Este documento describe los procedimientos para preparar material quirúrgico como gasas, apósitos e instrumental. Explica cómo cortar, doblar y empaquetar las gasas, así como preparar apósitos. También describe la clasificación e instrumental quirúrgico según su función, composición y forma. El objetivo es preparar este material de manera estéril para su uso en el quirófano.

1. Lic. Enf. JoelNaterosTaipe
I.S.T. P. “FRANKLINROOSEVEL
T
”
CURSO: ASISTENCIA AL
USUARIO QUIRÚRGICO
1
CLASE 3
ENFERMERIA TECNICA- IV
RECONOCIMIENTO Y
PREPARACIÓN DE
MATERIAL QUIRÚRGICO

2. Manejo de material estéril:
Consiste en manipular en forma
cuidadosa el material una vez
esterilizado, a fin de evitar
contaminación en el quirófano.
Manejo de materiales quirúrgicos:
Es el arte de la ciencia que estudia
el embalaje y
de sustancias de
el movimiento
almacenamiento
cualquier forma.

3. El primer paso es el lavado del
instrumental, mismo que se somete a un
lavado escrupuloso con agua y jabón
enzimático, auxiliándose con un cepillo
para retirar los restos de materia
orgánica.
PREPARACIÓN DEL
INSTRUMENTAL
Aun cuando existen
instrumental, se ha observado
lavadoras de
que no
eliminan por completo los residuos
orgánicos de los instrumentos, por ello se
recomienda hacer uso de un cepillo o
escobilla para un lavado efectivo.

4. Después se
secado de
procede al
instrumental,
de preferencia con un
paño seco.
Retirar el exceso de agua
hasta dejarlo por completo
seco reduce la posibilidad
de que se deteriore con
rapidez.
Además, al secar manualmente el instrumental permite observar
si ha sufrido algún deterioro o determinar si ha de ser
reemplazado por uno nuevo.

5. Al acomodar las pinzas en la
recomendable
pinza larga,
charola es
montarlas en una
por uno de sus anillos; esta
pinza puede ser una Foerster
(anillos), Alice, etc.
En otros casos se recomienda
utilizar ligas, que se colocan en
los anillos y de esta manera
queden concentradas.
Clasificación:

6. Hay instrumental
(microcirugía)
muy delicado
que necesita
budineras especiales, donde se
coloca, y de esta manera se evita
que se dañe.
Cada institución marca sus propios
procedimientos para conformar estos
equipos, asimismo, la preparación
muchas veces se hace en función de las
preferencias del cirujano.
Al organizar el instrumental se toma en consideración la especialidad, ya
que dependiendo del órgano o sistema al cual se requiera accesar, serán
las características y cantidad de pinzas que para ello se requiere.

7. • 10 pinzas de Backhaus (campo)
• 10 pinzas de Allis
• 10 pinzas de Kelly
• 2 portaagujas
•2pinzas de anillos o Foerster (curva y
recta)
• 2 pinzas de Babcock
• 2 mangos de bisturí núm.
• 1 mango de bisturí núm.
• 1 separador de Farabeuf
•2 pinzas de disección con y sin dientes •2
budineras o “riñones” de acero inoxidable
de 500 ml
de cirugía
Equipo
general:

8. Es una malla, más o menos hilo que
son imprescindibles.
OBJETIVOS:
• Conocer el manejo de gasas.
• Conocer la técnica del
empaquetamiento de gasas.
• Cumplir con las normas de asepsia y
antisepsia
Preparación de gasas:

9. EQUIPOS Y MATERIALES:
✓ Gasa.
✓ Papel
✓ Tijera
✓ Marcador
✓ Campo estéril

10. PROCEDIMIENTO:
1.-Lavarse las manos ( Clínico)
2.-Alistar el material a utilizar.
3.-Colocarse en posición cómoda.
4.-Corte la gasa en pedazos o segmentos de 17 x 17 cms.
5.-Corte la gasa en pedazos o segmentos de 17 x 15 cms.
6.- Colocar la gasa sobre una superficie lisa y firme.
7.-Llevar uno de los bordes hacia la parte media y equidistante al borde
opuesto.
8.-Girar la gasa de modo tal que quede un extremo proximal y otro distal.
9.-Llevar la parte proximal hacia el medio y la distal de la misma manera,
teniendo cuidado que sus hilos no queden libres, sino hacia adentro.
10.-Doblar nuevamente a fin que se cubran los dobleces anteriores.
11.-Realizar un último doblés a la gasa

