Coagulograma

Pruebas de coagulación
UNIDAD III. CITOMETRÍA HEMÁTICA
TEMA 8. PRUEBAS DE COAGULACION
Dra.Vivian Antezana

Hemostasia y coagulaciónHemostasia y coagulación
La hemostasia previene la pérdida de sangre, lo cual se
realiza mediantes los siguientes mecanismos:
 Espasmo Vascular
 Formación del tapón plaquetario (Hemostasia
Primaria)
 Cascada de Coagulación (Hemostasia secundaria)

Los factores de la coagulación:
 I: Fibrinógeno
 II: Protrombina
 III: Factor tisular (FT de Tromboplastina)
 IV: Calcio
 V: Proacelerina (factor labil)
 VII: Proconvertina (factor estable)
 VIII: Factor antihemofílico A
 IX: Factor antihemofílico B, Factor de Christmas
 X: Factor de Stuart-Prower
 XI: Factor antihemofílico C
 XII: Factor de Hageman
 XIII: Factor estabilizante de la fibrina

Para realizar las pruebas de coagulación de la sangre, el paciente
no requiere especial preparación
•Las pruebas de Coagulación contemplan los siguientes exámenes:
– Tiempo de Protrombina (TP)
– Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (TTPK o TTPA)
– Tiempo de Coagulación
– Tiempo de Sangría
•Otros exámenes de coagulación son:
– Fibrinógeno
– Los Productos de Degradación del Fibrinógeno (PDF)
– El Anticoagulante Lúpico,
– La Antitrombina III
– Los estudios completos de Trombofilia
Estos exámenes son más específicos y no son parte de la rutina de
los exámenes de coagulación

COAGULOGRAMA
Tiempo de coagulación (TC)
 Tiempo de sangría (TS)
 Tiempo de protrombina+IRN (TP)
 Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT)
 Fibrinógeno (FB)
 Retracción del coagulo (RC)

Tiempo de coagulación
 Medida de la actividad del sistema
intrínseco de la coagulación de la
sangre
 Recogiendo sangre venosa y
dejando en reposo en tubos de
ensayo
 El tiempo de coagulación se mide
desde el momento en que aparece la
sangre en la jeringa hasta que el
tubo pueda ser invertido sin que
derrame la sangre
Toma de muestra –
activación del cronómetro

 Método de Lee-White
Determina el tiempo en
que la sangre coagula
expresando los resultados
en minutos (min.) y así
diagnosticar alteraciones
en el sistema de
coagulación
 Para esta determinación no
se requiere reactivo alguno
Tiempo de
coagulación
Normal 5 – 10 min.
Patológico > 12 min.

Interpretación de resultados
Aumento prolongado
 En alguno de los factores plasmáticos de la hemocoagulación,
en los síndromes por anticoagulantes y en los estados de
desfibrinación o coagulopatías por consumo
 En la hemofilia, en la hemofilia por anticoagulante circulante, en
la parahemofilia, en la hipoprotrombinemias, en la
afibrinogenemia hereditaria, y por exceso de antitrombina
 Afibrinogenemia, disproteinemia, hemodiálisis, leucemia,
trastornos hepáticos y deficiencias de factores VIII y IX
 Los fármacos incluyen: carbenicilina, heparina, dicurmarol,
ticarcilina y warfarina

Disminución
 Venipunción traumática
 Los medicamentos incluyen anticonceptivos

Interferencias
 El paciente no debe recibir tratamiento con heparina u
otro anticoagulante las 3 horas previas a la obtención de
la muestra
 La prueba puede prolongarse por cualquier tratamiento
anticoagulante, agitación del tubo o cambios de
temperatura

Precauciones
 No es recomendada para la vigilancia de los efectos del
tratamiento de la heparina por su reproducibilidad y
sensibilidad es mala
 Tener precaución al activar el cronómetro al momento
que la sangre fluya por la jeringa
 Evitar la agitación del tubo durante la prueba pueden dar
tiempos prolongados falsos
 Reportar un resultado cuando los 3 tubos o hasta el
último, hayan coagulado

