diabetes

1. Cetoacidosis diabética
Estado hiperosmolar
hiperglucémico

2. La Cetoacidosis diabética y el Estado de Hiperglucemia Hiperosmolar son emergencias
que amenazan la vida y que ocurrir en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.
DEFINICIÓN
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46full-text

3. Cetoacidosis Diabética
Hiperglicemia
Cetosis
Acidosis
*
Adapted from Kitabchi AE, Fisher JN. Diabetes Mellitus. In: Glew RA, Peters SP, ed. Clinical
Studies in Medical Biochemistry. New York, NY: Oxford University Press; 1987:105.
 La cetoacidosis diabética (CAD) es una
complicación aguda que ocurre en
pacientes con diabetes, principalmente
pacientes con diabetes tipo 1.
 Se caracteriza por hiperglucemia y por
acidosis metabólica.

4. Estado Hiperosmolar Hiperglucémico
Hiperglucemia
severa
Osmolaridad
sérica alta
Deshidratación
Adapted from Kitabchi AE, Fisher JN. Diabetes Mellitus. In: Glew RA, Peters SP, ed. Clinical
Studies in Medical Biochemistry. New York, NY: Oxford University Press; 1987:105.

5. Características de CAD y EHH
Cetoacidosis Diabética (CAD)
Estado Hiperglicemico
Hiperosmolar (SHH)
Deficiencia de insulina absoluta (o casi
absoluta), lo que resulta en:
 Hiperglucemia severa
 Producción de cetonas
 Acidosis sistémica
Deficiencia relativa severa de insulina, lo que
resulta en:
 Hiperglucemia y osmolaridad elevada (por
pérdidas de agua libre de orina)
 No hay producción de cetonas o acidosis
significativas
Se desarrolla durante horas a 1-2 días. Se desarrolla durante días o semanas.
Más común en la diabetes tipo 1, pero cada
vez más visto en la diabetes tipo 2.
Típicamente se presenta en diabetes tipo 2 o
diabetes no reconocida previamente.
Mayor tasa de mortalidad.
5
Adapted from Kitabchi AE, Fisher JN. Diabetes Mellitus. In: Glew RA, Peters SP, ed. Clinical
Studies in Medical Biochemistry. New York, NY: Oxford University Press; 1987:105.

6. Epidemiología
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46full-text
La frecuencia de Cetoacidosis diabética ha aumentado
durante la última década, con más de 16000 ingresos
hospitalarios en 2017 en los Estados Unidos.
En el Reino Unido los ingresos hospitalarios por
cetoacidosis diabética ha incrementado para pacientes
con Diabetes Mellitus tipo 1 y Diabetes Mellitus tipo 2.

7. Cetoacidosis Diabética
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46full-text
• Afecta principalmente a personas con diabetes mellitus tipo 1.
• Puede ocurrir en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
• Ocurre en el 27% -37% de pacientes con diabetes mellitus recién diagnosticada.
• La mortalidad asociada con CAD es del 1% al 5% y es más alta en pacientes que
desarrollan edema cerebral (20-25%), en adultos mayores y en pacientes con
comorbilidades.

8. • La incidencia anual de CAD se estima en 12.9 por 100,000, basado en 4.807
admisiones para CAD en 1996-2002.
• Incidencia es mayor en hombres que en mujeres (14.4 vs. 11.4 por 100,000 habitantes
en general)
• 12% de los pacientes clasificados con diabetes tipo 2.
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46full-text
Cetoacidosis Diabética

9. • El Estado Hiperosmolar Hiperglucémico es menos frecuente. Explica
menos del 1% de todos los ingresos relacionados con la diabetes.
• Pacientes con comorbilidades y edad avanzada tienen tasas de mortalidad
de hasta 10-20%.
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46full-text
Estado Hiperosmolar Hiperglucémico

10. * Limita el acceso a la insulina
* Limita la atención médica ambulatoria
Creciente prevalencia de diabetes.
Factores psicosociales, culturales y económicos.
El aumento observado en los ingresos hospitalarios por
complicaciones de DM tiene varias explicaciones
potenciales.
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46full-text

11. INCIDENCIA DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN E.U.
CDC. Diabetes data and trends. Hospitalization: DKA. Available from:
https://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm
1988-2009
11
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1988: 80,000 altas 2009: 140,000 altas
´Número
(miles)

12. MORTALIDAD POR CETOACIDOSIS DIABETICA EN E.U.
CDC. Diabetes data and trends. DKA mortality. Available from:
https://www.cdc.gov/diabetes/statistics/mortalitydka/fnumberofdka.htm.
1988-2009
12
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1988: 3189 deaths 2009: 2417 deaths
Número

13. Deaths
per
100,000
13
Rate per 100,000 Persons with Diabetes
By Age, United States, 2009
Age (years)
20.7
11.1
6.5
14.8
0
5
10
15
20
25
0-44 45-64 65-71 ≥75
CDC. Diabetes complications. Mortality due to hyperglycemic crises. Available from:
https://www.cdc.gov/diabetes/statistics/mortalitydka/fratedkadiabbyage.htm.
TASAS DE MORTALIDAD POR CRISIS HIPERGLUCÉMICAS COMO CAUSA SUBYACENTE

14. Deficiencia de Insulina
Iatrogénica (Glucocorticoides, Inhibidores de SGLT2)
Infección (Neumonía, Infección del tracto urinario)
Inflamación (Pancreatitis, colecistitis)
Isquemia o Infarto (Miocardio, cerebral, intestinal)
Intoxicación

FACTORES PRECIPITANTES (7 I´s)
Sabatine.7 ed. Medicina de bolsillo.

