Este documento trata sobre las infecciones respiratorias causadas por micobacterias. Se describe brevemente la taxonomía y características microbiológicas de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atípicas. También se detalla la epidemiología, vías de transmisión, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico e implicaciones terapéuticas de la tuberculosis pulmonar primaria y secundaria.

1. Infecciones respiratorias.
Infecciones por Micobacterias
José Ramón Yuste
Departamento de Medicina Interna.
Área de Enfermedades Infecciosas

2. Complejo M. tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mycobacterium africanum
Mycobacterium microti
Mycobacterium canettii
Mycobacterium caprae
Mycobacterium pinnipedii
•Bacilo delgado (0,5 µm), 4 µm longitud, ligeram. curvado
•Aerobio estricto
•Inmóvil, no esporulado
•Crecimiento lento: 15-20 h - Tiempo de división: 48 h
Microbiología

3. Diferenciar de M. atípicas: Micobacteriosis
M. kansasii, xenopi, avium, marinum, chelonei, terrae,….
Diferencias con M. atípicas
M. a%picas M. tuberculosis
Reservorio Medio ambiente Hombre
Transmisión Inoculación
Colonización
Persona-Persona
Virulencia Oportunista
Patógena
Patógena
Crecimiento Rápido-lento Lento
Multirresistencia Frecuente
Escasa implicación
Menos frecuente
Notable implicación

4. Epidemiología (incidencia)
90% de los casos en países en desarrollo
10.200.000 casos (13% VIH+) Lancet Infect Dis Dic 2017

5. Epidemiología (mortalidad)
1.100.000 VIH- / 200.000 VIH+ Lancet Infect Dis Dic 2017
98% de los casos en paises en desarrollo
24 de marzo, Día Mundial contra la Tuberculosis:
“La tuberculosis es la enfermedad que más muertos ha causado a la humanidad

6. Epidemiología

7. Epidemiología
En España en el año
2012 se no.ficaron
6.019 casos de
tuberculosis, lo que
corresponde a una
tasa de incidencia de
13,04 casos por
100.000 habitantes.

8. •Alta incidencia de TB
•Características clínicas
atípicas
•Bajo nivel de cumplimiento
terapéutico: aparición de
resistencias
TODO PACIENTE CON
TB DEBE SER TESTADO
PARA VIH
Epidemiología

9. Epidemiología

10. TB resistente (DR TB)
Resistencia confirmada a un fármaco de 1ª línea (H, R, Z, E)
TB multiresistente (MDR TB)
Resistencia confirmada a H + R
TB extremadamente resistente (XDR TB) - 2006
Resistencia confirmada a H + R.
Resistencia adicional al menos a una FQ
Resistencia adicional al menos a un agente inyectable:
Amikacina, kanamicina o capreomicina
Primaria Secundaria
Resultado de contagio por
bacilos con resistencia adquirida
Consecuencia de un
tratamiento incorrecto
Epidemiología

11. 2008: 440.000 casos MDR Tbc (50%: India y China)
0
10
20
30
40
50
60
70
1994 2009
Casos nuevos
Casos tratados
61.6
28.3
MDR
Tbc
(%)
0
0
Epidemiología

12. Epidemiología

13. Epidemiología
Transmission
Immune
response
Latency
Activation
Tratamiento
Profilaxis
2 billones
personas infectadas

14. La enfermedad de la injusticia
HACINAMIENTO
Facilita contagios interhumanos
“el problema de la
TB sería resuelto
antes en la
Facultad de
Ciencias
Económicas que
en la de
Medicina”
Segarra Obiol F. Enfermedades
Broncopulmonares de origen
ocupacional. 1a
ed. La Habana:
Editorial Científico-Técnica; 1985.
DESNUTRICIÓN
Disminuye la resistencia del
huesped al microorganismo
Epidemiología

16. Epidemiología
2,8
97,2
8,0
92,0
Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29(9): 654-9
4,25
95,75

17. Vías raras de transmisión: INGESTA LECHE (M. bovis), PIEL, PLACENTA.
AEREA
Reservorio humano - Transmisión persona-persona
Transmisión (exposición)
INHALACIÓN
Tos
Estornudo
Fonación
AEROSOL (<10µm)
SUSPENDIDO
(horas)

18. Aislamiento
Habitación con presión negativa

19. •Factores extrínsecos
Fuente
Exposición
•Factores intrínsecos
Huésped
Exposición Infección
30%
Enfermedad
10%
Evolución natural

