El documento presenta información sobre el cáncer de mama, incluyendo su definición, antecedentes históricos, síntomas, factores de riesgo, exámenes de diagnóstico, clasificación, tratamientos y pronóstico. Explica que el cáncer de mama es la pérdida del control del crecimiento celular en el tejido mamario que puede propagarse, y proporciona detalles sobre los descubrimientos y avances en su tratamiento a lo largo de la historia.

1. PRESENTAN : Diana A. Ayala González J. Alberto Hernández Chávez Yuriria Martínez Pérez Edgar N. Olvera Tapia Emmanuel A. Robledo CURSO PROFESIONAL TECNICO EN RADIOTERAPIA

2. “ ES LA PÉRDIDA DE CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DIVISIÓN DE LAS CÉLULAS DEL TEJIDO MAMARIO, QUE PUEDEN INVADIR Y DESTRUIR ESTRUCTURAS ADYACENTES, CON CAPACIDAD DE PROPAGARSE A OTROS ÓRGANOS DISTANTES ”

3. ANTECEDENTES HISTORICOS

4. Hace alusión al cáncer de mama y a su incurabilidad cuando el tumor es sangrante.

5. “ Lo que no se cura con medicamentos se cura con el cuchillo, lo que el cuchillo no cura, lo hace el fuego pero lo que el fuego no puede curar será incurable”

6. “ muchas veces vemos un tumor en las tetas, que tenía forma y figura semejante al cangrejo porque tiene muchos pies en cada parte ”

7. Leónidas Describió la retracción del pezón, como un signo importante de malignidad

8. Pablo de Egina (Siglo. VII) Intentó perfeccionar la Técnica de extirpación del cáncer con el raspado de los ganglios del hueco axilar.

9. Panza Chacon (1510-1596) Hace una de las primeras definiciones de metástasis, termino que utilizó por primera vez Recamier en 1829 para explicar los tumores en el cerebro.

10. Mercurio En forma de pomada Arsénico Disuelto usado como cataplasma Plomo Pulverizado para cauterizar Belladona Para mitigar el dolor

11. Juan Luis Petit (1674-1750) Cirujano que abre la vía a la mastectomía moderna . Alfredo Velpeau ( 1795-1867) Escribe el“ Tratado de las enfermedades del seno y de la región mamaria” (París 1854)

12. Stewart Halsted (1852-1922) Se considera como el precursor de la cirugía científica y en épocas posteriores se da el nombre al procedimiento quirúrgico como mastectomía radical de Halsted.

13. El 8 de noviembre de 1895 el físico Wilhelm Conrad Roentgen descubre los rayos x. En 1901 Wilhelm Conrad Roentgen se le concedió el premio Nobel de Física,

14. En febrero de 1896 Bequerel descubre la radioactividad .

15. El 26 de diciembre de 1898 Pierre y María Curie en un comunicado a la Academia de Ciencias informan: “ una sustancia radiactiva ha sido aislada” a la que denominaron Radio. En 1903 Bequerel y los Curie comparten el premio nobel de Física .

16. En Estocolmo Lyahm desarrolla la primera “Bomba de Radio”. En Malsin (Loveina) Contard pone en funcionamiento la segunda con 50gy. De radio. En 1942 Fermi, inaugura la “Pila Atomica”que entre otros isotopos produce cobalto 60 y poco tiempo después se empiezan a producir en Canadá las primeras tele terapias de cobalto.. Grumete propuso la sustitución del radio por el cobalto

17. INCIDENCIA Ocupa el primer lugar de frecuencia entre las neoplasias de las mujeres, una de cada 12 se vera afectada a lo largo de su vida. La mayoría de los casos se encuentran entre los 35 y los 60 años de edad. También afecta al hombre pero la relación es de 1 a 100 con respecto a las mujeres.

