventajas son el mayor riesgo de dehiscencia
posoperatoria de la herida y el desarrollo de
eventración. Estéticamente, la cicatriz es peor que la
que dejan otras incisiones
• Mediana subumbilical: permite la entrada más rápida
en el abdomen con menos sangrado, por ser una zona
poco vascularizada. En caso de necesidad, esta incisión
puede ser extendida hacia arriba y ser utilizada para el
parto por cesárea con anestesia local
• Paramediana: es más fuerte que la cicatriz mediana ,
pero no tiene ninguna ventaja estética y no es rápida,
por lo que ha caído en desuso

13. Incisiones transversales
• Son adecuadas para la mayoría de los partos
por cesárea. Tienen ventajas estéticas sobre
las otras incisiones y un riesgo quirúrgico
mínimo de dehiscencia posoperatoria.
Comúnmente requiere más disección
abdominal, por lo que la pérdida de sangre
puede ser mayor. Es difícil de realizar bajo
anestesia local.

14. Operación de Pfannenstiel
• Incisión a unos 2,5-3 cm por encima de la sínfisis pubiana, de unos
15 cm de longitud, se hace transversal baja con una ligera curva
hacia arriba, siguiendo el pliegue natural de la piel.
• Una vez atravesada la piel, se continúa la incisión en el tejido
subcutáneo hasta la vaina del recto, en la cual se hace una pequeña
incisión hacia uno u otro lado de la línea media. Una vez expuesta la
aponeurosis, se incide transversalmente con una tijera curva de
Mayo.
• En la técnica estándar, los bordes superior e inferior se pinzan con
una pinza dentada (por ej., Kocher) y se elevan. Bajo tensión
continua, se separa la vaina del músculo subyacente mediante
disección roma y cortante.
• Una vez liberadas las aponeurosis superior e inferior y suturados o
electrocoagulados los vasos perforantes, se separan los músculos
rectos en la línea media mediante disección digital.

15. • Procedimiento de Maylard: los músculos rectos
abdominales se seccionan para permitir una acceso
más amplio, pero puede provocar mayor daño tisular.
• Joel-Cohen describió una incisión cutánea transversa
que luego fue utilizada en las operaciones cesáreas,
recomendada por la guía NICE como incisión de
primera elección para el abdomen. Esta incisión
modificada se hace a unos 3 cm por encima de la
sínfisis púbica y no es anciforme; la incisión es superior
a la incisión de Pfannenstiel tradicional. Se minimiza la
disección cortante.

16. Incisión uterina
• Incisión de Kerr: se emplea la incisión transversal uterina del
segmento inferior porque causa menos hemorragia y se asocia con
menos incidencia de ruptura en los embarazos futuros.
• Antes de la incisión, se debe tratar de corregir la dextro rotación del
útero con la ayuda del asistente quirúrgico para estabilizar, en lo
posible, la posición del feto.
• Se abre el pliegue uterovesical del peritoneo y se empuja con
suavidad el centro de la vejiga hacia abajo.
• Se hace una incisión curvilínea en el centro del segmento inferior,
unos 2-3 cm por debajo del borde superior del reflejo peritoneal.
• Se extiende la incisión en forma roma usando los dedos, donde el
segmento inferior está bien delimitado, porque esto reduce la
hemorragia.
• Las membranas se exponen sin ser seccionadas.

17. • Incisión uterina clásica: se usa en raras ocasiones. Requiere una
incisión vertical en el segmento superior del útero. La indicación
más común es cuando el segmento superior del útero no puede ser
identificado con claridad, como sucede con la prematuridad
extrema (suele confundirse con malapresentación). Otras
indicaciones incluyen la posición transversa con espalda inferior, en
particular si hay ruptura de membranas, lo que hace traumática la
manipulación. La presencia de un fibroma cervical grande o un
tumor fetal grande (por ej., un teratoma cervical) puede también
requerir una incisión clásica. La incisión es vascular y acarrea mayor
riesgo de ruptura uterina en los embarazos posteriores.
• Incisión de Lee: es una incisión vertical en el segmento inferior que
no puede ser usada en la prematuridad, pues el segmento inferior
no es identificable.

18. Cierre incisión uterina
• En general, el útero se cierra en dos capas usando una sutura
sintética absorbible. Existe cierta evidencia de que el cierre en un
solo plano es igualmente efectivo sin morbilidad adicional, con la
ventaja de acortar el tiempo operatorio y disminuir el uso de
material de sutura.
• La guía de NICE recomienda que el útero permanezca
intraperitoneal durante el cierre, aunque puede ser exteriorizado si
se producen extensiones de los ángulos; esto permite una mejor
visualización de la extensión del trauma, la cual puede llegar hasta
el ligamento ancho.
• La incisión clásica requiere el cierre en tres planos debido a su
grosor y vascularidad. Inicialmente, se hacen suturas continuas
interrumpidas seguidas del cierre del miometrio. El tercer plano
cierra el miometrio restante y la serosa antes de ajustar las suturas
continuas.

19. • Peritoneo: la evidencia indica que no es necesario el cierre del
peritoneo ya que a las 48-72 horas se produce la reparación
espontánea del mismo. La falta de cierre permite:
• Acortar el tiempo quirúrgico
• Menor morbilidad febril posoperatoria
• Menos dolor
• El cierre del peritoneo puede aumentar el riesgo de formación de
adherencias. Se recomienda asegurar el control de la hemostasia en
los bordes peritoneales. Si existen dudas, se debe proceder al
cierre. No se han evaluado los efectos a largo plazo.

20. • Cierre de la vaina del recto y de la aponeurosis
subcutánea: la vaina del recto se cierra con una sutura
sintética, que puede ser absorbible o no absorbible.
• La aponeurosis subcutánea no necesita cerrarse a
menos que haya más de 2 cm de tejido. Debe ser
aproximada usando puntos interrumpidos flojos para
cerrar el espacio muerto.
• El uso de drenaje depende de la preferencia del
operador (NICE no recomienda el uso sistemático de
drenajes superficiales). Debe quitarse luego de 24
horas, cuando ya el líquido tiene aspecto seroso.

21. • Cierre de la piel: no existe buena evidencia de
que una forma de cierre sea mejor que la otra,
más bien depende de la preferencia del
cirujano o la paciente. Las grapas tienen la
ventaja de ser más rápidas de colocar pero
son menos estéticas.

29. Complicaciones
• Hemorragia
• Lesión de la vejiga
• Lesión del uréter
• Infecciones
• Tromboembolismo venoso