20. Riesgo de infección
FUENTE - Capacidad infecciosa
+
EXPOSICIÓN - Intimidad del contacto
Baciloscopia
(BAAR/campo)
+
(>100)
Formas extrapulmonares-respiratorias: Riesgo nulo
Contacto familiar
Ambientes cerrados (escuelas,…)
•Tiempo de exposición:
•Proximidad del contacto:
4-6 h/día
10 metros
Cultivo +
+
(<100)
+
-
-
-
Riesgo estimado (%):
ALTO
80 - 27
INTERMEDIO
5 - 17
BAJO-NULO
¿?

21. Riesgo de enfermedad
Tiempo de aparición
de enfermedad
EDAD
Períodos de mayor riesgo
para desarrollar enfermedad
FACTORES INTRÍNSECOS - Huésped
FACTORES GENÉTICOS
Influencia en la expresión
de la enfermedad
0 Tiempo (años tras infección)
1
54%
2
78%
0 años
Infancia 15-25 65-…..
≤1 año
50 %
2-4 años
5 %
15-25 años
10-20 %
1-2 años
12-25 %
5-15 años
2 %
>65 años
3-5 %
HLA-DR2 mayor riesgo de progresión a neumopatía
DRB1*1501 relac. con enferm. avanzada y fracaso terapéutico
DRB1*1502 menor riesgo
Polimorfismos de la vía del IFNg

22. Riesgo de enfermedad

23. 90%
10%
Activ. bactericida del macrófago Virulencia del bacilo
COMPLEMENTO RADIC. LIBRES
LIPIDOS
GLICOLÍPIDOS
GENES
katG, rpoV, erp
Carga bacteriana
Fact. genéticos
Asintomática
1-2 semanas
INMUNIDAD INNATA
Inhibición
multiplicación
ELIMINACIÓN AGENTE INFECCIOSO
CURACIÓN
•Multiplicación
•Lisis
•Quimiotaxis
MACROF. NO ACTIVADOS
•Fagocitosis
Patogenia

24. Th1 Th2
IFNg
IL-2
IL-4
IL-5
IL-10
MACRÓFAGO NO ACTIVADO
2-4 semanas
IL-1; IL-6; TNFa
Procesa Ag bacterianos
ESTIMULO INMUN. HUMORAL
HPS RETARDADA-TIPO IV
CASEIFICACIÓN
ESTIMULO
INMUNIDAD CELULAR
GRANULOMAS
INMUNIDAD
ADQUIRIDA
Patogenia

25. NECROSIS SOLIDA CENTRAL
CONTROL PROGRESIÓN
Fibrosis
NECROSIS
LÍQUIDA
Calcificación
INFEC. LATENTE INFEC. ACTIVA
ENFERMEDAD
[O2] pH
Inhibición del crecimiento
Patogenia

26. Patogenia

27. Clínica (formas de presentación).

28. Edad
Localización
Seroconversión
Cualquier edad
Cualquier localización
fiebre y astenia
Eritema nodoso - queratoconjuntivitis
Clínica
Asintomática
Lesión periférica calcificada
LESIÓN DE GHON
Adenopatías hiliares o
paratraqueales calcificadas
Resolución espontánea
COMPLEJO
DE
RANKE
4-15 años
< 4 años
Inmunodepresión – vih- malnutrición
Resolución espontánea PROGRESIÓN
Dolor torácico pleurítico
Tos, expectoración, astenia, anorexia, artralgias
Diseminación
linfohematógena
Progresión local
Afect.
bronquial
Afect.
pleural
+ Infancia
+ C.medios-inferiores
+ SintomáTca
+ Fiebre (70%)
Clínica (tuberculosis pulmonar primaria).

29. Complejo de Ranke
Foco de Ghon calcificado y adenopatías
Radiología (tuberculosis pulmonar primaria).

30. Edad
Localización
Seroconversión
Afect.
parenquimatosa
Pequeño
foco inflamatorio
Necrosis central
Cavernas
Diseminación endobronquial
Lesiones satélites
Cavitación de lesiones satélites
Neumonía
cavitada
SINTOMAS CONSTITUCIONALES
Fiebre
Sudoración nocturna
Pérdida de peso
Anorexia- MEG
RESPIRATORIOS
TOS, EXPECTORACIÓN
HEMOPTISIS
Erosión vascular
Aneurisma de Ramussen
Clínica
+ Adultos
+ Lob. Superiores y Segm. apicales de LI
NO (Reactivación de IT)
(Mayor [O2])
Clínica (tuberculosis pulmonar secundaria).