Reporte de resultado

Tiempo de sangría
 Medición de la duración del sangrado activo por una
punción superficial de la piel
 Muy útil como indicador de anormalidades plaquetarias,
ya sea con respecto a su número o su función
 Prueba que valora la capacidad hemostática global in
vivo consistiendo en medir el tiempo transcurrido desde
la realización de una pequeña incisión cutánea hasta que
cesa la hemorragia

Tiempo de sangría
 Método de Duke
Determinar el tiempo de
sangrado, provocado por
una punción superficial
expresando los
resultados en minutos
(min.) diagnosticando así
alteraciones en algún
factor de coagulación
 Para esta determinación
no se requiere reactivo
alguno
Tiempo de sangría
Normal 2 – 5 min.

Tiempo de sangría
Interpretación de los resultados
 Existe relación indirecta con el número de hematíes (o el
Hto); en las anemias tiende a alargarse, y acortarse en
las poliglobulias o después de una transfusión de
eritrocitos
 La disminución no tiene importancia clínica

Tiempo de sangría
Interpretación de los resultados
Aumento
 En la actividad fibrinolitica, anemia aplásica y perniciosa,
deficiencia del factor de la coagulación (I, II, V, VII, VIII, IX y
XI), enfermedad congénita del corazón, enfermedad del recién
nacido, enfermedad hepática grave, escorbuto, hipotiroidismo,
leucemia aguda, mieloma multiple
 En algunas infecciones como: sarampión, tifus, sepsis,
escarlatina, parotiditis y tuberculosis
 También se ve en las alergias por medicamentos (yodo,
quinina, belladona o salicílico, oro), alimentos o por picaduras
de insectos
 Los medicamentos incluyen: acido acetilsalicilico,
anticoagulantes orales, fenilbutazona e indometacina

Tiempo de sangría
Interferencias
 El paciente no debe ingerir acido acetilsalicílico o
cualquier otro AAS (antiinflamatorios no esteroides),
durante siete días antes de la prueba
 El presionar con el papel filtro el sitio de sangrado, altera
el tapón plaquetario y prolonga el tiempo de sangrado

Tiempo de sangría
Precauciones
 Prueba contraindicada en pacientes con cuentas
plaquetarias menores de 50 000 mm3
, con trastornos
hemorrágicos graves o en quienes han ingerido
medicamentos con AAS en un lapso de siete días antes
de la prueba
 Si el sangrado continúa por más de 20 minutos,
suspender la prueba y aplicar presión sobre el sitio
 Hacer buena esterilización en el sitio de punción antes
de realizar la prueba para evitar alguna infección (en
caso de presentar signos de infección, aumento del
dolor, enrojecimiento, inflamación o drenaje purulento
informar al medico

Tiempo de sangría

Tiempo de protrombina+IRN (TP)

 Protrombina: gluco-proteína dependiente de vitamina K
que se produce en el hígado y que es necesaria para la
formación de un coagulo firme de fibrina
 Tiempo de protrombina: lapso que tarda en formarse el
coagulo después que se agregan tromboplastina tisular
reactiva y calcio al plasma citratado
 I. N. R. (Internacional Normalizado Ratio) estandariza la
razón del PT, permitiendo que todos los reactivos
puedan compararse con la cifra normalizada
internacional de tromboplastina que proporciona la OMS

 Método de QuicK
Determinar el tiempo de protrombina,
(tromboplastina cálcica) expresando
los resultados en segundos (seg.)
valorando en forma global de la vía
extrínseca
 El plasma citratado, en presencia de
tromboplastina (factor tisular y una
mezcla de fosfolípidos) y cloruro
cálcico, se coagula a una velocidad
dependiente de las actividades de la
protrombina (factor II), los factores
V, VII y X y el fibrinógeno, siempre
que no existan inhibidores de la
reacción