19. CONSULTA EXTERNA UMAE H. ONCOLOGÍA CMN SXXI* MAMA 16.4% CERVICOUTERINO 6.4% LINFOMAS 6.2% PRÓSTATA 5.1% PIEL 3.8% TIROIDES 3.4% RECTO 3.2% TESTÍCULO 3.1% COLON 3.0% PULMÓN 2.7% OVARIO 1.7%

20. Órgano par que abarca desde el segundo espacio intercostal al séptimo. Conformado por glándulas y tejido adiposo en un 80% que le da la forma. Sobre él se visualiza la areola y pezón conformados por glándulas sebáceas y tejido eréctil

21. La mama se divide en cuadrantes: Superointerno Superoexterno Inferointerno Inferoexterno

23. VASCULARIZACIONARTERIAL PLEXO VENOSO

24. El sistema Linfático esta compuesto por vasos linfáticos y nódulos linfáticos, transporta linfa y linfocitos. Filtración de cuerpos extraños. Transporte de flujo Inicio de la respuesta inmunológica

26. Genero : mujeres de 35 a 60 años Antecedentes hereditarios 30% genes BCRA1- P53, BCRA2 – cromosoma 13 Paridad: nulíparas o primigesta después de los 30 años Tratamientos hormonales prolongados Menarca temprana antes de los 12 y menopausia tardía despues de los 55 años Lactancia, mujeres que no dan pecho a sus hijos

27. Diabetes Obesidad Tratamientos previos de radioterapia

28. EL C.A. DE MAMA PRECOZ GENERALMENTE ES ASINTOMATICO RAZON POR LA CUAL LOS EXAMENES REGULARES SON IMPORTANTES TUMORACIONES MAMARIAS O EN AXILA SON DURAS TIENEN BORDES IRREGULARES Y NO GENERAN DOLOR

29. Cambio en el tamaño, forma y textura de la mama o del pezón. Presenta enrojecimiento, edema. Luce como piel de naranja Retracción de la piel o del pezón Salida de liquido por el pezón sanguinolento

30. Dolor óseo Disnea Tos Edema del brazo próximo a la mama Perdida de peso

31. AUTOEXPLORACION Debe realizarse mensualmente. 7 días después de terminada la menstruación. Durante el baño. Sentada frente a un espejo. Acostada. Ante cualquier anormalidad acudir con personal especializado .

33. 1.- INTERROGATORIO. Antecedentes familiares de ca. mama.(Abuela, madre, tías o hermanas) Edad. Menarca temprana. ( < A 12 años ) Si ingiere Alcohol. Obesidad. Sedentarismo. Método anticonceptivo. Embarazos a término. Lactancia. Menopausia tardía. ( > A 55 años )

34. 2 .- EXPLORACION . Tumoración. Palpación de ganglios inflamados en axila y hueco supraclavicular. Secreción no láctea del pezón. Alteración de la piel y/o del pezón.

35. 3.- ESTUDIOS DE LABORATORIO. Biometría hemática. Quimica sanguinea. Pruebas funcionales del hígado, calcio y fosforo. 4.- ESTUDIOS DE GABINETE. Tele de tórax. Serie ósea metastasica. Rastreo óseo.

36. Ultrasonido. Descarta lesiones benignas (Fibroadenomas, fibroquisticas entre otras) Detecta lesiones sospechosas de malignidad. Mastografía. Las imágenes se valoran de acuerdo a la clasificación bi-rads (breast reporting and data system) Resonancia Magnética. Tomografía por emisión de positrones. Indicadas en casos especiales donde la neoplasia se presenta en edades mas tempranas o la densidad mamaria dificulte la identificación de l tumor.

38. 6.- BIOPSIA Biopsia por aspiración con aguja fina. Biopsia por arpón. Biopsia mamaria Incisional. Biopsia mamaria quirúrgica. ( Excisional )

39. El cáncer de mama se divide en dos grandes grupos. Carcinoma in situ cuando las células tumorales permanecen confinadas en los ductos Carcinoma invasor las células tumorales invaden a través de los ductos o lóbulos hacia los tejidos mamarios circundantes. CÁNCER DUCTAL INVASOR 50-70 % MIXTO 10-30 % LOBULILLAR INVASOR 5-10 % CANCER TUBULAR 1- 3 % CÁNCER MEDULAR 5-10 % OTROS 0-5 %

