complicaciones de los calculos biliares

1. Dr. JONATHAN MOLINA
Especialista en Cirugía General

3. • Bartholin describió por primera vez una fístula
cholecystointestinal con un cálculo biliar en el
tracto gastrointestinal (GI) en 1654.
• El ileo biliar es una entidad poco frecuente en la
población general, lo que representa un 1% a 3%
de todas las obstrucciones mecánicas.
• Es principalmente una enfermedad de los ancianos
y de las mujeres.
• El íleo biliar representa el 25% de todas las
obstrucciones del intestino delgado en pacientes
de 65 años o más.

4. • Es resultado de la formación de una fístula en el
tracto biliar al intestino.
• Esto es a menudo una consecuencia de un
episodio de colecistitis.
• La mayoría de las fístulas se producen en el
duodeno, a causa de su proximidad a la vesícula
biliar.
• La mayoría de los cálculos biliares que entran en
el tracto intestinal se pasan sin consecuencia,
pero la obstrucción puede resultar si la piedra es
de un tamaño lo suficientemente grande,
usualmente mayor de 2 a 2,5 cm.
• El punto de la obstrucción es muy a menudo en
el íleon terminal, debido a su diámetro más
pequeño, pero puede ocurrir en todo el sistema
GI .

5. • El íleo biliar es realmente una obstrucción mecánica.
• Su presentación puede variar en función del lugar de la obstrucción,
sin embargo, los síntomas son: Náuseas, vómitos, dolor,
estreñimiento.
• Síntomas a menudo puede ser de naturaleza intermitente.
• Aproximadamente la mitad de todos los pacientes que se presentan
con íleo biliar tienen una historia previa de enfermedad biliar.

6. Rigler, Borman y Noble en 1941.
Figura.(A, B,) Obstrucción intestinal y neumobilia encontrar en las radiografías
simples del abdomen.
(La presencia de los tres resultados, sólo se reportaron entre el 17% y el 35%).

7. Neumobilia en la TC abdominal
• Estudios apoyan el uso de ultrasonido en combinación con radiografías
abdominales para aumentar la sensibilidad (74%).
• Hallazgos en la TAC de íleo biliar a ser más sensible que la Tríada de Rigler
radiografica, se reporta hasta un 93% .
Fístula biliar y colecisto representado
en la TC abdominal

8. • Existe gran controversia acerca del manejo adecuado quirúrgico.
• El principal objetivo terapéutico de la cirugía es aliviar la obstrucción
intestinal.
• El procedimiento estándar de oro es la laparotomía exploradora y
enterolitotomía.
• La longitud completa del intestino debe ser examinado para evaluar las
otras piedras potenciales .

9. • Holz en 1929, describe un procedimiento de una etapa con la
colecistectomía, el cierre de la fístula cholecystoenteric y
enterolitotomía para prevenir la recurrencia en el futuro. (mortalidad
de 16,7%).
• Mortalidad de 11,7% para enterolitotomía solo.
• También se cree que el resto de fístula puede cerrar espontáneamente
una vez que la obstrucción ha sido resuelto, y las complicaciones
relacionadas con la fístula persistente son raros.

10. El síndrome de Mirizzi es una forma de
ictericia obstructiva.
Fue descrito por Mirizzi en 1948
causada por una piedra(s) impactada en
el cuello de la vesícula o el conducto
cístico.
Dependiendo del grado de contacto y
de la cronicidad, puede haber una
fístula colecisto-colédoco.
Es una rara complicación de los cálculos
biliares, aproximadamente el 0,1%
hasta el 0,7% de los pacientes que
tienen cálculos biliares.

11. Debe haber cuatro componentes del
síndrome que se produzca:
1. El conducto cístico debe ser paralelo al
conducto hepático común.
2. La impactación de un cálculo en el
conducto cístico o cuello de la vesícula
3. La obstrucción del conducto hepático
común.
4. Ictericia intermitente o constante.

