El documento presenta un resumen de la literatura sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón. Explica que la mediastinoscopía sigue siendo el estándar para el estadiaje de los linfonodos mediastínicos, aunque la tomografía por emisión de positrones (PET) tiene una alta sensibilidad. También discute el potencial de la PCR cuantitativa para mejorar la detección de células tumorales en biopsias y así guiar un tratamiento más efectivo.

1. Cáncer de pulmón; nuevos alcances en diagnostico y tratamiento Revisión bibliográfica Mauricio Chang Salazar Servicio cirugía HSJ

2. Introducción En USA se diagnostican aproximadamente 170.000 caso nuevos cada año Sólo un 50-55% de ellos se presentan con un enfermedad localizada Sólo el 30% es candidato a cirugía con intento curativo Sobrevida global a 5 años es menor al 14%

3. Introducción Con fines pronóstico se aplicó el sistema TNM a partir de 1988 El sistema de estadiaje se encuentra en constante evaluación En 1997 se adaptó el sistema vigente actualmente Una controversia actual se basa en la identificación de los linfonodos y su valor pronostico

4. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710

6. Dado que Sobrevida a 5 años según TNM de grupos de estadificación Estadio Clasificacion TNM Sobrevida a 5 años Estadio I T1-2, N0, M0 60-75% Estadio II T1-2, N1, M0 40-55% Estadio IIIA T3, N0-1, M0 T1-3, N2, M0 20-30% 10-15% IIIB Cualquier T, N3, M0 T4, cualquier N, M0 Menos del 10% Menos del 10% Estadio IV Cualquier T y N, M1 0% AJCC cáncer manual, 5º edicion, Philadelphia: Lippincott, 1998

7. Dado que… La terapia multimodal anticáncer ha aumentado su popularidad incluso en estadios tempranos de CPCNP Se ha demostrado que pacientes con N2-3, por histología, se beneficiarían con terapia neoadyuvante Ichinose Y. et al., Induction chemotherapy and surgical resection for selected stage IIB non-small-cell lung cancer. Ann thorac Surg 2003; 76: 1810 4

8. Dado que… El estadiaje para terapia requiere de métodos altamente sensibles y específicos La mediastinoscopía cervical con biopsia de linfonodos ha sido el estándar para su estadiaje Choi YS. Et al., Mediastinoscopy in patients with clinical stage I non-small-cell lung cancer. Ann thorac Surg 2003; 73: 364 6 Gonzalez-StawinskiGV. Et al., A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small-cell lung cancer. J thorac cardiovasc surg 2003;126: 1900 5

9. Estudio de imagenes

10. Tomografía computarizada Detección de compromiso metastático de linfonodos mediastínicos Sensibilidad 20-81% Especificidad 44-100% Entrega información anatómica de la ubicación y compromiso Dificultad en distinguir lesión residual de proceso neoplásico Oscan Birim et al., Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal limph node metastases in non small cell lung cancer. Ann thoracic surg 2005;79:375-81

11. El estadiaje de linfonodos mediastínicos por TAC o RNM sigue siendo el estándar Crecimientos sobre 1 cm. se consideran patológicos RNM no ofrece ventajas sustanciales sobre la TAC Tomografía computarizada Dwamena BA, et al., Metastases from non small cell lung cancer mediastinal staging in the 1990s-meta-analytic comparasion of PET and CT. Radiology 1999;213(2):530-6 Dewan NA et al., Diagostic efficacy of PET-FDG imaging in solitary pulmonary nodules. Potential role in evaluation and management. Chest 1993; 304(4);997-1002

12. FDG-PET

13. FDG-PET Detección de compromiso metastático de linfonodos mediastínicos Sensibilidad 83-95% (94,1%) Especificidad 81-100% (79%) Valor predictivo negativo 98,4% Superior al TAC en detección de enfermedad metastásica, sin embargo su rol en el estadiaje de linfonodos mediastínicos aun no no ha sido definida Oscan Birim et al., Meta-analysis of positron emission tomographic and computed tomographic imaging in detecting mediastinal limph node metastases in non small cell lung cancer. Ann thoracic surg 2005;79:375-81

14. FDG-PET El alto VPN podria evitar someter al paciente a un procedimiento invasivo innecesario Sin embargo los estudios indican que no elimina la necesidad de mediastinoscopía ante la sospecha Sus limitaciones se basan en su alto costo, falta de acceso expedito a la técnica y fundamentalmente la poca información anatómica entregada Kemp HK. Et al., Can FDG-PET reduce the need for mediastinoscopy in potetielly resectable non small cell lung cancer?. Ann thorac surg 2002;73:394-402

