Cetoacidosis diabetica
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Este documento describe la cetoacidosis diabética, una complicación metabólica grave de la diabetes. Se caracteriza por acidosis, hiperglucemia y cetosis debido a déficit de insulina e incremento de hormonas antagonistas. Los factores precipitantes más comunes son infecciones e inadecuado uso de insulina. El tratamiento consiste en corregir la deshidratación, hiperglucemia y trastornos electrolíticos mediante reposición de volumen, insulina, potasio y bicarbonato.
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- 1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA Leander J González Ch. Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Hospital General Del Sur Catedra: Clínica Medica
- 2. INTRODUCCIÓN Harrison. Principios de Medicina Interna 17ª Edición – Mc Graw Hill • En 1956 Dreschfeld proporcionó la primera descripción de cetoacidosis diabética. • La Cetoacidosis diabética (CAD) es uno de las más graves complicaciones metabólicas agudas de la diabetes.
- 3. EPIDEMIOLOGÍA • La incidencia de CAD es mayor en niños pequeños y en personas con estatus socioeconómico bajo. • Asociados con la diabetes tipo 1. • Diabetes tipo 2 en condiciones de estrés extremo. • Más frecuente en : • Incidencia anual 4-8 episodios/1,000 pac./año. - Jóvenes - Mujeres Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state Oct 2016.
- 4. CETOACIDOSIS DIABÉTICA • La DKA es el resultado de déficit de insulina combinado con exceso de hormonas antagonistas (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). • Aumento en Lipolisis, glucemia, producción de cuerpos cetónicos a partir de ácidos grasos. Harrison. Principios de Medicina Interna 17ª Edición – Mc Graw Hill
- 5. CETOACIDOSIS DIABÉTICA • La cetoacidosis es un trastorno metabólico grave, caracterizado: Acidosis Hiperglucemia Cetosis Hiperglucemia - Glucemia > 250 mg/dl Acidosis metabólica - PH < 7.3 Cetosis CAD HCO3 - < 18 mmol/L ANION GAP > 10 Harrison. Principios de Medicina Interna 17ª Edición – Mc Graw Hill
- 6. ANION GAP • Es la Diferencia entre los cationes y aniones medidos en suero, plasma u orina. = ([Na+] + [K+]) − ([Cl−] + [HCO3 −])
- 11. Factores Precipitantes • Las 2 causas más comunes • Infecciones • Uso inapropiado de Insulina. • Drogas: • Afectan al metabolismo carbohidratos; Corticoides, Tiazidas. • En pacientes jóvenes, trastornos alimentarios-psiquiatricos hasta 20% Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 12. • Insulina deficiente 20-30%: Falta de aplicación • Infección 30-39%: Respiratorias 20%, urinarias 47.5% y tejidos blandos 17.5%. • Isquemia ó Infarto miocárdico. • Intraabdominal patología: Pancreatitis, colecistitis, Isquemia intestinal. • Ingesta alcohol. Factores Precipitantes Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 13. Cuadro Clínico • Deshidratación - Hipotensión - Taquicardia - Ojos hundidos - Piel seca - Mucosas secas - Lengua saburral - Llenado capilar retardado Harrison. Principios de Medicina Interna 17ª Edición – Mc Graw Hill
- 14. Cuadro Clínico • Acidosis metabólica - Taquipnea - Respiración de kussmaul (rápida, profunda, suspirante) - Depresión miocárdica - Vasodilatación - Cetonemia - Cetonuria Harrison. Principios de Medicina Interna 17ª Edición – Mc Graw Hill
- 15. Cuadro Clínico Varios - Nausea y vomito - letargo - Dolor abdominal - Somnolencia • Hiperglucemia - Poliuria, - Polidipsia - Pérdida de peso • Generalmente evolucionan rápidamente (<24h). • Confusión – Coma – Síntomas neurológicos focales. • Jóvenes: Investigar uso de Drogas • Síntomas asociados a factor desencadenante. Harrison. Principios de Medicina Interna 17ª Edición – Mc Graw Hill
- 16. Examen físico • Depleción de Volumen. • Hipotensión • Taquicardia • Oliguria • Fiebre. • Aunque cursen con infección, puede haber Normo o Hipotermia dada vasodilatación. • Signos acidosis (Respiración Kussmaul o Aliento cetónico) generalmente ausentes. • Dolor abdominal, nausea, vomito. 50% de los casos. Harrison. Principios de Medicina Interna 17ª Edición – Mc Graw Hill