40. Tumor primario ( T ) TX El tumor primario no puede ser evaluado. TO No evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ, carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ o Enfermedad de Paget del pezón sin tumor palpable T1 Tumor de 2.0 cm o menos en su diámetro mayor T1 Mic Micro invasión de 0.1 cm. O menos en su diámetro mayor. T1a Tumor de mas de 0.1 pero no mas de 0.5 cm en su diámetro mayor. T1b Tumor de mas de 0.5 pero no mas de 1.0 cm en su diámetro mayor. T1c Tumor mayor de 1.0 pero no más de 2.0 cm. en su diámetro mayor. T2 Tumor mayor de 2.0 cm. pero no más de 5.0 cm. en su diámetro mayor. T3 Tumor de más de 5.0 cm en su diámetro mayor. T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a: (a) parrilla costal y (b) piel T4a Extensión a la parrilla costal. T4b Edema (incluyendo piel de naranja o ulceración de la piel de la mama o nódulos satélites confinados a la misma mama. T4c Ambos T4a+T4b T4d Carcinoma inflamatorio Es una entidad clínico patológica que se caracteriza por el engrosamiento difuso de la piel con borde erisipeloide, generalmente sin tumor palpable. Mastograficamente puede haber una masa y engrosamiento característico de la piel. La presentación clínica se debe a embolización tumoral de linfáticos dérmicos a congestión capilar.

41. Ganglios Linfáticos Regionales (N) NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales. N1 Metástasis en ganglios axilares homolaterales móviles. N2 Metástasis en ganglios axilares homolaterales fijados a otro ganglio o estructura. N3 Metástasis en ganglios mamarios internos homolaterales. Metástasis a Distancia (M) MX No puede valorarse la presencia de metástasis. M0 Ausencia de metástasis. M1 Existencia de metástasis a distancia (incluidos los ganglios supraclaviculares)

42. En base a la clasificación Histológica pueden hacerse cuatro grupos pronósticos, aunque existen muchos otros factores pronósticos a considerar en conjunto con el tipo histológico. Grupo A : Muy buen pronóstico con sobrevida a 5 años de 95 a 99%. Carcinomas in situ y Enfermedad de Paget sin tumor Grupo B : Buen pronóstico con sobrevida a 5 años de 75 a 85 % Carcinoma Medular típico Carcinoma mucinoso. Carcinoma papilar. Carcinoma tubular. Carcinoma adenoideo quistico

43. Grupo C : Mal Pronostico: Sobrevida a 5 años de 50 a 60% Carcinoma ductal infiltrante sin patrón especifico. Carcinoma Lobulillar infiltrante. Grupo D: Muy mal Pronostico. Sobrevida a 5 años de 30%. Carcinoma Inflamatorio. Carcinoma Indiferenciado

44. ESTADIO I: Indica que el tumor es menor de 2 cm y no hay metástasis. No mide más de 2 cm y los ganglios linfáticos de la axila están afectados. El índice de supervivencia es del 98%. ESTADIO II Mide entre 2 y 5 cm y puede o no haberse extendido. Mide más de 5 cm pero los ganglios linfáticos axilares no están afectados. El índice de supervivencia a 5 años es del 88-76 %.

45. ESTADIO III: Se divide en estadio III A y III B III A: El tumor mide menos de 5 cm y se ha diseminado a los ganglios axilares Y éstos están unidos entre sí o a otras estructuras El tumor mide más de 5 cm y los ganglios linfáticos axilares están afectados. El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 56 %. III B: El cáncer se ha extendido a otros tejidos cerca de la mama ( piel , pared torácica cerca del esternón . El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 46 %.

46. E STADIO IV: Se produce cuando el cáncer se ha diseminado a otras estructuras del cuerpo. Los órganos en los que suele aparecer metástasis con mayor frecuencia son los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro. También puede ser que El tumor haya afectado localmente a la piel. El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 16%.

47. Factores Clínicos : Detección del tumor Cáncer bilateral Lesiones múltiples Micro calcificaciones extensas Localización su areolar Tamaño del tumor EL TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA DEPENDERÁ DE :

48. Cirugía Quimioterapia Radioterapia Hormonoterapia Otros. MODALIDADES DE TRATAMIENTO:

49. La cirugia se utiliza con el fin de extirpar la masa tumoral de la mama. Si hay ganglios positivos se hace diseccion de ganglios axilarares.