11. Empaquetado:
12.-Cortar un trozo de papel
13.- Colocar el papel en forma de rombo, frente a
la persona que elabora y tomar 5 gasas y
colocarlas, formando una fila (apilada), colocar
en la parte media del papel, sobre una superficie
firme y en forma oblicua.
14.-Llevar una de las esquinas hacia la opuesta
por encima de las gasas, esto hacemos con
cada uno de los lados
15.-Cerrar introduciendo la última esquina entre
los dobleces anteriores.
16.-Rotular con nombre del elemento, fecha y
firma del responsable en la preparación

12. APOSITOS:
Es una cubierta de gasa, algodón u otro
material esterilizado que se aplica sobre una
herida o una zona enferma para protegerla
de infecciones, absorber las secreciones,
controlar una hemorragia o facilitar su
curación.
OBJETIVOS:
✓ Proteger la herida de agentes infecciosos.
✓ Cumplir con las normas de asepsia y
antisepsia.
✓ Ser compatible con los sistemas de
esterilización.
✓ Permitir el precinto y la identificación.
✓ Aplicar inmediatamente en la herida del
paciente.

13. EQUIPOS Y MATERIALES
❑ Pinzas de disección
❑ Gasas
❑ Algodón
❑ Tijeras estériles y no estériles
❑ Campo estéril
1. Preparar gasas quirúrgicas
a. Cortar la gasa de acuerdo a
molde diseñado.
b. Plegar los extremos de la
gasa, doblar en tres.
c. Cortar papel madera de
tamaño adecuado.
d. Formar un paquete con 10
unidades.
e. Rotular de acuerdo a norma.
f. Colocar en tambor cilíndrico y
esterilizar.
g. Almacenar en el anaquel
correspondiente.

14. 2. Preparar gasas medianas
a. Plegar los extremos de la gasa, doblar
en dos.
b. Formar paquetes con 10 unidades.
c. Distribuir a requerimiento a sala de
partos, con papeleta de pedido de
material.
3. Preparar apósitos
a. Cortar algodón de acuerdo a molde.
b. Doblar la gasa sobre el algodón de tal
manera que carezca de redundancia.
c. Empaquetar y rotular de acuerdo a
norma.
d. Distribuir de acuerdo a solicitud con
papeletas de pedido de material.

15. 4.Preparación de gasas y torundas para
curación
a. Cortar la gasa de acuerdo a molde
diseñado.
b. Preparar gasas medianas
c. Formar torundas de gasa.
d. Empacar tres gasas y cuatro torundas
en cada paquete.
e. Rotular.
f. Distribuir con papeleta de pedido de
material.
Recomendaciones:
• Recuente hasta 2 veces las gasas, antes de empacar.
• Las gasas con torundas y apósitos deben llevar la fecha de esterilización.
• Antes de dispensar verificar que no esté roto la envoltura.

16. EL INSTRUMENTAL
QUIRÚRGICO
Debe permitir realizar maniobras básicas
comunes en las diversas intervenciones;
también existen procedimientos
sin embargo, debe considerarse que
muy
específicos para cada cirugía, dependiendo
de la especialidad de que se trate.
Por lo anterior, los instrumentos se
clasifican según:
✓ Su función:
• Corte
• Disección
• Hemostasia
• Fijación
• Tracción
• Sutura

18. Características:
Cortos o largos
Pequeños o
grandes
Rectos o
curvos
Con filo o
romos.

19. INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
Los instrumentos quirúrgicos son costosos y representan
una gran inversión.
El hecho de que los procedimientos quirúrgicos sean
cada vez más complicados ha obligado a diseñar
instrumentos quirúrgicos más complejos, precisos y
delicados.
Cuando se emplean erróneamente, se mal utilizan o se
les somete a una limpieza inadecuada o a una
manipulación tosca, se reduce su expectativa de vida,
incluso en los instrumentos más duraderos.

20. PREPARACIÓN DE LA MESA DE INSTRUMENTAL
Aunque no hay un orden
establecido en la preparación de
mesas, si conviene que cada
bloque establezca el suyo, ya que
en caso de relevos horarios o que
por cualquier incidente haya que
cambiar de enfermera
instrumentista, este cambio se
produzca con facilidad.

21. CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL
Toda cirugía tiene al menos tres pasos
quirúrgicos: apertura o exposición (diéresis),
intervención (exéresis) y cierre (síntesis).
T
odos y
incluidos
cada uno de los instrumentos
en esta clasificación deben
contemplar la variable del tamaño, puesto
que se debe adaptar al plano quirúrgico a
tratar.
Así mismo, debe ajustarse al tipo de tejido
para los que son destinados, por su dureza,
accesibilidad, forma o características
anatómicas e histológicas.

22. SEGÚN SU FUNCIÓN
Es el material necesario para el
primer tiempo de la cirugía que es
la apertura y/o tiempos posteriores.
🠶 Bisturíes, Tijeras (Mayo,
Metzembaum, Steven, etc.)
🠶 Cizallas, costotomos, gubias,
legras, etc.
Instrumental de diéresis o corte

23. En este apartado se incluye todo
aquel instrumental destinado a
traccionar, sujetar y movilizar
tejidos.
🠶Pinzas disección (Mayo,
Bayoneta, etc.)
(Allis,
clanes
🠶Pinzas de tracción
Forester, etc.)
🠶 Disectores,
intestinales, etc.
Instrumental de aprehensión o tracción

24. Engloba todas aquellas piezas
destinadas a detener el
sangrado, ocluyendo de forma
provisional el vaso sanguíneo.
🠶Pinzas hemostáticas (Crile,
Kocher, etc.)
🠶Clanes vasculares
(Satinski, Buldog, etc.)
Instrumental de hemostasia

25. Es aquel destinado a separar
estructuras con el fin de alcanzar
el plano a tratar. Pueden ser
dinámicos o autoestáticos.
🠶 S. manuales o dinámicos
(Farabuef, Roux, etc.)
🠶 S. automáticos y
autoestáticos (Adson, Gil
Vernet, etc.)
Instrumental de separación

26. Necesario en el cierre de
cualquier tejido.
🠶 Porta-agujas de Mayo.
🠶Porta-agujas de
Backey. o Etc
Instrumental de síntesis

27. la limpieza de la
con irrigación-
Orientado a
cavidad
aspiración.
🠶Cánulas multiperforadas de
aspiración.
🠶 Bateas.
🠶 Sondas acanaladas.
🠶 Etc.
Instrumental de lavado y drenaje

28. - Acero inoxidable: Aleación de hierro, cromo y carbón principalmente.
También puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y
otros elementos para añadir fuerza tensil.
SEGÚNSUCOMPOSICIÓN
La gran mayoría de los
instrumentos metálicos
esterilización
admiten su
por métodos físicos de
vapor a 134°C., pero será
el fabricante quien dicte
de
las normas
reprocesamiento.

29. - Titanio: Principalmente empleado en
instrumentos de microcirugía. Se caracteriza
por su dureza, ligereza, resistencia y
durabilidad, aunque son de alto coste.
molibdeno. Destinado principalmente
- Vitalio: Aleación de cobalto, cromo y
a
implantes y dispositivos ortopédicos.
- Otros metales: Cobre, plata, aluminio, cada
vez menos presentes por su fácil poder de
corrosión. Carburo de tungsteno presente en
fresas, brocas y material de corte en tejidos
duros como los óseos por su espectacular
dureza.

30. - Instrumentos blindados: Se
utiliza un revestimiento o técnica
denominada blindado de destello,
con metales como cromo, níquel,
cadmio, plata y cobre, colocando
un terminado brillante sobre una
pieza forjada básica o montaje de
una aleación de hierro, volviéndolo
resistente a la rotura o quebradura
espontánea.
La desventaja es la formación de
óxido por lo que actualmente se
usan con poca frecuencia.
- Materiales no
En
metálicos
ocasiones
parte de cierto
termolábiles:
constituyen
instrumental y obliga a su
esterilización por métodos químicos
de baja temperatura, dícese óxido de
etileno, peróxido de hidrógeno o
formaldehído.