12. Clasificación Csendes de Mirizzi
Figura. Clasificación del síndrome de Mirizzi .

13. Los Síntomas son esencialmente las de colecistitis o coledocolitiasis:
• Dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico.
• Ictericia.
• Elevación de las pruebas de función hepática.
• Se puede presentar síntomas sistémicos como: fiebre, escalofríos,
taquicardia cardias, y anorexia.
• La condición puede ser intermitente y recidivante, o fulminante,
que se presenta como colangitis.

14. Las imágenes es, por lo tanto, esencial para el
diagnóstico preoperatorio
1

15. La prueba más sensible para el SM es la CPRE, lo que ha permitido
100% correcto diagnóstico preoperatorio al grupo de Yeh
Csendes Mirizzi tipo 3, piedra que afecta muestra maS de dos
tercios pared del conducto.
Mirizzi tipo 4 con completa colecisto-colédoco fístula.

16. Los desafíos inherentes a la disección del triángulo de Calot en una zona
inflamada, fibrótica es mejor a cielo abierto en la mayoría de los casos.

17. Figura. Clasificación del síndrome de Mirizzi (panel superior).
Biliares opciones de reconstrucción del conducto se muestra (panel inferior).

18. Si la condición del paciente no es de urgencia, el
cirujano debe decidir si es capaz de hacer
cómodamente, la reparación biliar principal.
Si la experiencia satisfactoria no está presente, debe
considerarse seriamente la posibilidad de un traslado
del paciente a un centro de atención terciaria
familiarizado con anastomosis bilio-entéricas. Esto es
especialmente importante para los tipos Csendes 2 a
4.

19. • El pronóstico del SM es muy bueno para las lesiones de tipo 1, con
simples colecistectomía.
• En el tratamiento de los tipos más graves de destrucción del
conducto fistuloso común, aumenta la morbilidad postoperatoria,
con un 10% o más fístulas biliares, estenosis biliar que requiere
dilatación o reintervención, hepática o abscesos que requieren
drenaje.

20. En 1901, Opie propuso una teoría para la pancreatitis que la migración
involucrado cálculo biliar y la obstrucción en el conducto biliar común
distal con la consiguiente alteración de la secreción pancreática y el
reflujo de la bilis en el conducto pancreático.
Aproximadamente el 80% de los casos de pancreatitis por cálculos biliares
son leves y autolimitados.

21. • Se presenta con dolor intenso, constante en
epigástrico o cuadrante superior derecho que se
irradia a la espalda.
• Las náuseas y los vómitos se asocian a menudo
los síntomas.
• Laboratorio: incremento de la amilasa (tres
veces los valores normales), lipasa.
• Los estudios han demostrado que cuando la ALT
se eleva tres veces lo normal, el valor predictivo
positivo es de 95% para la pancreatitis biliar.
• La presencia de leucocitosis sugiere un cuadro
clínico más grave con necrosis pancreática o
colangitis.

22. • El estudio diagnóstico radiológico inicial de pancreatitis consiste en
examen de ultrasonido para identificar cálculos biliares como una
fuente potencial.
• La TAC abdominal se puede utilizar para examinar el páncreas para el
grado de inflamación, la perfusión de la glándula, y la presencia de
abscesos o pseudoquistes.
Abdominal TC de la pancreatitis (La) Y pancreatitis con trombosis mesentérica superior, veiu (B).

23. CRITERIOS DE RANSON
EN LAS PRIMERAS 24H DURANTE LAS PRIMERAS 48H
Edad ›55 años – 70 años (biliar) Disminución de Hto ›10%
Glicemia ›200-220 mg/dl (biliar) Aumento de Uremia › 5 - › 2 mg/dl
Leucocitosis › 16.000-18.000 mm3 (biliar) Pa02 ‹60 mmHg (no en la biliar)
LDH › 350-250 U/L (biliar) Déficit de Bases › 4-› 5 meq/l (biliar)
TGO sérica › 250 U/L Secuestro de Líquido › 4-6 lts (biliar)
Calcemia 8 mg/dl

24. APACHE II

25. • El tratamiento inicial de la pancreatitis es de apoyo con reposo
intestinal, agresiva resucitación con líquidos por vía
intravenosa, control del dolor, antieméticos y suplemento de
oxígeno.
• Varias complicaciones específicas en el páncreas pueden
ocurrir, incluyendo pseudoquiste pancreático, necrosis, Y
formación de abscesos.
• El tratamiento quirúrgico y endoscópico de la pancreatitis aguda
biliar y sus complicaciones han sido motivo de controversia y
son temas actuales de investigación y debate.