50. se extirpa el tumor y algunos de los ganglios linfáticos positivos . CIRUGIA PRESERVADORA DE MAMA GANGLIOS POSITIVOS MASA TUMORAL

52. SE HACE DISECCION DE LA MAMA, LOS DOS MUSCULOS PECTORALES MAYOR Y MENOR Y EXTIRPACION DE GANGLIOS TODA LA MAMA Y GANGLIOS POSITIVOS MASTECTOMIA RADICAL (HALSTED)

53. EXTIRPACION DE LA MAMA, MUSCULO PECTORAL MAYOR Y GANGLIOS POSITIVOS . MAMA GANGLIOS LINFATICOS POSITIVOS PARED PECTORAL MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA (PATEID)

54. consiste en usar sustancias químicas para destruir células cancerosas, es una de las principales tecnologías terapéuticas utilizadas para combatir el cáncer; actúa interfiriendo la división celular evitando su reproducción.

55. la terapia hormonal se utiliza para bloquear la manera en que las hormonas (estrógeno) contribuyen al crecimiento del cáncer: 1.- con algunos tipos de fármacos (bloqueando el acceso de la progesterona a la célula o evitando que la hormona llegue a su forma activa), 2.- extirpando los ovarios (quienes elaboran la mayor parte de las hormonas).

57. Es una modalidad de tratamiento basada en el efecto que producen las radiaciones ionizantes sobre las células y moléculas del organismo CONCEPTO DE RADIOTERAPIA:

58. Aplicar una dosis controlada de radiaciones ionizantes a un determinado volumen (tumor) con el fin de destruirlo o detener su crecimiento sin causar grave daño al tejido sano. OBJETIVO DE LA RADIOTERAPIA

59. Médico Radio-Oncólogo. Físico Médico. Técnico Radioterapeuta. Otros. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

60. FUNCIÓN MÉDICO RADIO-ONCÓLOGO Recibe, examina, diagnóstica y participa en la planeación del tratamiento administrado al paciente oncológico .

61. FUNCIÓN DEL FÍSICO MÉDICO Responsable de la seguridad radiologica Realiza los cálculos y la dosimetría en los tratamientos para los pacientes oncológicos.

62. FUNCIÓN DEL TÉCNICO EN RADIOTERAPIA Administra el tratamiento al paciente oncológico. Participar en la planeación y verificación del tratamiento .

63. ¿ QUIEN ES EL MEJOR? Por otro lado, se presenta una eterna lucha entre quién de estos personajes, posee mayor “capacidad”, está mejor ”preparado” y ejerce el “control” sobre el tratamiento del paciente .

65. PLANEACIÓN DEL TRATAMIENTO

66. PLANEACIÓN DEL TRATAMIENTO Clínica. El médico radio-oncólogo realiza un tatuaje (ángulo de louis) que servirá de referencia para los límites de campos, así mismo toma un contorno de la mama para posteriormente con la participación del físico médico establecer las angulaciones de entrada y salida de campos así como la curva de isodosis

67. Planeación del Tratamiento Con equipo simulador. Posición del Paciente: Decúbito Dorsal. Brazo en abducción a 90 Grados. Plano Inclinado. Cabeza girada al lado contrario por irradiar. En base a el tatuaje realizado por el médico radio-oncólogo se toman radiografías de los campos axilosupraclavicular, tangenciales interno y externo, se obtienen los límites superior, inferior, interno y externo, los diámetros ap y lat y se colocan la distancia foco superficie correspondiente.

68. ¿QUE VAMOS A IRRADIAR? Tumor. Zonas linfoportadoras.

69. SOLICITUD DE SIMULACIÓN

70. CONTORNO

71. CURVAS DE ISODOSIS

72. PLANO INCLINADO

73. RADIOGRAFÍAS

74. FLUOROSCOPÍA

75. CAMPOS DE TRATAMIENTO SUPRACLAVICULAR .

76. límite superior ángulo de Louis. Límite inferior 2 cm debajo de surco mamario. Límite interno línea media. Límite Externo línea axilar posterior