31. Progresión de la tuberculosis

32. Infiltrado apical derecho Tuberculosis cavitada Infiltrados apicales bilaterales + cavidades
Radiología (tuberculosis pulmonar secundaria).

33. Forma más frecuente de
afectac. extrapulmonar
(25% de los casos)
ESCRÓFULA
•Más frecuente si infección VIH
•Inflamación no dolorosa de
ganglios linfáEcos
Cervicales
Supraclaviculares
Axilares
•Tendencia a la fistulización
•DD con MBA
Linfadenitis tuberculosa.

34. Mantoux (PPD)
Test inmunológicos
Baciloscopia: BAAR
Cultivo
PCR
Radiología
Clínica compatible
ITL
Enfermedad
DiagnósCco

35. 1.-Inyección intradérmica en cara
ventral del antebrazo de 0,1ml
(2UT) de Tuberculina RT23
2.- Técnica correcta: aparición de
pápula en el sitio de inyección.
Técnica intradérmica desarrollada por el Dr. Mantoux en 1912
Hipersensibilidad retardada
No da indicación temporal de la infección
3.- Lectura a las 72 h, del diámetro
máximo de la induración
Técnica
Diagnóstico ITL (tuberculina-mantoux)

36. En personas con RIESGO MUY ALTO de desarrollar tuberculosis
PPD ≥ 5 mm
1. Infección por VIH.
2. Tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores
3. Receptor de un trasplante
4. Lesiones radiológicas antiguas no tratadas.
5. Casos sospechosos de enfermedad clínica o radiológica.
6. Conversión reciente (en los 2 últimos años – diferencia mínima de 5 m)
Diagnóstico ITL (tuberculina-mantoux)

37. Efecto BOOSTER
PPD PPD
< 4 semanas
Significado
INFECCION. NO enfermedad
Positiva: Dx. de infección tuberculosa latente (salvo FP)
Negativa: No hay ni ha habido contacto con M.T. (salvo FN)
DiagnósCco ITL (tuberculina-mantoux)

38. Falsos Positivos Falsos Negativos
Efecto BOOSTER
Vacunación previa
Micobact. atípicas (<10 mm)
Hipersensibilidad
Infección local secundaria
Def. interpretación
•Técnica inadecuada – Def. interpretación
•P. incubación (<4 semanas).
•Anergia por enf. tuberculosa masiva –avanzada
•Anergia por infec. aguda (sarampión, rubeola, varicela,
parotiditis, tosferina, EBV, gripe, neumonía,…)
•Inmunodepresión celular
•Vacunación reciente con virus vivos (> 4-6 s)
•Edad > 65 años o < 6 meses
Diagnóstico ITL (tuberculina-mantoux)

39. Diagnóstico ITL (test inmunológicos)

40. DiagnósCco ITL (test inmunológicos)
Andersen, et al. Lancet 2000; 356:1099

41. Tuberculina
QuantiFERON-TB Gold
T SPOT TB
Falsos + (FP) BCG
FP Micob no Tbc
Efecto booster
Visitas múltiples
Tiempo resultado
Tecnología
Precio
Complejidad Técnica
SI
Si
SI
Si
72 h
Intradermoreacción
In vivo
Barata
Sencilla
NO
Despreciable (K,M,S)
No
No
16-24 h
ELISA - ELISpot
In vitro
Cara
Compleja
Objetividad resultado Escasa Elevada
Resultado Individual Acumulación de casos
Sensibilidad
Especificidad
75-90%
70-95%
80-95%
95-100%
DiagnósCco ITL (test inmunológicos)

42. •Diagnóstico microbiológico. Confirmado microbiológicamente
•Diagnóstico clínico. No confirmado microbiológicamente
Baciloscopia +
y/o acompañada de Clínica y/o Rx sugestiva
Cultivo +
y/o
PCR +
Criterios clínicos Historia de tos,… + pérdida de peso,…..
+ Epidemiológicos Procedencia de país con alta incidencia de Tbc,….
+ Rx compatible Ranke, fibrosis, cavernas, retracciones,...
+ AP Granulomas con cél. gigantes multinucl. y con necrosis
Diagnóstico. Enfermedad.