15. FDG-PET Actualmente se trabaja en la fusión de imágenes producidas por TAC y FDG-PET, sin embargo los logros alcanzados no beneficios sustanciales con respecto a las dos por separado Se espera en el futuro cercano la obtención de imágenes anatómicamente aceptables por FDG-PET

16. Mediastinoscopía Continua siendo el gold estándar para el estadiaje de los linfonodos mediastínicos Se apoya en la histopatología con una sensibilidad de 79-87% y especificidad del 100% El uso de técnicas de inmunohistoquímica la sensibilidad aumenta hasta aprox. 90% Procedimiento invasivo con un 0,5% de complicaciones serias Oosterhuis JW, Theunissen PH, Bollen EC. Improved pre-operative mediastinal staging in non-small-cell lung cancer by serial sectioning and immunohistochemical staining of lymph-node biopsies. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:335–8.

17. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1718

18. “ Detection of disseminated tumor cells in mediastinoscopic lymph node biopsies and lymphadenectomy specimens of patients with NSCLC by quantitative RT-PCR” European Journal of Cardio-thoracic Surgery xx (2005) 1–7 Xiao Tao Wang et al.

19. La detección de células tumorales basada en PCR transcriptasa reversa (RT-PCR) Citoqueratina-19 (CK-19) se expresa en el 88-94% de los Tu CPNCP v/s73% de CEA Método versátil Rápido Automático Observador-independiente Introducción

20. Discusión

22. Resultados

23. Discusión Metástasis regional a linfonodos es una de las mayores culpables de la recurrencia del CPNCP con resección completa del Tu El compromiso de N es infraestimado dado que algunas invasiones Tu no pueden ser detectadas por histopatología de rutina Esta “no detección” compromete el pronostico de los pacientes desde la aparición de las nuevas terapias de neoadyuvancia (aumento 4% sobrevida a 5 años para pacientes N2-3)

24. Discusión A pesar del pequeño n, el estudio presentado podria marcar el inicio de un nuevo camino en el diagnostico y tratamiento del CPCNP Demuestra que el uso rT-PCR aumenta la sensibilidad de la mediastinoscopía En un estudio habitual, pacientes en estadio I a IIIb podrian beneficiarse del uso de terapia multimodal

25. Discusión Durante el estudio solo un paciente con CPCG presento qRT-PCR bajo punto de corte Cualquier conclusión debería ser realizada de estudios a mas largo plazo, con grupos de control y n significativo Sin tener la obligación de masificarse, este trabajo apoya el uso de terapia de neoayuvancia perioperatoria en pacientes catalogados en estadios I y II

26. Nuevas terapias Tirosina kinasa, nuevo blanco para terapia anti cancer

27. Tirosina kinasa Enzimas que regulan la proliferación, sobrevida, motilidad, función y diferenciación de las células Estrecho control Los inhibidores de la TK representan una terapia de segunda linea en cáncer, pero su investigación crece cada día

29. Inhibidores de la TK Pueden inducir remisión completa en paciente con LMC, pero pierde efectividad en la fase de crisis blastica (imatinib) Respuesta parcial en GIST Imatinib ha presentado resultados equívocos en el tratamiento de CPCP (ensayos en fase 2) gefitinib (iressa) y erlotinib fueron aprobados por FDA el 2004 para TTO en extensión local y metástasis refractaria en CPCP

30. Uso de gefitinib (iressa) y erlotinib en la quimioterapia inicial de CPCP no mostró beneficios adicionales Un pequeño grupo de pacientes con CPCNP presentan una dramática , y a veces durable, respuesta a la monoterapia con gefitinib (iressa) Inhibidores de la TK

31. Respuesta a gefitinib (iressa) Tipo histológico Adenocarcinoma Raza Asiatica Genero Femenino Antecedente Joven no fumadora

32. Inhibidores de la TK Podrian representar el futuro en quimioterapia de varios tipos de cáncer, fundamentalmente los hematológicos, gastrointestinales, y de pulmón Los estudios son escasos y muchos se encuentran inconclusos La aparición de nuevas drogas podria abaratar los costos de la terapia que, actualmente, son muy elevados

33. FIN Gracias