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Subido porSandru Acevedo MD
Caso clínico Tormenta Tiroidea
Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 40 años que ingresó al hospital con dificultad para hablar, debilidad en el lado izquierdo del cuerpo y cefalea. Se diagnosticó con accidente cerebrovascular hiperagudo y tormenta tiroidea. Fue tratado con trombolisis y medicamentos para controlar la hipertiroidismo y sus síntomas. Se realizaron varios exámenes y monitoreo en la unidad de cuidados intensivos.
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Caso clínico Tormenta Tiroidea
- 1. Caso clínico ilustrativo SandraMilena Acevedo Rueda MD Residente de Segundo Año Medicina Interna UNAB Servicio de Endocrinología FOSCAL
- 2. Datos personales Edad: 40años Raza: Mestiza Estado civil: Soltero Escolaridad: Tecnología Admon Ocupación: Desempleado Natural y residente: Bucaramanga Religión: Católico NP Procedente: Bucaramanga Informante: Madre Confiabilidad: Aceptable Seguridad social: Sanitas
- 3. Motivo de consultay enfermedad actual Dificultad para articulación de las palabras Desviación de la comisura labial hacia el lado derecho Pérdida de la fuerza de hemicuerpo izquierdo Marcha inestable con caída de su propia altura y trauma leve en hombro izquierdo 30 minutos, súbito Cefalea holocraneana moderada intermitente en los últimos 15 días
- 4. PATOLÓGICOS - Hipertensión arterialEstadio 1 (JNC7) Diagnosticada desde hace 2 años, tratamiento irregular - Hipertiroidismo diagnosticado dos años atrás, tratado por año y medio con Tapazol inicialmente, luego llevado a Iodo radioactivo y posteriormente en manejo con Tapazol nuevamente - Recibió Iodo radioactivo 7 meses previos al ingreso a urgencias Antecedentes personales
- 5. QUIRÚRGICOS – Negativo ALÉRGICOS – Negativo TÓXICOS –Fumador desde los 17 años, 4 cig/día (IT: 4,6 paq/año) FARMACOLÓGICOS – Captopril y Metimazol (irregular) Antecedentes personales No. cigarrillos día x No.años fumado 20 Índice tabáquico (IT)
- 6. TRAUMÁTICOS – Negativo FAMILIARES – MadreHTA, prima con Bocio SOCIOECONÓMICOS – Vive con su madre, estrato 3, cuenta con todos los servicios públicos Antecedentes personales
- 7. Paciente ingresa ala institución con su hermano y su madre TA 160/90, FC 118, FR 24, SAT 99%, FIO2 0.32 Temp 38 grados Peso 60Kg Talla 1,68mts IMC 21,4 kg/m2 Exámen físico
- 8. Exámen físico Mucosa oralhúmeda, escleras anictéricas, Von Graefe positivo, Dalrymple positivo, Tiroides grado 2, No lesiones en orofaringe, No ingurgitación yugular, No adenopatías cervicales
- 9. Signo de VonGraefe An. Med. Interna (Madrid) v.24 n.10 Madrid oct. 2007
- 10. Signo de Dalrymple An.Med. Interna (Madrid) v.24 n.10 Madrid oct. 2007
- 11. Glándula tiroides Grado 0:No se palpa ni se ve Grado 1: Se palpa pero no se ve Grado 2: Se palpa y se ve Héctor A. Perinetti. Compendio: Patología Tiroidea. Facultad de Ciencias Médicas. UNC, 2000.
- 12. Exámen físico Ruidos cardíacosarrítmicos, No soplos ni galope S3 Pulmones bien ventilados Taquipneico
- 13. Exámen físico Abdomen blando Nodefendido No se palpan organomegalias No masas
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- 15. Exámen físico Hemi-inatención Hemiparesia izquierda Desviaciónde la comisura labial hacia el lado derecho Disartria Desorientación
- 16. Revisión por sistemas Cefaleaholocraneana intermitente de moderada intensidad en las últimas dos semanas
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- 18. Paraclínicos Glucometría 121 mg/dl Hb12 Hcto 35.8% Leucocitos 11.890 N 80% L 10% VCM 84 HCM 27 RDW 13,5% Plaquetas 194.000 TP 11.6/10.3 INR 1.14 TPT 24.9/27 Creatinina 0.46 BUN 12 Na 143.2 K 3.99 Cl 109.3
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- 22. Diagnósticos de trabajo •ACV hiperagudo • Sx hipercoagulabilidad? Enf. Colageno? • FA De novo – RV no controlada • Hipertiroidismo (Enfermedad de Graves) • HTA estadio 2(JNC7) no controlada • Tabaquismo activo
- 23. Neurología 1. rtPA 0.9mg/kg 10% en el primer minuto, 90% en los siguientes 60 min 2. Traslado a UCI Intermedia 3. IC Medicina Interna 4. SS Doppler de vasos de cuello - Eco TE 5. Evitar heparina – ASA en las primeras 24 horas 6. Vigilancia de sangrado
- 24. ACV • TRIAGE yestratificación – I: ACV < de 4 horas – II: ACV entre 4 – 6 horas, 3 - 24 h en territorio posterior – III: ACV mayor a 6 horas • Aplicación de escala de NIHSS • Toma de laboratorios – PT, PTT, CH, glucemia, azoados, grupo sanguíneo • Toma de imágenes Stroke 2007; 38: 1655-1711