77. CAMPOS TANGENCIALES VISTOS EN RADIOGRAFÍA

78. MANEJO DEL CANCER DE MAMA REQUISITOS PARA INICIAR TRATAMIENTO Histología, en caso de cirugía contar con reporte histopatológico de la misma. Exploración física determinando tamaño del T y tamaño y características de los ganglios axilares. Laboratorio BH QS PFH DHL Tele de tórax Dependiendo de la etapa SOM, rastreo óseo y gamagrama

80. El tratamiento conservador de mama se define como la escisión del tumor primario de la mama y el tejido mamario adyacente, generalmente seguido de radioterapia. La cirugía conservadora se refiere como tumorectomía, cuadrantectomia, Mastectomia parcial o Mastectomia segmentaria El tratamiento conservador de cáncer de mama en etapas I y II es apropiado y debe preferirse a la mastectomía ya que ofrece tasas de sobrevida equivalentes. Se recomienda excisión del tumor primario con un margen de tejido normal de 1 cm. Se recomienda disección axilar de los niveles I y II. Se sugiere dosis de 45-50 Gy a toda la mama, con fracciones diarias de 1.8 Gy El incremento es controversial. MANEJO CONSERVADOR PARA CANCER DE MAMA

81. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA MANEJO CONSERVADOR. Embarazo, es una contraindicación para el uso de radioterapia Mujeres con dos o más tumores primarios en cuadrantes separados de la mama o microcalcificaciones de apariencia maligna difusas. Antecedente de radiación previa a la mama- Margen persistentemente positivo a pesar de re-excisión Pacientes con lupus eritematoso activo o esclerodermia OPCIONES DE TRATAMIENTO. Radioterapia a la mama con campos tangenciales 5,000 cgy en 25 fracciones. Cuñas opcionales. Margen cercano o positivo incremento con electrones o implante intersticial dosis de 1,000 a 1,500 cgy. Radioterapia al hueco supraclavicular en caso de 4 o mas ganglios positivos en la disección de axila de 10 a 15 ganglios disecados .

82. CARCINOMA DUCTAL IN SITU El carcinoma ductal in situ es una neoplasia no invasora de origen ductal que puede progresar a cáncer invasor. Con el incremento en el escrutinio con mastografía, el ductal in situ se diagnosticas más frecuentemente y ahora representa el 30% de todas las lesiones malignas. Muy pocos casos tienen masa palpable, el 80% de los casos se diagnostica por mastografía. El carcinoma ductal in situ representa un grupo heterogéneo de lesiones histopatológicas que se clasifican en: micropapilar, papilar, sólido, cribiforme y comedo. Este último parece ser el más agresivo de todos con alta probabilidad de asociarse a carcinoma ductal invasor. Las manifestaciones clínicas son: masa palpable, descarga por el pezón, enfermedad de Paget. OPCIONES DE TRATAMIENTO: 1.- Cirugía conservadora de mama y RT campos tangenciales con cuñas, dosis de 5,000 cGy en 25 fracciones. 2.- Mastectomia total no RT.

83. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU . El termino es confuso, quizás fuera mas apropiado denominarlo neoplasia lobulillar y considerarlo mas que una lesión premaligna, un marcador que identifica a un grupo de pacientes con un riesgo elevado de desarrollar carcinoma invasor. El carcinoma lobulillar in situ generalmente es multicéntrico y frecuentemente bilateral. OPCIONES DE TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO: 1.- Observación después de biopsia 2.- Tamoxifeno para disminuir la frecuencia de cáncer invasor subsecuente 3.- Mastectomia bilateral profiláctica sin disección de axila.

84. Quimioterapia neo-adyuvante, se sugiere (mastectomia) con cirugia axilar + RT. Quimioterapia adyuvante, HT, y/o trastuzumab como se indique.

85. CANCER DE MAMA ETAPA CLINICA IV. En este grupo de pacientes el tratamiento con radioterapia solo tiene papel paliativo en caso de que la enferma no pueda someterse a mastectomía de limpieza. En este grupo debe considerarse la dosis a administrar de acuerdo al estado general de la paciente y pueden permitirse equivalencias radio biológicas como sería 3,500 cGy en 10 fracciones ó 4,000 cGy en 15 fracciones. El tratamiento de radiaciones puede ser muy efectivo para el manejo de las metástasis óseas sintomáticas. Los criterios para dar tratamiento en estos casos son: Dolor incoercible a pesar del uso de analgésicos potentes Inminencia de fractura Fractura corregida Huesos que soporten peso ( columna dorsal )

86. HT, quimioterapia, y/o trastuzumab como se indique. Considerando bifosfonatos para metastasis de hueso. Paliativo de RT puede ser necesario.