15. PRINCIPALES CAUSAS
Inadecuado o interrupción del tratamiento
con insulina,( falta de adherencia)
Diabetes de nueva aparición. Ingesta excesiva de alcohol
Neumonía, infección de vías urinarias,
Septicemia.
Enfermedad cardiovascular, (Infarto de
miocardio (IM)
Infecciones
Diabetes Care 2009 Dec;32(12):e157

16. OTRAS CAUSAS
• Acromegalia
• Trombosis arterial
(mesentérica / ilíaca)
• Enfermedad de Cushing o
síndrome de Cushing debido
a la hormona ectópica
adrenocorticotrópica (ACTH)
• Hemocromatosis
• Pancreatitis
• Embarazo
• Estrés psicológico
• Shock / hipovolemia
• Trauma
• Síndrome de resistencia a la
insulina
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46full-text

17. MEDICAMENTOS
Antipsicóticos típicos:
Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol.
Corticoesteroides, Glucagón, Agentes simpaticomiméticos:
- Albuterol
- Dopamina
- Dobutamina
-Terbutalina
- Interferón, Pentamidina
OTROS: Inhibidores del transportador de sodio-
glucosa-2 (SGLT2).
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46full-text

18. FISIOPATOLOGÍA
Gluconeogenesis  Hiperglicemia
Diuresis Osmotica  Deshidratación
Cetogenesis  Cetosis
Disociación de cuerpos
cetónicos en iones de
hidrógeno y aniones

Acidosis metabolica
Anion-gap
A menudo se identifica un factor precipitante (infección, falta de
administración de insulina).
18
Nat Rev Endocrinol. 2016;12:222-232.

19. PATOGENIA DE LAS CRISIS HIPERGLUCÉMICAS
Nat Rev Endocrinol. 2016;12:222-232.

20. Nat Rev Endocrinol. 2016;12:222-232.
Niveles reducidos de insulina y
elevación de hormonas
contrarreguladoras.
(catecolaminas,Glucagón,
Cortisol, Hormona del
crecimiento
El aumento de la lipolisis da
como resultado una mayor
producción de ácidos grasos
libres, que se convierten en
cuerpos cetónicos (beta-
hidroxibutirato y acetoacetato)
en el hígado, lo que conduce a
la cetonemia. Aumento de los
niveles citocinas
proinflamatorias y factores de la
coagulación.

21. FISIOPATOLOGIA DEL ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR
Gluconeogenesis  HIperglicemia
Diuresis osmótica  Deshidratación
 Se presenta comunmente en pacientes con
Insuficiencia renal.
• Insuficiente insulina para la prevención de la
hiperglucemia, pero suficiente insulin para la supresión
de lipólisis y la cetogénesis.
• Ausencia de acidosis significativa.
• Evento precipitante a menudo identificable (infección,
IM)
Ann Intern Med. 2006;144:350-357.

22. Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

23. Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

24. Poliuria
Fatiga,
disnea
Signos de
infección.
Náuseas y/o
vómitos.
Cefalea,
Confusión,
Letargo.
Polidipsia Polifagia
Fiebre.
Dolor
abdominal
CUADRO CLÍNICO
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46

25. PRESENTACIÓN CLÍNICA DE
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Historia Exploración física
25
Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2016;22:753-762.
Los pacientes con cualquier tipo
de Diabetes que presenten dolor
abdominal, náuseas, fatiga y/o
disnea deven ser evaluados para
descartar CAD.
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46
Sed
Poliuria
Dolor abdominal 54%
Náuseas y / o vómitos 75%
Debilidad
Cefalea, confusión, letargo 50%
Respiración de Kussmaul 16%
Fetor cetonémico 18%
Hipotermia relativa 24%
Taquicardia
Hipotensión
Membranas mucosas secas
Mala turgencia de la piel

26. 26
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46
PRESENTATION CLÍNICA DE ESTADO
HIPERGLICEMICOHIPEROSMOLAR
En comparación con CAD, en SHH hay una mayor gravedad de:
 Deshidración
 Hiperglucemia
 Hipernatremia
 Hiperosmolalidad

27. PRESENTATION CLÍNICA DE ESTADO
HIPERGLICEMICOHIPEROSMOLAR
27
Am Fam Physician. 2013 Mar 1;87(5):337-46
Mayor
Más comorbilidades
Historia de diabetes tipo 2,
que puede no haber sido reconocida.
Perfil del paciente
Desarrollo más insidioso que CAD
(semanas frente a horas / días)
Mayor osmolalidad y cambios en el estado
mental que la CAD
Deshidratación que se presenta con un
estado de shock.
Características de la enfermedad.

28. Cetoacidosis diabética

29. Diagnóstico
BMJ 2019;365:l1114
ADA 2009 UK 2015 AACE/ACE
2016
Concentración
glucosa
>250 mg/dl >200 mg/dl NA
pH <7.3 <7.3 <7.3
Bicarbonato <18 mmol/L <15 mmol/L NA
Anión gap >10 NA >10
Acetoacetato
(orina)
Positivo Positivo Positivo
B hidroxibutirato NA >3 mmol/L >3.8 mmol/L
Estado Mental Alerta NA Estupor/Coma

30. REV MED HONDUR, Vol. 79, No. 2, 2011
Clasificación