- 25. Escala NIHSS Lyden P,Brott T, Tilley B, et al. Improved reliability of the NIH stroke scale using video training. Stroke. 1994. 25: 2220-6. 0-8: ACV Leve 9-18: ACV Moderado 19-26: ACV Severo >26: ACV Muy Severo
- 26. Escala ASPECTS Use ofthe Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2001 Sep;22(8):1534-42 Partiendo de un puntaje de 10 se descontará un punto por cada área en la que se observen cambios
- 27. Pacientes elegibles atrombolisis • Dx de ACV • Ss neurológicos estables (no AIT) • Ss: ni aislados ni menores • Stomas no sugestivos de HSA • Inicio stmas menor a 4.5 horas • No TCE o ACV en 3 meses previos • No IM en los 3 meses previos • No sangrado Urin/GIT en el mes anterior • No cirugía mayor en los 14 días anteriores • No punciones arteriales en sitios no compresible en los 7 días previos Stroke 2007; 38: 1655-1711
- 28. Pacientes elegibles atrombolisis • No historia de ACV hemorrágico • PAS < 185 y PAD < 110 mm Hg • Examen físico sin sangrado activo o trauma • No ingesta de Warfarina o INR < 1.7 • No heparina en las ultimas 48 horas o PTT normal • Plaquetas > 100000 • Glucemia > 50 mg/dl • No convulsión al inicio del cuadro • Área hipodensa < a 1/3 del área hemisférica • Paciente y/o familiares entienden riesgos y beneficios del tto Stroke 2007; 38: 1655-1711
- 29. Alteplasa • Dosis – 0.9mg/kg máximo 90 mg – 10% en bolo EV en 1 minuto. – 90% en infusión continua en 1 hora • Monitoreo en UCI 24-48 horas • No anticoagulantes por 48 horas • Intraarterial
- 30. Medicina Interna • Trasladoa UCI • SSN a 70 cc hora • Amiodarona 200 mg cada dia VO • Ranitidina 50 mg cada 12 horas EV • Metoprolol 25 mg cada 12 horas VO • Metimazol 5 mg cada 8 horas VO • Pendiente Doppler de vasos de cuello - ECO TE • Evitar heparina - AAS - clopidogrel en las primeras 24 horas • SS Función hepática, ecografìa de tiroides, TSH, T4L, T3T, PCR, PO, GASA, Rx de torax • Vigilancia de sangrado • CSV AC
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- 34. Neurología Se observa compromisode 2/3 de la ACM derecha con edema perilesional, compresión de ventrículos laterales ipsilaterales se considera debido a la edad del paciente, riesgo de edema cerebral maligno, con criterios de craniectomía temprana: edad, hemisferio no dominante y edema, se sugiere valoración por neurocirugía debido a que dicho procedimiento tiene mejores tasas de respuesta en las primeras 48 horas.
- 35. Neurocirugía Escanografía cerebral simplecon ligero edema cerebral de predominio derecho con mínimo colapso del ventrículo lateral ipsilateral. Actualmente NO cumple criterios para procedimiento quirúrgico
- 36. Paraclínicos • Eco dopplercarotídeo: Aumento generalizado de los índices de resistencia con ondas arrítmicas • Uroanálisis normal • Fibrinógeno 237 C3 Y C4 Normal • TSH < 0.005uUI/ml T4 total 19.41 ng/dl • Ecografía de tiroides: Bocio multinodular. Cambios por tiroiditis TSH: 0,04 – 0,45 uUI/ml T4 TOTAL: 4,5 A 11,2 ng/dl T4 LIBRE: 0,8 a 1,9 ng/dl T3 TOTAL: 80-220 ng/dl T3 LIBRE: 0,4 ng/dl
- 37. Paraclínicos Ecocardiograma TE Ventrículo izquierdocon estructura y función Normales. Función diastólica normal Insuficiencia valvular aórtica leve No se encontraron fuentes directas ni indirectas de embolismo sistémico de origen cardíaco
- 38. UCI • Adecuados índicesde oxigenación • No requerimiento de soporte inotrópico ni ventilatorio invasivo • Se suspende amiodarona • Se ajusta dosis de metoprolol • SS Valoración por endocrinología
- 39. UCI Anisocoria Estuporoso Pupila derecha 4mm,izquierda 3 mm Se administra bolo de manitol SS TAC de control Se avisa a neurocirugía
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- 41. Endocrinología Tirotoxicosis clínica ybioquímicamente Escala de Burch y Wartofsky 50 puntos Alta probabilidad de Tormenta tiroidea
- 42. Burch HB, WartofskyL. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263–77. Probabilidad baja TT: Menor 25 Probabilidad intermedia TT: 25-45 Probabilidad alta TT: Mayor a 45
- 43. Conceptos • Tirotoxicosis • Hipertiroidismo •Tormenta tiroidea Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 44. Conceptos • Tirotoxicosis -Bioquímico • Hipertiroidismo - Síntesis HT • Tormenta tiroidea – Manif.severa de una tirotoxicosis Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 45. Endocrinología Propiltiuracilo 200mg cada12 horas Lugol 5 gotas cada 6 horas (administrar a las 6 horas de haber iniciado propiltiuracilo) Dexametasona como medida antiedema cerebral, en caso de suspender dexametasona, dejar hidrocortisona 100mg cada 8 horas Colestiramina 1 sobre cada 8 horas diluido por SNG