87. En caso de enfermedad metastásica múltiple, podrá considerarse tratamiento con técnica de Hemicuerpos, dosis de 800 cGy en una sola fracción, mediante campos paralelos y opuestos, dosis calculada al plano medio. Hemicuerpo superior. límite superior mentón, límite inferior cicatriz umbilical ( L4 ), abierto en los campos laterales, incluir hombros en su totalidad. Preparar a la paciente para su administración: 40 mg de prednisona el día anterior, ayuno a partir de las 22.00 hrs, canalizar vena con solución glucosada al 5% mas 1 ámpula de KCl, antes del tratamiento haber pasado por lo menos 400 cc de dicha solución, 30 minutos antes del tratamiento 100 mg de hidrocrtisona IV y una ampolleta de ondasentron IV, posterior al tratamiento administrar 100 mg de hidrocortisona IV, vigilancia una hora y egreso. No son candidatas a tratamiento de hemicuerpo superior pacientes mayores de 65 años con enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial descontrolada o enfermedad ácido péptica activa.

88. Hemicuerpo inferior. límite superior cicatriz umbilical ( L4), límite inferior rótulas, límites laterales abiertos. En este caso no se requiere preparación. Metástasis cerebrales. Tener documentación de las mismas por medio de TAC. Dosis de 20 Gy en 5 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones de acuerdo a estado general, Karnofski, estado de la enfermedad.

89. RT ADYUVANTE Radioterapia.- La RT adyuvante es el tratamiento estándar después de cirugía conservadora. Reduce significativamente el riesgo de recurrencia local obteniendo controles locales similares a los logrados con mastectomia. El papel de la RT postmastectomia es controversial, se recomienda para mujeres en alto riesgo para recurrencia local, deben incluirse pacientes con etapa III y etapas II con 4 o mas ganglios positivos. Para mujeres con factores pronósticos mas favorables debe individualizarse la decisión de usarla o no, basados en el riesgo de recurrencia y la preferencia de la paciente después de considerar los beneficios y riesgos.

90. TÉCNICAS DE RADIACIÓN. Tan pronto como la herida quirúrgica haya cicatrizado la radioterapia debe iniciarse. El médico debe asegurar la reproducibilidad del tratamiento, simulación del mismo y planeación, debe elegir equipos de supervoltaje para asegurar la homogeneidad de dosis. Cada campo debe tratarse diario, 5 días a la semana, no deben usarse bolus. Para minimizar el riesgo de neumonitis posradiación no mas de 3-3.5 cm de pulmón proyectado en la radiografía al isocentro debe de tratarse, se requiere un mínimo de 1-1.5 cm. Para lesiones del lado izquierdo debe disminuirse al máximo la dosis al corazón. La mama se radia con campos tangenciales, dosis de 4,500 a 5,000 cGy con fracciones diarias de 180 a 200 cGy.

91. Aunque existe mucha controversia en cuando al incremento de dosis, cada vez hay mas evidencia de su utilidad. El incremento debe utilizarse cuando haya margen positivo o cercano, el incremento puede darse con electrones o implante intersticial, la dosis al sitio del tumor primario debe ser de 6,000 a 6,600 cGy. Puede no requerirse incremento en pacientes que han sido manejadas con cirugía mas extensa y los bordes son negativos. La radiación a la axila no es necesaria después de disección completa (niveles I a III ). La radiación al hueco supraclavicular y región apical contigua puede considerarse si existen 4 o mas ganglios positivos en la disección de la axila. El beneficio de la radiación en pacientes con 1 a 3 ganglios positivos se desconoce.

92. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Es una parte importante en el manejo de cáncer de mama, ha demostrado mejoría en la sobrevida y reducción significativa de la recurrencia del tumor. Las recomendaciones actuales indican que es mejor múltiples ciclos (4 a 6) de poliquimioterapia ( 2 a 3 drogas ). Debe incluirse antraciclinas (doxorubicina o epirubicina).