- 17. La Severidad se basa en medida de Ph, HCO3, anion GAP. • Clasifica en 3. • Leve. • Moderada. • Severa Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 18. Criterios Diagnósticos CDA 2015 American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 31, Issue 12, 2015. Information updated from Kitabchi, AE, Umpierrez, GE, Miles, JM, Fisher, JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2015; 32:1335
- 19. Tratamiento • Objetivos; corrección de • Deshidratación e Hipovolemia • Hiperglicemia • Trastornos Hidroelectroliticos • Tratar Causa desencadenante Volumen Insulina PotasioBicarbonato Fosfato Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 20. • Guia minsal DM1 Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 21. Hidratación del Paciente • Solución Salina Isotónica (SF0,9%) • 15-20 ml/kg/hr • Hasta restaurar función renal • Si sodio Normal o Elevado: • 0,45 NaCl a 250-500/hr • Una vez glicemia 200 mg/dl • Cambio Suero Glucosado 5% Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 22. Insulina Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015 • Se recomienda la infusión endovenosa continua de insulina regular, siendo la dosis estándar de 0.1 U/ kg/h;
- 23. Potasio Aumenta con la reposición volumen e Insulina. • Prevención Hipokalemia • No Insulina si K <3,3meq/lt • K+ 3,3 a 5,2 y está orinando • 20- 30 meq/lt • En caso de Hipokalemia severa • Reposición Volumen + K+ • Retrasar Insulina hasta K+> 3,3 Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 24. Bicarbonato • Sólo si > pH 6,9 • 100 mmol en 400 ml de solucion 0,9 a infusion a 200 ml/ hr • Repetir GSV c/2h • Objetivo pH 7,0 Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 25. Fosfato • Reposición de rutina no ha demostrado beneficios. • Sólo indicado si < 1mg/dl • 0,08 a 0,24 mmol/kg max 4,5 mmol /hr • Para 70 kg = 10 mmol (0,14 x kg) Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 26. Transición a insulina subcutánea • Criterios de resolución Cetoacidosis: • Glicemia < 200 mg/dl • 2 de los siguientes criterios • Bicarbonato >= 15 • pH venoso> 7,3 • AG <= 12 • Realimentación Oral. • Comenzar dosis 0,5 U/kg/día Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 27. • Debera mantenerse insulina IV en infusion 1-2 horas posteriores de administracion de bolo inicial de terapia SC. • Tiempo de accion, evitar picos de hiperglucemia. • 0.5-0.8u/kg/dia. 2-3 aplicaciones (NPH, regular). • Glargina, lispro, aspart, detemir. Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 28. Conducta
- 29. • PARA CONFIRMAR DIAGNÓSTICO • GLICEMIA • ELECTROLITOS • GASES ARTERIALES • CREATININA • CETONEMIA • CALCULAR • ANION GAP • PARA BUSCAR CAUSA PRECIPITANTE (APARTE DE SUSPENSIÓN INSULINA Y DEBUT DE DIABETES) • RADIOGRAFÍA DE TÓRAX • ORINA COMPLETA • UROCULTIVO • HEMOCULTIVO • ECO ABDOMINAL Indicaciones
- 30. Indicaciones 1.- Cuidados Propios de Enfermería • - Curva Térmica y anotar • - Control de Signos Vitales • - Monitoreo Hemodinámico y Neurológico. 3.- Glicemia Capilar 4.- Avisar Eventualidad.
- 31. • Acudir rápidamente al tener sintomatologia. • Enfatizar en importancia de insulina como tratamiento y las razones para no descontinuarse. • Establecer metas de tratamiento glucemicos. • Rapida atencion de posibles infecciones en pacientes diabeticos. • Iniciar dieta liquida que contenga abundantes liquidos, sodio y carbohidratos. • Educacion a paciente y entorno. Medidas Preventivas Diabetes care, volume 32, number 7, july 2015
- 32. GRACIAS.
Notas del editor
- During treatment of DKA, hyperglycemia is corrected faster than ketoacidosis. The mean duration of treatment until blood glucose is 250 mg/dl and ketoacidosis (pH 7.30; bicarbonate 18 mmol/l) is corrected is 6 and 12 h, respectively (9,55).
- El bicarbonato de sodio aporta 11,9 mEq de Na+ y 11,9 mEq de HCO3- por cada gramo. Para su uso clínico lo tenemos en las siguientes formas: bicarbonato 1/6 M (molar): 0,166 mEq/ml bicarbonato 2/3 M: 0,666 mEq/ml bicarbonato 5%: 0,6 mEq/ml bicarbonato 10%: 1,2 mEq/ml bicarbonato 8,4%: 1 mEq/ml.
- Max 30 mmol en 6h