“CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATIENT BLOOD MANAGEMENT”. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). Tercera Edición Segundo Pilar del Patient Blood Management: “Optimización de la hemostasia" Protocolos de Transfusión Masiva. Actualización en Hemorragia Masiva. Dr Páramo

1. ACTUALIZACIÓN EN HEMORRAGIA
MASIVA
José A. Paramo
Servicio de Hematología
Clínica Universidad de Navarra

2. Escenario

3. Índice
 ¿ Cómo identificar pacientes con riesgo de
transfusión masiva?
 ¿Qué productos (ratios) transfundiremos?
¿a quien, ¿cómo?
 ¿Cómo manejaremos los hemoderivados
en hemorragia masiva?

4. • Más de una volemia en < 24 horas
• Pérdida 50% volemia en 3 h
• Común en pacientes críticos requiriendo cirugía por trauma
trasplantes, cirugía cardiaca y hepática, obstetricia y
oncológica mayor
• Mortalidad en trauma=30-40% a las 3 h
1/4 pacientes con trauma presenta hemorragia y coagulopatía
• Hemorragia postparto=1/5muertes maternas
Definición y magnitud del problema

5. Crit Care, 2016

6. Scores para la identificación de pacientes con
alto riesgo de transfusión masiva
 Critical Administration Threshold (CAT)
(Savage SA, J Trauma Acute Care Surg 2015)
 Shock index (Nathan HL. BJOG 2015)
 Assessment of blood consumption (ABC)
(Nunez TC. J Trauma 2009)
• Parámetros clínicos inmediatos disponibles: Pulso, PAS, lesión penetrante,
hemoperitoneo, etc)
• Deben ser repetidos diariamente
• Pendientes validación

7. TRIADA LETAL

8. Factor XVII de la coagulación

9. RESUCITACIÓN HEMOSTÁTICA
CONTROLAR
HEMORRAGIA
MINIMIZAR:
- Pérdidas sanguíneas
- Requerimientos
transfusionales
Algunos paradigmas han cambiado
Clave: minimizar el tiempo entre la lesión y el control de la
hemorragia (1A, Crit Care 2016)
Ganter MT, Spahn DR
DIAGNÓSTICO, MONITORIZACIÓN Y SOPORTE

10. 1) Limitación coloides/cristaloides
- Agravan la coagulopatía
2) GOAL-DIRECTED THERAPY
(Terapia dirigida por objetivos... y experiencia
clínica)
3) Hematíes:Plaquetas:Plasma
4) Ahorro hemoderivados
- Factores coagulación
- Agentes hemostáticos
Resucitación hemostática
Páramo JA et al. Med Clin 2004; Rev Med Univ Navarra 2008; Llau JV, HEMOMAS, Med Intes 2015

11. Objetivos transfusionales
Pruebas convencionales de coagulación (1A*)
Protrombina
Paramo JA. Pregrado Hematología, Moraleda JM (ed) 2017; * Rossaint R. Crit Care 2016
Otros
Hemograma
Shock (ej lactato)

12. Limitaciones de las pruebas de coagulación
 PRUEBA PLASMÁTICA (tubo citratado)
 15 minutos centrifugación+ procesamiento+análisis
muestra
 SOLO DETECTA EL INICIO DE COAGULACION
 COAGULO DE FIBRINA
 Componente celular, VWF, XIII no son tenidos en cuenta

13. Test viscoelásticos TEG Y ROTEM (1C*)
Tiempo mínimo estimado realización <=15 min
Sangre total a Tª ambiente
Detecta todas las fases de la hemostasia
Detecta fibrinólisis
Transfusión “dirigida”
* Rossaint R. Crit Care 2016

14. ¿Cómo transfundir?
Schöchl H et al. Fixed ratio vs goal-
directed therapy in trauma.
Curr Opin Anesthesiol 2016;29:234

15. ¿Cómo transfundir?

16. J Trauma Acute Care Surg 2013
Estudios prospectivos

17. Estudios prospectivos

18. Estudios prospectivos
. No diferencias en mortalidad a 30 días (reducción 10%)
. Hemostasia normalizada en más pacientes
. Menor mortalidad por hemorragia en el grupo 1:1:1
. Importante mantener fibrinógeno>2 y plaquetas >50.000
. Cada minuto de retraso en activación del protocolo=
5% incremento en mortalidad
(Meyer DE. Every minute counts….J Trauma Acute Care Surg 2015)
. Sin embargo, solo 2% de pacientes con trauma en UK
recibieron ratios apropiadas (Stanworth SJ. Br J Surg 2016)

19. Hipofibrinogenemia

20. Dosis de Fibrinógeno

21. Actualización Documento Sevilla
Reducción del sangrado perioperatorio
Fibrinógeno en trauma
Recomendamos la administración de FBN para
disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional
en pacientes con traumatismos sangrantes.
1C
• Las guías europeas sobre sangrado en trauma recomiendan
administrar FBN en todos los casos de sangrado grave, siempre
que el trombo-elastograma muestre déficit de FBN y/o los niveles
plasmáticos de FBN sean inferiores a 2 g/L
• Revisiones recientes de estudios retrospectivos en pacientes
sangrante traumatizados concluyen que la administración de FBN,
con/sin CCP y guiada por tromboelastometría, reduce la tasa
transfusional y mejora el resultado clínico .