31. 🠶 Es importante recordar que en un
ambiente electrolítico como los
tejidos corporales, los metales de
unos con otros, pueden
diferente potencial, en contacto
causar
corrosión. Por lo tanto, un implante
cobalto no es compatible
de una aleación con base de
con
instrumentos que tengan aleaciones
con base de hierro como acero
inoxidable y viceversa.

32. Según suforma
Por número de piezas:
- De un solo cuerpo → cuerpo y punta. (Valva de Doyen,
escalpelos, espátulas, disectores de Howarth, etc.)
- Articulado → cuerpo, punta y articulación. (Tijeras, P
. de
Craford, Mosquitos, Babcock, Separador de Adson, etc.)
- Con cierre → cuerpo, punta, articulación y argolla. (Pinzas
de forcipresión como los clanes vasculares y/o
intestinales)
- Con fórceps → cuerpo, punta, articulación y fórceps.
(Espéculos, fórceps maxilares, fórceps ginecológicos, etc.)
- De fibra → constituidos por fibras ópticas de vidrio
recubiertas por una camisa de caucho o polietileno o
cobertura metálica. (Cistoscopios, ureteroscopios,
histeroscopios, artroscopios, etc.)

33. Por forma de sus piezas:
- Curvo / Recto
- Traumático (agudo)/
Atraumático (romo)
- Acodado y/o Angulado
- Derecho/ Izquierdo
- Hacia arriba/ Hacia abajo
- Rígido/ Semirrígido/
Maleable

34. Por sus dimensiones:
- Longitud de cuerpo
- Longitud de punta o pala
- Capacidad
- Anchura / Altura
- Peso
- Calibre
- Aumentos/ Grados
(instrumentos ópticos)

35. Según suuso
Pueden venir incluidos en el mismo
set o contenedor elegido para el
procedimiento particular o en
equipo aparte, común para ciertas
cirugías.
Instrumental básico
Nos referimos a todo aquel material que
está presente en la gran mayoría de las
intervenciones quirúrgicas, siendo
las especialidades
de la técnica
habitual en todas
independientemente
empleada.
Aquí encontramos los mangos de bisturí
frio, pinzas de disección planas con o sin
dientes, tijeras de Mayo y disección, pinzas
hemostáticas tipo Crille, porta-agujas,
cápsulas y separadores de pared estáticos
modelo Farabuef.

36. 🠶 Instrumental especializado
Se incluyen las piezas que fueron diseñadas para el
tratamiento específico de ciertas estructuras, no siendo
excluyentes, y pudiendo ser utilizadas por diferentes
especialidades, debido a que abordan las mismas
zonas anatómicas sin que por eso pueda catalogarse
como instrumental básico.
Un ejemplo lo
encontramos en los
clanes vasculares, que
no son específicos de
la
quirúrgica,
especialidad
cirugía
cardiovascular, ya que
otras especialidades
precisan la utilización
de estos instrumentos
para acometer los
vasos que interfieren en
el tratamiento

37. Es importante mencionar que este instrumental se utiliza también en
relación con el plano quirúrgico en que se trabaja.
Por ello, cuando se trabaja en planos
superficiales es decir, antes de llegar
a cavidad, se utiliza todo el
instrumental corto y, una vez que se
ha tenido acceso a la cavidad, se
emplea todo tipo de instrumental
largo, que es el idóneo pues permite
llegar con mayor facilidad a las
estructuras que se encuentran a
mayor profundidad.

38. Apertura y hemostasia
o Bisturí frío y eléctrico.
o Pinzas de disección con
dientes.
o Pinzas de disección sin dientes.
o Tijeras de Mayo (hasta fascia) y
Metzenbaum.
o Instrumental de hemostasia
(pinzas de Crile, de Kocher,
mosquitos, mínimos o Halsted,
Pean...).
La hoja de bisturí de piel se considera
séptica, se retira y se coloca una limpia
una vez abierta la piel, por el riesgo que
supone, es preferible manejar las hojas
de bisturí con un portagujas.

39. *Separadores manuales: Roux, Farabeuf,
Mathieu, Wolkman, Hoffman (óseos)
* Separadores autoestáticos:
Beckman o
🠶 Musculares:
automáticos.
🠶 Oseos-Hoffman…
🠶 Abdominales: Según el campo
Gossett, Perman, Finochietto, con
valvas y arco de fijación (Omnitract).
Finochietto, Valvas de
San
🠶 Torácico-
tracción
Marcos,
diversas: Doyen,
maleables,
Harrington,
suprapúbicas,
Aspiradores,
generalmente tipo Yankauer.