Citrato de sodio
9 partes de sangre
+ 1 parte de citrato
Los especimenes deben ser enviados de
inmediato al laboratorio para su realización
Si la muestra no puede ser procesada en ese
momento, se deberá separar el plasma y
refrigerarlo

Kit comercial de Tromboplastina
Reactivo liofilizado de
tromboplastina de cerebro de
conejo deshidratado en acetona;
calcio, tampón, un antimicrobiano
y estabilizantes
Kit de plasma control normal
Reactivo control normal
humano, liofilizado, buffer y
estabilizadores

Tiempo Temperatura
5 días 2 – 8 ºC
24 horas 15 – 25 ºC
8 horas 37 ºC
Después de reconstituido
el reactivo
tromboplastina la
estabilidad varia según la
temperatura
(No congelar)
Coagulómetro automático

 En caso de no contar con
un coagulómetro, activar
el cronómetro
simultáneamente a la
adición de la
tromboplastina y observar
el tiempo de formación del
coagulo (tiempo de
protrombina)
 Con la tabla provista por
el kit obtener el valor de
INR
TP
Normal 10,6 – 12,4 segundos

Se alarga patológicamente en:
 Las hipoprotrombinemias como:
 Por carencia de vitamina K en el síndrome hemorrágico del
recién nacido
 Por déficit de absorción de vitamina K, ictericia obstructiva,
fístula biliar y procesos gastrointestinales crónico con diarrea
 Por déficit en la utilización de la vitamina K, insuficiencia
hepática grave (necrosis por hepatitis fulminante, toxica o
isquémica)
 Por antagonismo químico con la vitamina K
 Hipoprotrombinemia idiopática, diátesis hemorrágica
congénita de carácter hereditario, refractaria a la vitamina K

Se alarga patológicamente en:
 Las ausencias de fibrinógeno (enfermedad rarísima). La protrombinemia es
normal, pero el tiempo de Quick es alargado. La simple disminución de
fibrinógeno no modifica la prueba ( a menos que sea muy pronunciada)
 En alcoholismo, anticoagulantes circulantes, cáncer, carcinoma pancreático,
colitis, deficiencia de factores (I, II, V, VII y X), deficiencia de vit. K, diarrea
crónica, enfermedad hemorrágica del recién nacido, enfermedad hepática
(absceso, hepatitis, ictericia e insuficiencia), fiebre, ICC, leucemia aguda,
mordedura de serpiente, pancreatitis crónica, policitemia vera
 Las sustancias incluyen: acido aminosalicílico, acido nalidíxico, alcohol,
antibióticos derivados de fluoroquinolona, clofibrato, dextrán, disulfiram,
diuréticos, drogas hepatotoxicas, esteroides anabólicos, fenilbutazona,
ibuprofeno, metildopa, metronidazol, miconazol, naproxén, narcóticos por
tiempo prolongado, quinina, ranitidina, salicilatos, sulfonamidas, vacuna
contra el virus de la influenza

Disminución de TP
 Embolia pulmonar, hiperlipemia, hipertiroidismo, infarto
del miocardio, lesión de la medula espinal, mieloma
múltiple, oclusión arterial
 Las sustancias incluyen: antiácidos, anticonceptivos
orales, antihistamínicos, barbitúricos, diuréticos,
rifampicina y vitamina C

Aumento del INR
 En exceso de anticoagulantes orales
 Se asocia a trastornos que aumentan el tiempo de
protrombina
Disminución del INR
 Anticoagulantes orales insuficientes
 Se asocia con trastornos y medicamentos que reducen el
tiempo de protrombina

Interferencias
 El tratamiento con antibióticos, aceite mineral y
clofibrato pueden afectar el TP
 El valor de TP se altera poco en presencia de heparina,
excepto a elevadas concentraciones, por contener
tromboplastinas comerciales neutralizantes
 Existe un intervalo de 16-48 horas antes de que la
warfarina afecte los valores del TP
 Abstenerse de ingerir alcohol y café durante 24 hr. antes
de la prueba (causa de lipemia, lo que puede a su vez
disminuir falsamente los resultados)

