El coma mixedematoso es una complicación grave del hipotiroidismo no tratado que puede conducir a fallo multiorgánico y deterioro de la conciencia, con una alta mortalidad del 20-60%. Se caracteriza por letargo progresivo, bradicardia, hipotermia y acidosis respiratoria. El tratamiento incluye soporte vital, reemplazo de glucocorticoides e hormonas tiroideas, identificación y corrección de factores desencadenantes, y monitoreo hasta la recuperación completa.

1. COMA MIXEDEMATOSO

2. Constituye una complicación extrema del hipotiroidismo
Puede llevar a múltiples fallas orgánicas y a un progresivo
deterioro del estado de conciencia
Sigue siendo una entidad de mortalidad elevada: 20-40%
(algunos refieren porcentajes más elevados 50-60%)
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

3. Coma mixedematoso
Es un estado de descompensación metabólica y de varios
órganos
cuadro preexistente de hipotiroidismo no tratado
cambios del estado psíquico o coma
hipotermia (por lo común <35.5ºC)
factores desencadenante de sobrecarga fisiológica
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

4. Desencadenantes
INFECCIONES (respiratorias, urinarias, etc)
Cirugías
Exposición al frío
EVC
Hemorragias
Quemaduras
Trastornos metabólicos (Hipoglucemias, hipoxia, hipercapnia,
hiponatremia)
Fármacos (sedantes, narcóticos, fenotiazina, amiodarona)
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

5. Origen
Coma mixedematoso debido a insuficiencia primaria de la
glándula tiroides, y el debido a insuficiencia hipofisaria
(hipotiroidismo central).
Es esencial el reemplazo de glucocorticoide.
Los indicios clínicos respecto a la presencia de enfermedad
hipofisaria son: un antecedente de amenorrea o
impotencia, vello púbico o axilar escaso, y colesterol sérico
normal, y cifras séricas normales o bajas de TSH. La CT o
MRI puede revelar una silla turca agrandada.
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

6. Coma mixedematoso
(insuficiencia de glándula
tiroides)
Inicio gradual de letargo que progresa hacia estupor o coma
que finalmente puede dar por resultado choque y muerte.
Bradicardia e hipotermia notoria, con temperatura corporal
tan baja como de 24°C
PA < 100 mmHg
Signos de otras enfermedades: neumonía, infarto de
miocardio, trombosis cerebral o sangrado gastrointestinal.
No se manifiestan fiebre,
taquicardia, diaforesis y
leucocitosis por
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

7. Exploración física
El paciente por lo general es adulto mayor, femenina,
obesa con piel amarillenta, voz ronca, lengua grande,
pelo delgado, ojos abotagados, íleo y reflejos lentos.
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

8. Fisiopatología
Comprende tres características principales:
1) retención de CO2
e hipoxia
2) desequilibrio de líquido y electrólitos
3) hipotermia.
Contribuyen factores como obesidad, insuficiencia cardiaca, íleo, inmovilización,
neumonía, derrame pleural o peritoneal, depresión del sistema nervioso central, y
músculos débiles del tórax.
Vías respiratorias: edema glótico, edema de cuerdas vocales y macroglosia
Por depresión de respuesta ventilatoria
provocando narcosis por CO2.
Intoxicación por agua, debida a perfusión renal
disminuida y deterioro de la depuración de agua
libre. Causa hiponatremia.
El recalentamiento activo del cuerpo está contraindicado,
porque puede inducir vasodilatación y colapso vascular.
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

9. Laboratorio
Hiponatremia (50%)
Hipoglucemia (frecuente)
Creatinina elevada
Hemograma: anemia, leucocitosis (infección)
CPK fracción no cardíaca elevada por lesión muscular
Transaminasas hepáticas elevadas
Acidosis respiratoria, hipoxia, hipercapnia
Perfil tiroideo alterado (T4 ↓ siempre y TSH puede estar ↑ ó ↔↓ según se
trate de hipotiroidismo primario o hipotálamo-hipofisario respectivamente)
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

10. Laboratorio
Suero lactescente, caroteno sérico alto, colesterol sérico alto
LCR con aumento proteínas
Derrame pleural, pericárdico o abdominal con contenido alto de
proteína.
Autoanticuerpos contra la tiroides por lo general son fuertemente
positivos, e indican tiroiditis de Hashimoto subyacente.
ECG muestra bradicardia sinusal y voltaje bajo.
Diagnóstico debe ser clínico.
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

11. Medidas de apoyo
• Apoyo ventilatorio, respiratorio y de la circulación;
asegurar el control de sondas y tubos de ventilación,
oxígeno, acceso IV y monitor cardiaco
• Terapia IV: solución glucosa contra la hipoglucemia;
restricción hídrica contra la hipotermia
• Vasopresores: si están indicados (son ineficaces si no
se hace sustitución con hormona tiroides)
• Hipotermia: tratar con calentamiento pasivo de una
manta
• Cosrticoesteroides: hidrocortisona (por el estrés
metabólico más intenso; 100-200 mg por vía IV)
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

12. Identificar y corregir los factores
desencadenante
Infecciones
Sedantes
Anestésicos
Exposición al frío
Traumatismos
Infarto del miocardio o insuficiencia congestiva
cardiaca
Accidente cerebrovascular
Hemorragia de tubo digestivo
Cuadros metabólicos contribuyentes, que incluyen
hiposa, hipercapnia, hipotermia e hipoglucemia.
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

13. Tratamiento de sustitución con hormonas tiroides
T4 por vía IV (levotiroxina a razón de 4 μg/kg, seguidos en 24 hrs
por 100 μg por vía IV, para seguir por la misma vía con 50 μg
hasta que el paciente tolere la administración oral. (Si el paciente
puede caminar, cambiar la ingestión de 50-200 μg/día)
o
T3 por vía IV (liotironina o triyodotironina) a razón de 20 μg,
seguidos de 10 μg IV cada 8 hrs hasta que la persona recupere el
conocimiento. En el comienzo no se excederá de 10 μg/IV en
ancianos o en quienes tienen arteriopatía coronaria. Además de el
uso de hidrocortisona 100 mg cada 8 hrs.
Es posible utilizar T3 o T4 , pero en el coma grave por mixedema
habrá que pensar en el uso de T3 (sola o en combinación con T4),
pero en una forma muy cauta en sujetos con deterioro de la
función cardiaca.
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.

14. Metas terapéuticas
Peso acorde a la talla
Pulso entre 60 y 80 por minuto
Niveles séricos de colesterol
CPK normales
Niveles de T4 entre 4 y 10 μg por ciento y TSH entre 0.5 y
5 μUI/ml
Judith E. Tintinalli; John C. M.; D. Meckler, et. al. . (2013). Capítulo 224: Trastornos tiroideos:
hipotiroidismo y crisis por mixedema. En Medicina de Urgencias(545-550). México Df: McGraw Hill.