40. Disección y control de vasos
🠶 Pinzas de disección sin dientes.
🠶 Tijeras de Metzenbaunm (Diferentes tamaños).
🠶 Pinzas de Overhoolt (o pulmones), pinzas de
Crafoord y Bengoleas, con curvas y largas de
diferentes curvaturas y puntas.
🠶 Disectores en ángulo recto.
🠶 Bisturíes finos y largos.
🠶 Pinzas de Bakey (Vasculares).
🠶 Portaagujas.
🠶 Pinzas portatorundas o Foerster.
🠶 Cintas de nylon o algodón.
🠶 Vasseloops (cintas de silicona).
🠶 Suturas y ligaduras.

41. El tiempo quirúrgico es diferente en cada
vascular, tiempo renal,
especialidad, tiempo
ginecológico. Es cuando se realiza la
extirpación, reparación o implante de prótesis.
• Los instrumentos y suturas son distintos
según la especialidad y órganos dónde
actúen.
• Las prótesis no se deben abrir hasta que no
se van a implantar, para que no se
contaminen.
• Se deben manipular con guantes e
instrumental limpios.

42. Cierre
Es el tiempo quirúrgico dónde se procede a la
revisión de la hemostasia, suturas y
anastomosis. Cierre por planos.
▪ Retirada de separador.
▪ Drenajes, si procede.
▪ Disecciones (hay cirujanos que vuelven a
pedirlas con dientes) y portaagujas.
▪ Suturas para planos y pistola de piel. Es
importante no retirar el instrumental, hasta
que no se cierra piel y se colocan los
apósitos, ya que pueden existir
complicaciones que requieran la reapertura
rápida del campo quirúrgico.

43. RECOMENDACIONES
Todas las mesas deben ir cubiertas
con un material plástico impermeable,
en caso de no utilizar campos
hidrófobos.
Las mesas se cubrirán con una
sábana estéril que cubrirá la encimera
y las patas laterales (no ha de quedar
corta). Se coloca la sábana primero
por el lado más próximo y después
hacia el más alejado o desde el
centro a la periferia cubriendo la parte
anterior de la misma primero.
Las manos estarán siempre
protegidas.

44. La enfermera instrumentista considera
estéril sólo la parte superior de la mesa,
no bajando nunca las manos por los
laterales.
Por el contrario, la enfermera circulante
considera estéril toda la mesa dejando así
un margen de seguridad.
Recordar que
comprobar los
esterilidad exteriores
hay que
controles de
e
interiores en primer lugar.

45. Agujas quirúrgicas:
La aguja permite el paso del
hilo de sutura a través de los
tejidos.
Son de acero inoxidable, de
forma curva o recta, y deben
de cumplir los siguientes
requisitos:
El orificio que producen en el
tejido debe ser el mínimo que
permita el paso del hilo.

46. Hay dos tipos de agujas: “con ojo” y “sin
ojo”.
Las agujas “sin ojo” se utilizan
rutinariamente en cirugía. El hilo se inserta
en el interior de la aguja, el calibre es
uniforme y no provoca el desgarro del tejido
a su paso. Se conocen también como
“agujas atraumáticas”.
Hay un amplio espectro de agujas que se
adapta a las más variadas indicaciones,con
propiedades extraordinarias del material,
que facilitan un trabajo fácil y seguro al
cirujano.

47. Las agujas disponen de:
PUNTA (extremo que perfora el tejido)
tejidos blandos de fácil
✓ Cónica:Para
penetración,
caracteriza
por ejemplo el intestino.Se
por producir un mínimo
traumatismo en el tejido.
✓ Roma:No corta el tejido. Usada en tejido
hepático y renal.
✓ Triangular:Tiene tres aristas cortantes.
Usada en tejidos de alta resistencia como
la piel.
✓ Tapercut (PTC): Combinación de la cónica
y triangular. Las aristas de la punta no se
continúan en el cuerpo. Usado en tejidos
resistentes.
✓ Punta espatulada: Dos aristas superiores.
Usada en sutura de córnea.