22. Agentes Hemostáticos

23. Concentrado complejo protrombínico

24. 2012

26. Antifibrinolíticos

27.  Botiquín hemostático:
 CH:PFC:PLT
 Ac. Tranexámico
 Fibrinógeno
 +/- CCP

28. PROTOCOLO TRANSFUSIÓN MASIVA (PTM):
Puesta en acción del PBM
No basta solo tener el protocolo

29. ACTIVACION DEL PROTOCOLO: Experiencia CUN
 Importa más el quién, que el cómo
 Anestesiólogo: es llamado por quien identifica hemorragia masiva
 Automática: cuando se solicitan > 8 CH en < 3 horas
 Actuación en quirófano:
 1. Llamar al responsable quirófano y/o anestesiólogo de guardia
 2. Contactar banco de sangre (llamar al hematólogo)
 Actuación fuera de quirófano:
 1. Llamada urgente al anestesiólogo de guardia
 2. Contactar banco de sangre (llamar al hematólogo)
 3. Traslado a UCI/quirófano para monitorización y resucitación

30. DIAGNÓSTICO
PEDIR AYUDA
Anestesiólogo, Hematólogo y Banco de Sangre
RESUCITACIÓN INICIAL Y TRASLADO
Vía venosa, analítica, monitorización.Traslado a UCI
REEMPLAZO DE VOLUMEN Y HEMOTERAPIA*
• Cristaloides y coloides
• Sangre: Concentrado de hematíes (comenzar con 0 Rh-)
• Si alteración TP y TTPA: PFC (20 mL/kg)
• Si fibrinógeno <150mg/dL: RiaSTAP (2-4g IV)
• Si plaquetas <50.000/mm3: 1 U de plaquetas de féresis
• Antifibrinolíticos: Tranexámico (1g/8h)
• PoC: ROTEM
• Valorar administración de CCP con hematólogo (25-50Ukg)
* La optimización de la coagulación en ausencia de hemorragia
no justifica administración de hemoderivados
IDENTIFICAR Y TRATAR LA CAUSA
ALGORITMO HEMORRAGIA MASIVA (CUN)

31. Fin del protocolo
 Éxito tratamiento (hemorragia < 500 mL/h, con normalización
de parámetros clínicos/analíticos)
 Se comunica al hematólogo-BS para disminuir provisión
de hemoderivados
 Administración posterior, según controles analíticos
 Seguimiento 24h

33. Martínez-Calle N. Med Intensiva 2016

34. Criterios
1) Replacement of
whole blood
volume in 24-
hour
2) Replacement of
50% of blood
volume in 3-h
3) Blood loss >1500
mL in 10 minutes
Martínez-Calle N. Med Intensiva 2016

35. Reducción mortalidad día 30
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
0
5
10
15
20
25
30
35 24-hour mortality
30-day mortality
B
Year
Mortality(%)
Whole Surgical Medical
0
10
20
30
40
50
60
70 2005-2006
2007-2009
2010-2012
A
p=0.012
p=0.017
p=0.071
30-daymortality(%)
Martínez Calle N. Med Intensiva 2016

36. Martínez Calle N. Med Intensiva 2016

37. Martínez Calle N. Med Intensiva 2016
 Reducción significativa mortalidad día 30 no
explicado por las ratios transfusionales.
 Correlación con implementación protocolo PTM
 PTM de utilidad no solo en pacientes con trauma,
sino en diferentes escenarios médicos y quirúrgicos,
como parte de la política hospitalaria

38. Cambios de paradigma en la transfusión
masiva
Intervención Hace 10 años Ahora
Tranexámico
C. Hematíes
PFC
Plaquetas
Fibrinógeno
Protocolo
No
Sólo
Guiados
por TP o TTPA
Administración
tardía
Dintel 1g/L
Empírico
1g IV <3 horas
Ratio con PFC
Empírico y guiados
por ROTEM
Administración
precoz
Dintel 1,5g/L
PTM

39. ¿Qué se puede hacer para mejorar?
 DIVULGACION
 CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS
 ADAPTACIÓN LOCAL

40. CONCLUSIONES
 MORTALIDAD PREVENIBLE
 COAGULOPATIA
 RESUCITACIÓN HEMOSTÁTICA
 PROTOCOLOS

41. El círculo vicioso de la hemorragia masiva
….y como resolverlo

42. Navegando entre Scylla y Charybdis
La Odisea. Homero
Hemorragia masiva

43. Utilización hemoderivados
Martínez-Calle N. Med Intensiva 2016