Precauciones
 Rechazar muestra hemolizada o lipémica o la recibida 3
horas después de la obtención y que no este refrigerada
 Realizar la prueba antes de iniciar el tratamiento con
anticoagulantes
 El tratamiento concurrente con heparina puede
prolongar el TP hasta 5 hr. después de la dosis
 El INR no tiene valor en pacientes con enfermedad
hepática (los diferentes reactivos no detectan el mismo
INR en la misma muestra), pero no es menos valido que
el TP en estos pacientes

05/05/2011

Tiempo de tromboplastina parcial
activada (APPT)

activada (APPT)
 El APTT evalúa cuan bien funciona la secuencia de
coagulación al determinar la cantidad de tiempo que le
toma coagular al plasma recalcificado y citratado
después de que se agrega tromboplastina
 Para realizar una valoración global de la vía intrínseca,
expresando los resultados en segundos (seg.)
 El plasma citratado coagula en presencia de cefalina y
cloruro cálcico a una velocidad dependiente de la
concentración de todos los factores de la vía intrínseca,
siempre que no existan inhibidores de la reacción

activada (APPT)
Citrato de sodio
9 partes de sangre
Los especímenes deben ser enviados de
inmediato al laboratorio para su
realización Si la muestra no puede ser
procesada en ese momento, se deberá
separar el plasma y refrigerarlo

activada (APPT)
Kit comercial para Tiempo de
Tromboplastina Parcial
Activada
Viales conteniendo cefalina de
cerebro con tierra de diatomeas
como activador particulado
Cloruro de calcio: solución de
cloruro de calcio 0,025 mol/L
Kit de plasma control
normal
Reactivo control normal
humano, liofilizado, buffer
y estabilizadores

activada (APPT)
Los reactivos son estables
hasta la fecha de
vencimiento indicada en
la caja si se mantienen en
refrigerador (2 – 10 ºC)
14 días En refrigerador (2 – 10 ºC)
30 días En congelador (-20 ºC)
Coagulómetro automático

activada (APPT)
 En caso de no contar con un
coagulómetro, activar el
cronómetro
simultáneamente a la
adición de cloruro de calcio,
mantener los tubos en baño
unos 25 segundos y luego
sacar del baño e inclinar
suavemente una vez por
segundo, hasta la formación
del coagulo, en ese
momento detener el
cronómetro y ese será el
tiempo de tromboplastina
APTT
Normal 33 – 48 segundos

activada (APPT)
Aumento
 Deficiencias genéticas o adquiridas de factores de la
coagulación IX, X, XI o XII
 En casos de afibrinogenemia, anticoagulantes lipídicos,
cirrosis, cirugía cardiaca, coagulación intravascular
diseminada, enfermedad de Von Willebrand, enfermedad
hemorrágica del recién nacido, enfermedad hepática,
fibrinólisis, hipoprotrombinemia, hipotermia, pacientes con
hemodiálisis, placenta abrupta
 Las sustancias incluyen; administración de warfarina,
alcohol, acido valproico, bihidroxicumarina, clorpromacina,
codeína, heparina cálcica, heparina sódica y salicilatos

activada (APPT)
Disminución
 Puede presentarse con anormalidades del factor de
Fletcher que no se acompaña de hemorragia, sino por
tromboembolia

activada (APPT)
Interferencias
 No debe emplearse EDTA o heparina para obtener
plasma
 Conservar las muestras hasta el momento de su análisis
en tubos de plásticos minimizando los efectos de
activación que pueden ocurrir por el contacto en los
tubos de vidrio
 La obtención de sangre de manera traumática, dará
resultados falsamente disminuidos
 El hematocrito mayor a 55 % puede dar lugar a
resultados falsamente prolongados