48. 3.CUERPO
anteriores) La superficie
(entre las dos
del
cuerpo de la aguja puede ser
triangular
de sección
o cilíndrico aplanado.
2.MANDRÍN (extremo
opuesto a la punta, donde
se fija el hilo)

49. Utilización:
Las agujas RECTAS se utilizan para
suturar la piel, y pueden manipularse con
pinzas de disección o con los dedos.
Las agujas CURVAS se manipulan con el
porta agujas.
Las agujas más cerradas (1/2 círculo) son
más apropiadas para suturar en zonas
profundas sobre todo para cirugía del
tracto biliar, gastrointestinal, pulmonar,
urogenital, ojo, cavidad nasal y oral.
Las más abiertas (1/4 de círculo) se usan
fundamentalmente en cirugía oftálmica.

50. HILOS QUIRURGICOS:
Es el material destinado a favorecer la
cicatrización de una herida, manteniendo
los bordes aproximados de
forma que disminuya la tensión entre ellos.
Por su origen los hilos de sutura se pueden
clasificar en:
✓ Naturales.
✓ Sintéticos: poliamida, polietileno.
✓ Por su acabado: mono o multifilamento.
✓ Atraumáticos: La aguja viene incorporada
al hilo.
✓ Lino, no reabsorbible, constituida de
fibras vegetales (Linux usitatissimum).

53. ❑ Hay que pasar los instrumentos con decisión y firmeza.
Cuando el cirujano extiende su mano, el instrumento ha
de dejarse firmemente en su palma, en la posición
adecuada para su utilización. Por lo general, cuando se
pasa un instrumento curvo, la curva del instrumento debe
estar alineada con la curva de la mano del cirujano.
❑ Atención especial debe darse a los bisturíes y material
punzante, cuya zona de corte debe vigilarse al
montarlos, desmontarlos y sobre todo al entregarlos al
cirujano y cuando este los devuelve. Siempre desechar
este material en los contenedores empleados para ese
fin. Los bisturíes se entregan con el filo hacia abajo y la
punta hacia la instrumentista.
❑ Para el control del material punzante, no dar ninguna
sutura nueva sin recuperar la aguja de la sutura anterior.
NORMAS DE INSTRUMENTACIÓN

54. ❑ Las cintas para rodear estructuras se darán mojadas, al igual que
las gasas o compresas que se coloquen sobre cualquier
estructura. (Evitar pérdida de calor). Igualmente se mantendrá
húmedo cualquier tejido que vaya a estar expuesto al ambiente.
❑ Las agujas se montarán por su tercio distal en el portaagujas. Más
hacia el borde cuanto más finas. El portaagujas se entrega de
forma que el hilo de sutura quede separado del mismo y que el
cirujano no lo coja con la mano. Cuando la sutura es continua (es
decir, el hilo de sutura es muy largo y esta se realiza de manera
continua), el extremo distal del hilo se entrega al ayudante para
que no quede fuera del campo operatorio.
❑ Nunca deben sobrepasar, los extremos de los hilos, el plano
superior de la mesa de instrumental, ni colgar por los lados del
paciente, ni rozar la bata estéril.
❑ El material de sutura se mantendrá dentro de sus bolsas el mayor
tiempo posible, con el fin de evitar su contaminación. Esto se
aplicará igualmente a todo el material protésico.

55. ❑ Manipular las prótesis con guantes e instrumental limpio.
❑ La temperatura del suero oscilará entre 38-40º C.
❑ Cuando se ha utilizado instrumental y material de sutura en
cavidades internas sépticas (intestino…), se utilizará un nuevo
material de sutura para cerrar la herida, así como se desecharán
los instrumentos y hojas de bisturí utilizados en dichas
estructuras. Se cambiarán también los guantes quirúrgicos.
❑ Es importante comprobar que todas las piezas que tienen varios
componentes están completas.
❑ No son adecuados los tiempos largos de espera, desde la
preparación de la mesa, hasta el comienzo de la intervención.
Para esperar, la enfermera instrumentista protegerá sus guantes
con un paño estéril.
❑ Una vez terminada la intervención, se retirarán batas y guantes,
antes de salir del quirófano. Nadie debe salir con la bata y
guantes usados fuera del quirófano. Todo el personal volverá a
lavarse antes de iniciar la siguiente intervención, aunque los
procesos sean consecutivos e inmediatos.

56. GRACIAS