26. TC abdominal con pancreatitis complicada con la formación de pseudoquiste.
Abdominal TC de la pancreatitis
grave con necrosis.
TC abdominal que representa pancreatitis con
necrosis infectada / absceso.

27. • La American Gastroenterology Association 2007 Directrices se reconoce que los
datos actuales son demasiado controvertido para ofrecer recomendaciones
definitivas para el uso de la CPRE temprana.
• Estudios realizados en la década de 1990 encontró una disminución de las
complicaciones en el grupo de CPRE en los que tenían enfermedad grave.
• Behrns y colegas, en 2008, concluyó que la CPRE temprana no mejora la
mortalidad o la complicaciones, especialmente en la enfermedad leve y no es un
procedimiento necesario para la pancreatitis aguda biliar.
• Las indicaciones absolutas para la CPRE temprana y esfinterotomía son la
colangitis y la ictericia obstructiva.

28. • El momento de la colecistectomía está relacionada en parte con la severidad
de la pancreatitis, la salud del paciente, y la preferencia del cirujano.
• La tasa de recurrencia de la pancreatitis biliar cuando la vesícula biliar se
mantiene se reporta entre el 50% y 90%.
• El estudio realizado por Rosing acerca de la colecistectomía temprana (dentro
de las 48 horas de ingreso) en pacientes con leve a moderada pancreatitis,
reveló que no hubo un aumento de la morbilidad o la mortalidad en el grupo
de tratamiento temprano, y había una hospitalización más corta con la
colecistectomía temprana.
• Las recomendaciones son para la colecistectomía tardía durante 4 a 6 semanas
después del ataque agudo de pancreatitis. En este punto, si hay pseudoquistes
residuales, pueden ser lo suficientemente maduros como para tratar
quirúrgicamente en el momento de la colecistectomía. Además, la inflamación
del ataque agudo ha tenido una oportunidad de resolver.

29. • La Perforación de la vesícula biliar y el derrame de bilis y las
piedras son las complicaciones más comunes de la colelap. La
revisión de la literatura revela una incidencia de perforación de
20% a 40%.
• Factor de riesgo de perforación incluyen la colecistitis aguda, la
edad del paciente, la presencia de cálculos de pigmento, el
número de cálculos biliares, y la realización del procedimiento
por los residentes.

30. El espectro de las complicaciones asociadas con los cálculos biliares
perdidos incluye: infección de la herida, fibrosis, obstrucción del
intestino delgado, formación de abscesos, fiebre, fístulas, pérdida
de peso, y los senos cutáneos.
Fístula puede ocurrir como las bilio-cutánea, colocutánea,
colocutánea bilio y bilio-entérico.
Colecisto-colocutánea fístula.

31. Omental masa que encierra
cálculos biliares caído.
CT de cálculos biliares que
causan obstrucción, íleo
biliar.

32. • Frente una vesícula biliar con inflamación aguda, el cirujano
debe realizar una descompresión temprana con un dispositivo
de succión de gran calibre, y suturar la abertura de la pared
vesicular.
• Si la vesícula se rompe, la colocación temprana de una bolsa de
recuperación sea bajo la vesícula biliar puede permitir al
cirujano a ordeñar las piedras de la vesícula biliar en la bolsa.

33. ¿Qué debe hacer entonces el cirujano, cuando hay una
perforación?
• Hacer todo lo posible para recuperar los cálculos biliares
perdidos.
• Considerar a corto plazo los antibióticos.
• Documentar la perforación en la nota operativa.
• Cálculos biliares perdidos no obligan conversión a cirugía
abierta, aunque masiva contaminación con cálculos de
pigmento puede justificar.