Este documento discute los modelos de atención para pacientes con enfermedades crónicas. Explica que el actual modelo centrado en problemas agudos es deficiente para estos pacientes, y propone un modelo de atención crónica que incluya cuidados planificados, roles claros para el equipo de salud, soporte al autocuidado y sistemas de información para mejorar la coordinación entre proveedores. También analiza el potencial de la telemedicina y las tecnologías de la información y la comunicación para mejorar el seguimiento a largo plaz

1. Modelo(s) de atención a los pacientes con enfermedades crónicas 22 de febrero de 2008 Joan Escarrabill MD Hospital Universitari de Bellvitge L’Hospitalet (Barcelona) [email_address] www.slideshare.net/jescarra

2. www.slideshare.net/jescarra

3. Agenda Impacto de las enfermedades crónicas Chronic diseases management Modelo de atención ( Chronic care ) & e-health Las crisis

4. Agenda Impacto de las enfermedades crónicas Chronic diseases management Modelo de atención (Chronic care) & e-health Las crisis

5. Impacto de las enfermedades crónicas

6. OMS: Preventing chronic diseases: a vital investment (2005)

7. Deaths, by broad cause group (WHO regions, 1999) Source: WHO, Evidence, Information and Policy, 2000 Communicable Noncommunicable Injuries

8. Impacto económico Lazos entre las enfermedades crónicas y la economía: la espiral de la pobreza 2006

9. JAMA 2004;291:2616-22 Elevar el lugar que ocupan las enfermedades crónicas en la agenda de los planificadores Proveer mejores evidencias sobre el control de riesgos Cambios en el sistema sanitario 1 2 3

10. Mensajes clave Prevención a lo largo de la vida Sociedad Ambientes saludables Proveedores sanitarios Diseños adecuados Autocuidado Acceso universal cuidados preventivos Gobiernos Acciones transversales Gestores Pacientes Autoridad sanitaria

11. Agenda Impacto de las enfermedades crónicas Chronic diseases management Modelo de atención (Chronic care) & e-health Las crisis

12. Los pacientes con enfermedades crónicas necesitan… Tratamientos efectivos y globales Coordinación de los cuidados Información y soporte Diagnósticos prcisos y valoración “a medida” Seguimiento sistemático

13. Trayectorias BMJ 2005;330:1007-11.

14. Déficits en la atención a los pacientes crónicos Orientado a problemas agudos Foco en los síntomas y los resultados de pruebas. Cuidados no planificados y dependientes de una historia clínica escrita y desorganizada Manejo clínico Sin sistemas de información que sigan al paciente Atención Primaria no proactiva Nadie tiene la prioridad de comunicarse con otros cuidadores Seguimiento & coordinación www.improvingchroniccare.org/

15. ¿Por qué un modelo de atención a las enfermedades crónicas? Carga Pacientes Sociedad Costes sanitarios Impacto laboral Calidad de vida / Mortalidad Impacto en la familia

16. ¿Por qué un modelo de atención a las enfermedades crónicas? BMJ 2006;332:1142-4. Infradiagnóstico EPOC en UK 900.000 pacientes diagnosticados 1,5 millón estimados Seguimiento Hospital GP 86%

17. Seguimiento clínico Estudio EFRAM 327 Pacientes con EPOC ingresados por agudización Respir Med. 2006;100:332-9.

18. Costes directos de la EPOC NHS - UK

19. Una cuestión clave ¿Por qué algunos médicos (de hospital ) no se sienten confortables con las enfermedades crónicas? Hipertensión Diabetes Tabaquismo Hiperlipidemia Insuficiencia cardíaca Enf. Respiratorias crónicas Depresión Tratamientos inadecuados Bodenheimer. JAMA 2002;288:1775-9 Rediseñar la atención primaria

20. Tiranía de lo urgente El sistema está diseñado para la atención aguda Basado en visitas breves no planificadas No hay división del trabajo: Pocas responsabilidades para el personal no-médico (enfermería) Bodenheimer. JAMA 2002;288:1775-9

21. Cambos en el espacio y en el tiempo Espacio Tiempo Cerca del domicilio Alternativas a la visita cara a cara Continuidad de cuidados

22. Asimetría de conocimiento Conocimiento técnico Transferencia del poder de decisión Doctor Patiente Impacto personal Patiente Doctor

23. Deficiencias en el trabajo en equipo El papel de los profesionales sanitarios cambia Aiken L. NEJM 2003;348:164-6 Wagner. BMJ 2000;320:569-72.

24. Múltiples proveedores Hospital Atención primaria Atención a largo plazo Hospice Servicios sociales ... ?

25. Acciones de acuerdo con las necesidades 25% 65% 10% General practitioners Nurses Specialists

26. Ann Fam Med 2007;5:257-60 Basado en instituciones Fuertes vínculos con la Atención Primaria Para todos los pacientes Horizonte a largo plazo Orientado a la calidad

27. Fuerza laboral Organizar la atención alrededor del paciente. Trabajar con varios proveedores. Garantizar calidad y seguridad. Seguir al paciente a lo largo del tiempo: Usando y compartiendo información Considerar la perspectiva más amplia posible: Cuidados basados en la población Diferentes niveles del sistema sanitario Continuidad asistencial WHO, 2005

28. Agenda Impacto de las enfermedades crónicas Chronic diseases management Modelo de atención (Chronic care) & e-health Las crisis

29. Wagner EH. J Quality Improvement 2001;27:63-80

30. How to Improved Chronic Illness Care www.improvingchroniccare.org/ Cuidados planificados Roles claros Soporte y auto-cuidado Sistema de información Redeiseño de la práctica clínica Trabajo en equipo Recordar, planificar, y atender al conjunto de pacientes Educación Profesionales sanitarios Adaptado de