44. Indicación: PPD positiva
”Decision to tuberculin test is a decision to treat”
IGRAs
Contraindicación: Enfermedad activa.
“uso inapropiado de fármacos”
Beneficio: Disminuye en ≥ 90% el riesgo de que los
infectados padezcan una TB activa
El efecto protector se mantiene toda la vida
Tratamiento. ITL.

46. Primera línea Segunda línea
Isoniazida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Biodisponibilidad
Bactericidas
Recidivas
Resistencias
Resistencia a fármacos de 1ª línea
Intolerancia a fármacos de 1ª línea
1951
1957
1952
1962
Tratamiento. Enfermedad.

47. Tratamiento. Enfermedad. Fármacos de 2ª línea

48. Indicación: tratamiento combinado de MDR-TB
Mec. acción: Primera diarilquinolina que inhibe
específicamente a la ATP (adenosina 5’-trifosfato) sintasa
micobacteriana, una enzima esencial para la generación de
energía en Mycobacterium tuberculosis
Posología: vía oral. Dosis: 400 mg/d x 2 semanas;
posteriormente 200 mg, 3 veces por semana hasta
completar 24 semanas de tratamiento.
AnKbiograma: en combinación >=3 fármacos acTvos que
preferentemente, no se hayan uTlizado previamente
NO anKbiograma: en combinación >=4 fármacos acTvos
frente a los que la cepa del paciente es probablemente
sensible.
Compared with failure or relapse, treatment success was
positively associated with the use of linezolid (adjusted risk
difference 0·15, 95% CI 0·11 to 0·18), levofloxacin (0·15,
0·13 to 0·18), carbapenems (0·14, 0·06 to 0·21),
moxifloxacin (0·11, 0·08 to 0·14), bedaquiline (0·10, 0·05
to 0·14), and clofazimine (0·06, 0·01 to 0·10).
There was a significant association between reduced
mortality and use of linezolid (–0·20, –0·23 to –0·16),
levofloxacin (–0·06, –0·09 to –0·04), moxifloxacin (–0·07, –
0·10 to –0·04), or bedaquiline (–0·14, –0·19 to –0·10).

49. Fase inicial Fase de consolidación
Las pautas cortas modernas comprenden 2 fases.
Tiempo (meses)
Fármacos
Objetivos Reducir pobl. bacteriana
Evitar resistencias
2 4 - 7
4 (3) 2
Eliminar bacterias
Evitar la recurrencia
2 HRZ ± E
Diaria
6-9 meses
4-7 HR
Tratamiento. Enfermedad.

50. ¿Cuándo está indicada una pauta de 9 meses?
¿Cuándo está indicado comenzar con 4 fármacos?
TBC cavitada con cultivo positivo a los 2 meses de
tratamiento
Pacientes sin Pirazinamida en fase inicial
VIH positivo
Empírico: Alta tasa de resistencias (>4%)
Resistencia reconocida a fármacos de primera línea
Tratamiento. Enfermedad.

51. •Calmette y Guerin
desarrollaron una cepa
atenuada de M. bovis llamada
Baccillus CalmetteGuerin
(BCG)
•1921: administrada por
primera vez al ser humano
Prevención. Vacuna.

52. Prevención. Vacuna.
Ef. secundarios: Inocua
1-10%: úlcera local + adeni<s regional
1/1.000.000 osteomieli<s
1-10/10.000.000 infec. diseminada
BCG intravesical
Eficacia: Reducción de incidencia de TBC 60-80%
Edad: infancia
Indicación: ↑prevalencia
Contraindicac: PPD +

54. Patógenos oportunistas ambientales (contaminantes de suelo y agua)
No transmisión entre humanos ni animal-humano
No son infecciones de declaración obligatoria
Contaminación-Enfermedad?
Micobacterias atípicas.

55. marinum y terrae
Micobacterias atípicas y enfermedad.
Cutánea
Pulmonar
Ganglionar
Osteoarticular
Diseminada

56. N Engl J Med 2012;367:1020-4.

57. Micobacterias atípicas. Diagnóstico..

58. Micobacteria Tratamiento Resist Duración
M. kansasii H + R + E Z ≥ 12 m
M. avium
complex
C + R(r) + E H,Z ≥ 12 m
M. xenopi C + R(r) + E + FQ H,Z ≥ 18 m
Micobacterias atípicas. Tratamiento.