activada (APPT)
Precauciones
 El reactivo reconstituido solo puede descongelarse una vez, se
recomendable alicuotar de acuerdo a las necesidades de
trabajo
 Si la prueba no puede realizarse en un lapso de 2 horas
después de la recolección del espécimen, separar el plasma y
congelarlo
 El congelamiento de la muestra disminuye la sensibilidad de la
prueba para detectar anticoagulante lipídico y deficiencias de
los factores XII y XI
 Realizar la prueba antes de iniciar el tratamiento con
anticoagulantes
 Se recomienda no extraer muestra durante la hemodiálisis

activada (APPT)
05/05/2011

Fibrinógeno
 Proteína plasmática que pasa de un polímero soluble a
insoluble por acción de la trombina, formando el coágulo
de fibrina
 Determinación del FB plasmático como test de
diagnóstico, tratamiento y prognosis de varios trastornos
hemorrágicos
 Altos niveles de FB están considerados como riesgo para
enfermedades cardiovasculares

Fibrinógeno
Citrato de sodio
9 partes de sangre
Los especímenes deben ser enviados de
inmediato al laboratorio para su
realización Si la muestra no puede ser
procesada en ese momento, se deberá
separar el plasma y refrigerarlo

Fibrinógeno
Kit comercial para Fibrinógeno
Reactivo de trombina (bovina) RGT
Buffer imidazol BUF
Plasma de referencia de fibrinógeno CAL
Realizar curva de calibración con diluciones 1:5, 1:10, 1:15, 1:20, 1:40
Utilizando muestras diluidas
VR 150-350 mg/dl

Fibrinógeno
Interferencias
 Productos que degradan altamente el fibrinógeno pueden
dar tiempo de coagulación altos
 La heparina no interfiere en concentraciones
terapéuticas, niveles muy elevados pueden dar
resultados de FB bajos

Fibrinógeno
Interpretación
Aumento
 Fisiológica
 Durante el embarazo
 En la menstruación
 Infecciosa
 Infecciones agudas
 Infecciones focales amigdalitis
 En hepatopatías leves y en muchos casos de insuficiencia
hepática
 En síndrome nefrótico
 En infarto de miocardio

Fibrinógeno
Interpretación
Disminución
 En la grave insuficiencia hepática
 Después de grandes hemorragias
 En afecciones difusas de la médula ósea
 En fiebre tifoidea
 En la retención de un feto muerto, durante mas de 5
semanas
 En infecciones por virus en general
 En ciertas intoxicaciones o medicamentos: heparina,
anaboliantes, uroquinaza, ácido valproico

Fibrinógeno
05/05/2011

Control de plasma normal
Prueba Valor meta Rango permitido
TP
APTT
FB
12,3
34,9
312
9,8 – 14,8
27,9 - 41,9
250 – 374

Retracción del coagulo
 Examina la propiedad contráctil de las plaquetas y su
utilidad se limita a ciertas trombocitopatías
(tromboastenias)
 Depende principalmente de las plaquetas (número y
calidad) también requiere de la normalidad del sustrato
que hay que retraer (fibrinógeno) y un factor
estabilizador de la fibrina (factor XII) contenido en el
plasma

Muestra en Baño
María durante 1 hr.
Anotar la cantidad de sangre del tubo y
verter el suero en otro tubo y anotar la
cantidad
Método de Mac Farlane

Cálculo
Cantidad de sangre extraída (del 1er tubo) = 10 mL
Cantidad de suero (medido en el 2do tubo) = 5 mL
Retracción del coágulo
10 mL _______ 100%
5 mL _______ X
X= 50%
VN = 40-60%

Es deficiente la retracción del coágulo:
 En las trombopenias y en las tromboastenias
 En las disminuciones importantes de fibrinógeno
 En las poliglobulias acentuadas, por desproporción de
retículo de fibrina respecto a la masa sólida celular
 En las reducciones del factor estabilizante de la fibrina
congénita o adquiridas (cirrosis hepática, neoplasias)

“La mayoría de las cosas que vale la
pena hacer en este mundo,
habían sido declaradas
como imposibles antes que fueran
hechas”

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