- 46. Tormenta tiroidea (TT) •Manifestación exagerada tirotoxicosis (1-2%) • Enfermedad de Graves o Bocio tóxico multinodular • Raramente : tiroiditis subaguda ó tirotoxicosis facticia por sobredosis LT4 exógena Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 47. Factores precipitantes TT MedClin N Am 96 (2012) 385–403
- 48. Presentación clínica TT Síntomascardinales: Fiebre y diaforesis • Cardiovasculares • Neuropsiquiatricos • Respiratorias • Electrolitos y riñón • Hematológicas Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 49. Diagnóstico TT • Presentaciónclínica • Perfil tiroideo (TSH, T4L, T3T) • Otros estudios Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 50. Multimodal Detener la conversión de T4-T3 Detener síntesis Control síntomas sistémicos TratamientoTT Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:593. Posibles factores precipitantes
- 51. • Tionamidas – Propiltiuracilo –Metimazol • Tiempo de administración • Mecanismo de acción – Inhibición de la yoduro peroxidasa – Inhibición de la conversión periférica de T4-T3 – Inhibición del crecimiento folicular 2 I- + H2O2 + 2 H+ 2 I + 2 H2O Detener la síntesis de hormonas Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 52. 2 I- +H2O2 + 2 H+ 2 I + 2 H2O Detener la síntesis de hormonas • Dosis PTU 800-1200 mg día Metimazol: 20-25 mg/día • Efectos adversos – Alteración del gusto – Artralgias – Prurito y urticaria – Agranulocitosis – Hepatotoxicidad – Vasculitis Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 53. Detener la liberaciónde hormonas Yodo • Bloquea la liberación de hormonas almacenadas. • Disminuye el transporte • Efecto “Wolff-Chaikoff” Presentaciones • Yodo inorgánico LUGOL • Yoduro de potasio • Yoduro de sodio (parenteral) Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 54. Control de síntomasCV • Cardiovasculares – Disminución de la RVP – Aumento del inotropismo • Beta-bloqueadores – Propanolol 60-160 mg – Dosis altas: disminuye la conversión periférica – Esmolol 50-100 mcg/kg/min Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 55. Glucocorticoides Efecto inhibidor periféricode T4 a T3 Insuficiencia adrenal Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas hasta que los síntomas de la tormenta tiroidea mejoren. Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 56. Glucocorticoides Litio Disminuye la liberaciónde T4 y T3. Inhibe el acoplamiento de la yodotirosina Dosis: 300 mg cada 8 horas Monitoreo continuo Colestiramina Disminuye la circulación enterohepática de T4 y T3 4 gr VO cuatro veces al día Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 57. Terapia de soporte Fiebre Deshidratación Tratamientode la causa de base Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
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- 60. Neurocirugía Craniectomía Urgente Injerto demeninge espinal Se observa fungus cerebral leve pulsátil
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- 62. Cardiología Se considera evaluaciónde factores precipitantes y predisponentes y se recomienda continuar con estrategia de control de respuesta ventricular Se sugiere bajas dosis de beta-bloqueador y de ser necesaria la respuesta ventricular y de presentarse bradicardia extrema o bloqueo se recomienda implante de marcapasos transitorio
- 63. Neurocirugía Mejor estado general Toleraextubación No fiebre Tolera gastroclisis Alerta, emite algunos sonidos Mejor conectado con el medio Traslado a salas generales (piso de neurocirugía) POP Día 15
- 64. Neurocirugía Es llevado aduroplastia, craneoplastia, colgajo local vecindad POP Día 39
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- 66. Endocrinología Tormenta tiroidea resuelta Persistetirotoxicosis Se ajusta antitiroideo Mejoría considerable de su estado neurológico Indicación de terapia definitiva para hipertiroidismo
- 67. Tiroidectomía total Tratamiento deelección en tirotoxicosis severa y crisis tiroidea Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 68. Cirugía general Tiroidectomía total Bociomultinodular de predominio en LTD de 10 x 5 x 6 y LTI de 8 x 6 x 5 Vasos peritiroideos de grueso calibre
- 69. Pronóstico TT Mortalidad 10%a 75% Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
- 70. Perfil tiroideo 8 mayo11 mayo 22 junio 6 junio 11 junio 21 junio TSH 0.01 0.01 0.01 0.008 0.006 T3 TOTAL 365 325 110 63 248 311 T4 LIBRE 4 3.39 0.85 0.406 0.488 1.16 Cortisol 8 am 12.21
- 71. Endocrinología Evolución POP favorable Salida RecomendacionesGenerales Seguimiento consulta externa de endocrinología
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