31. Insuficiencia cardíaca N Engl J Med 1995;333:1190-5

32. Intervención domiciliaria variable. Intervención: de 2 semanas a 6 meses Visita domiciliaria + teléfono Unidad especializada en IC (1)

33. Diseño de la oferta asistencial Definir roles y delegar tareas entre los miembros Utilizar visitas programadas para sostener la atención basada en evidencias Construir un modelo funcional y “efectivo” de gestión de casos case management Garantizar la continuidad con la atención primaria Asegurar el seguimiento periódico www.improvingchroniccare.org/

34. Médico Tecnología Cuidador Paciente

35. Elementos del chronic care Profesionales sanitarios Profesionales sanitarios Paciente Cuidador Comunicación Tecnología Servicios sociales Profesionales sanitarios Proveedores Servicios Servicios Servicios

36. A tener en cuenta…. Comunicación Auto-cuidado

37. Telemedicina... ...is an umbrella term that encompasses any medical activity involving an element of distance Wootton R. BMJ 2004;329:557-60 Telemedicina Diagnósticvo /tratamiento / seguimiento a distancia TeleHealth Accesibilidad a la información eHealth E-Business Internet Nuevos modelos de atención Home Telenursing Teleradiología

38. BMJ 2002;324:1434-7 No hay evidencia suficiente sobre si la telemedicina es una manera coste-efectiva de ofrecer la atención sanitaria Why?

39. Telemedicina y seguimiento a largo plazo Consulta médica Monitorización Urgencias Gestión del riesgo Educación

40. Consulta Médica BMJ 2004;329:435-8 BMJ 2004;329:439-42 E-mail vs comunicación cara a cara E-mail es una herramienta para promover la cooperación entre pacientes y médicos E-mail incrementa la capacidad de elección del paciente 1 2

41. Preferencias de los médicos Katz SJ. Am J Manag Care 2004;10:593-98

42. Preferencias de los pacientes

43. Preferencias Médicos Pacientes Los mensajes basados en la web se usan menos de los esperado

44. Home telenursing Arch Fam Med 2000;9:40-45 Tecnología de control remoto Pacientes con IC, EPOC, diabetes, cáncer, .. Acceso 24 h./día

45. Home telenursing

46. Soporte telefónico estructurado Telemonitoring 3-16 meses Pacientes: 57-75 años Fracción de eyección del VI < 40% BMJ 2007 ;334(7600):942 (5 May), doi:10.1136/bmj.39156.536968.55 Mortality Favorece el tratamiento Mortalidad Ingresos hospitalarios

47. E-Health Infradiagnóstico Seguimiento Accesibilidad

48. La telemedicina… … no es un “juguete” más. Cambio profundo en la manera de trabajar

49. Videophones for Pediatric Ventilatory Care Pediatrics 1997 Jan;99(1):E1 www.pediatrics/org/cgi/content/full/99/1/1e 35/45 videoconferencias en los primeros 3 meses

50. ¿Por qué hay que promover el autocuidado? Tiempo de visita del profesional sanitario

51. Arch Intern Med 2003;163:585-591 Visita domiciliaria por parte de un profesional sanitario durante 2 meses , seguida de una llamada mensual Ingresos Visitas Urgencias  39.8%  41.0%

52. Riesgo de ingreso Máximo beneficio a los 4 meses

53. www.expertpatients.nhs.uk/

54. 6 sesiones de 2.5 h (1 sessión semanal) Aprender mecanismas para hacer frente a la fatiga y al dolor Medios para mejorar el estado general 2 tutores (ambos afectados para una enfermedad crónica) 8-16 personas por grupo Confidencialidad

55. Giustini D. BMJ 2006;333:1283-4 Compartir Colaborar Wiki / blog RSS Organización de la información Herramientas multimedia Participación Alerta constante You-Tube

56. Giustini D. BMJ 2006;333:1283-4

57. Medicina / Web 2.0 Gestión de información Grupos de pacientes Historia clínica

58. Acceso a la información Multimedia RSS

59. El problema más importante es... ...el exceso http://hlwiki.slais.ubc.ca/

60. Seleccionar... www.edrugsearch.com/top100/

61. www.badscience.net

62. www.runningahospital.blogspot.com/

64. El 93% de los médicos catalanes están conectados a Internet Manuel Castells: PIC Salut: Modernització tecnològica, canvi organitzatiu i servei als usuaris en el sistema de salut de Catalunya. Departament de Salut. 2007

65. www.patientslikeme.com/

66. ... Uno de los puntos negros de los sistemas sanitarios modernos es que no ofrecen una atención integral .. La coordinación efectiva de los cuidados es mejor y más barata, y demasiado a menudo no se da .

67. Agenda Impacto de las enfermedades crónicas Chronic diseases management Modelo de atención (Chronic care) & e-health Las crisis

68. Trayectorias BMJ 2005;330:1007-11. Crisis

69. Coste del tratamiento de la EPOC en España Masa et al. Arch Bronconeumol 2004;40:72-79

70. Chest 2003;123:784-91

71. Encamamiento Impacto negativo de la hospitalización

72. Aislamiento Impacto negativo de la hospitalización

73. Fármacos Se produce como mínimo un error en la administración de fármacos i.v.. > 50% Errores potencialmente graves 1% Taxis K. BMJ 2003;326:684-8 Impacto negativo de la hospitalización

74. Lista de espera Retraso en el ingreso de pacientes Largas estancias en Urgencias Ingresos inapropiados en el hosptial: Camillas Pasillos Impacto negativo de la hospitalización Índice de rotación de camas Uso social de los recursos

75. Preguntar No quejarse Contar Escribir Cambiar 2007